1、 先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症Congenital Adrenal Hyperplasia,CAH病例介绍病例介绍黄黄，男男，9 9岁。岁。19911991年出生，年出生，20002000年来本专科门年来本专科门诊就诊。诊就诊。主诉：主诉：自幼至今自幼至今“排尿须下蹲排尿须下蹲”。现病史：第现病史：第4 4胎足月顺产。出生性别及户口性别均胎足月顺产。出生性别及户口性别均男男性，体格性，体格/智力正常。读小学三年级，一直进智力正常。读小学三年级，一直进男男厕所厕所因小便须下蹲而烦恼。因小便须下蹲而烦恼。19971997年某院门诊病历记录：年某院门诊病历记录：“排尿改道排尿改道6
2、6年，近年，近2 2年阴茎发育年阴茎发育”；“PE:PE:双侧阴囊双侧阴囊可扪及睾丸，尿道口在会阴部可扪及睾丸，尿道口在会阴部”,诊断诊断“先天性尿道先天性尿道下裂下裂(阴囊型阴囊型)”)”拟收住院行拟收住院行“手术治疗手术治疗”.因经济困因经济困难未果，难未果，“排尿须下蹲排尿须下蹲”持续至今。持续至今。病例介绍病例介绍PE：身高身高130cm，体重，体重22kg，外貌，外貌男男性，智力正常，性，智力正常，体格发育正常，无胡须及腋毛；心肺正常；腹平软，体格发育正常，无胡须及腋毛；心肺正常；腹平软，肝脾肋下未及；外阴幼儿型，肝脾肋下未及；外阴幼儿型，阴茎阴茎7cm，阴茎腹侧根，阴茎腹侧根部（与
3、会阴交界处）细查可见一小凹陷（尿道口），部（与会阴交界处）细查可见一小凹陷（尿道口），未见未见阴囊、阴囊、睾丸或大小阴唇、阴道睾丸或大小阴唇、阴道，未见阴毛；四肢，未见阴毛；四肢骨关节未见异常。骨关节未见异常。诊断及处理：诊断及处理：考虑考虑“假两性畸形假两性畸形”，建议：染色体检，建议：染色体检查腹部查腹部B超了解睾丸或子宫、附件情况，性激素测定。超了解睾丸或子宫、附件情况，性激素测定。病例介绍病例介绍2003年年10月月病人（病人（12岁岁）再次来诊，诉因经济困难一）再次来诊，诉因经济困难一直未查。给予全免费诊治承诺。直未查。给予全免费诊治承诺。体检：体检：身高身高140cm，体重体重32
4、.5kg，仍无胡须及腋毛；可见小喉结；心肺正，仍无胡须及腋毛；可见小喉结；心肺正常；腹平软，肝脾肋下未及，未扪及其它异常肿块；常；腹平软，肝脾肋下未及，未扪及其它异常肿块；阴茎阴茎8 cm，阴茎腹侧根部（与会阴交界处）有一小凹，阴茎腹侧根部（与会阴交界处）有一小凹陷，会阴平坦，陷，会阴平坦，未见大、小阴唇，未见阴囊和睾丸未见大、小阴唇，未见阴囊和睾丸，未见阴毛；四肢骨关节未见异常。考虑未见阴毛；四肢骨关节未见异常。考虑“阴茎阴茎”系肥系肥大大阴蒂阴蒂，“小凹陷小凹陷”可能是可能是“尿道尿道/阴道阴道”开口。开口。请请妇科会诊：妇科会诊：肛门指检未发现子宫或附件等内生殖器肛门指检未发现子宫或附件
5、等内生殖器病例介绍病例介绍辅助检查：辅助检查：2003年年10月月LH 0.74(1.912.5)IU/L,FSH 3.74(2.510.2)IU/L,P 6.64(28172)g/L,E2 19.90(28172)ng/L,TESTO 2.36(01.032)g/LK 4.28(3.505.30)mmol/L,Na 156.4(135.0148.0)mmol/L,Cl 118.8(96.0110.0)mmol/L 正常！正常！Cortisol(8Am)9.47(4.3022.40)g/dl,正常偏低正常偏低尿尿17-OKS 30.55(20.026.6)mol/24h,尿尿17-OHS 19
6、.11(26.838.0)mol/24h 病例介绍病例介绍B超超(盆腔检查盆腔检查)：膀胱后方膀胱后方肌性条索状管腔肌性条索状管腔,宽约宽约7 mm,延伸至相当于子宫位置较增粗膨大延伸至相当于子宫位置较增粗膨大,大小约大小约31 10 mm,未见正常子宫形态及内膜回声，考虑：未见正常子宫形态及内膜回声，考虑：阴道及始基子宫阴道及始基子宫?双附件：左双附件：左2414 mm,右右 2813 mm，卵巢形态，卵巢形态，呈低回声；盆腔双侧呈低回声；盆腔双侧/腹股沟腹股沟未探及明显睾丸声像未探及明显睾丸声像。染色体检查染色体检查(1998年在医学院，年在医学院，2003年在二附院年在二附院),G显带核
7、型均为显带核型均为 46，XX。讨论要点讨论要点:为诊断和鉴别诊断，需哪些进一步检查？为诊断和鉴别诊断，需哪些进一步检查？本患者的诊断？本患者的诊断？要与哪些病鉴别？要与哪些病鉴别？如何治疗？如何治疗？进一步明确诊断 复查电解质复查电解质 血浆及尿醛固酮、血浆及尿醛固酮、ACTH、肾素活性肾素活性 清晨清晨血清血清17羟孕酮羟孕酮(17-OHP)尿孕三醇、尿孕三醇、尿尿17-KS、尿、尿17生酮类固醇、生酮类固醇、小剂量小剂量地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 肾上腺肾上腺/垂体垂体B超或超或CT、MRI进一步明确诊断复查电解质、血浆及尿醛固酮正常复查电解质、血浆及尿醛固酮正常,ACTH尿尿17
8、-KS2003年年10月上旬月上旬用用小剂量地塞米松抑制试验结果：小剂量地塞米松抑制试验结果：K 3.90(3.505.30)mmol/L,Na 133.1(135.0148.0)mmol/L,Cl 100.5(96.0110.0)mmol/L；正常；正常TESTO 0.1(01.032)g/L，原原2.36 Cortisol(8Am)0.20(4.3022.40)g/dl；原原Cortisol(8Am)9.47(4.3022.40)g/dl B超超(肾上腺肾上腺)：右侧厚右侧厚0.85 cm，左侧厚，左侧厚0.90cm，未见占位未见占位肾上腺肾上腺MRI：双侧肾上腺弥漫性增生双侧肾上腺弥漫性
9、增生，未见占位。，未见占位。垂体垂体MRI：未见占位。未见占位。被抑制被抑制:小剂量地塞米松小剂量地塞米松0.75 mg,每睡前每睡前1次次治疗治疗/人工周期人工周期2003年年11月月10日日B超超(盆腔检查盆腔检查)：子宫大小形态正子宫大小形态正常常(402032 mm,宫颈宫颈2014 mm,宫腔线清晰居宫腔线清晰居中，厚中，厚2mm,可见宫颈、宫体之分及内膜线可见宫颈、宫体之分及内膜线)。阴道阴道上段少量积血上段少量积血(阴道上段宽约阴道上段宽约12 mm,近阴道穹窿见近阴道穹窿见液区分布约液区分布约 124 mm)。双侧卵巢未见异常双侧卵巢未见异常(双附双附件件:左左 2512 mm
10、,右右 2812 mm，卵巢形态规则，卵巢形态规则)B超超(肾上腺肾上腺):右侧厚右侧厚0.65 cm，左侧厚，左侧厚0.760.85 cm未见占位。未见占位。ACTH 正常偏低！正常偏低！(被抑制被抑制,不同于柯兴病不同于柯兴病)小剂量地塞米松（小剂量地塞米松（0.75 mg,每晚睡前每晚睡前 1 次）治疗至次）治疗至2003年年12月：月：患者诉下腹痛患者诉下腹痛/坠胀感坠胀感3天后天后下身少许下身少许血污血污3天，双乳有胀感。天，双乳有胀感。PE：身高身高142cm，体重，体重36.0kg；外貌外貌已已女性化女性化；双；双乳房较前稍发育，可触及乳房较前稍发育，可触及小乳结，乳晕色变深小乳
11、结，乳晕色变深。B超超(盆腔检查盆腔检查)：子宫大小正常子宫大小正常 392436mm,宫宫颈颈1814 mm,宫腔线清晰居中，厚宫腔线清晰居中，厚35 mm，阴道，阴道长约长约54 mm；双侧卵巢大小形态未见异常双侧卵巢大小形态未见异常(双附件：双附件：左左2713 mm,右右 3414 mm)。2004年年1月妇检：月妇检：外阴稍饱满外阴稍饱满，见，见少量阴毛少量阴毛，阴蒂，阴蒂长约长约5cm,阴道口粉红阴道口粉红,黏膜隐蔽黏膜隐蔽,手指拨开见阴道手指拨开见阴道口直径约口直径约0.8 cm，上，上0.6 cm处为尿道口。处为尿道口。继续原治疗方案。继续原治疗方案。2004年年4月月21日日
12、B超超(盆腔检查盆腔检查)：子宫大小正常，双子宫大小正常，双附件未见异常，附件未见异常，阴道正常阴道正常。2004年年4月月开始停人工周期，保留小剂量地塞米松开始停人工周期，保留小剂量地塞米松（0.75 mg,每晚睡前每晚睡前1次）治疗。次）治疗。2004年年5月月测基础体温发现患者无排卵，又无月经测基础体温发现患者无排卵，又无月经,改加促排卵的克罗米酚改加促排卵的克罗米酚50mg,QD5天天/每月至每月至9月月份一直有月经，体温曲线提示双相，但份一直有月经，体温曲线提示双相，但9月份又无月份又无月经。与妇产科会诊后再停克罗米酚月经。与妇产科会诊后再停克罗米酚,改用人工周改用人工周期至期至12
13、月停用，月停用，至今至今月经一直规律月经一直规律。小剂量小剂量地塞米松地塞米松逐渐减量至逐渐减量至1/2片片1/3片，每晚片，每晚。2008年年5月月最后一次复诊：最后一次复诊：身高身高 153.5cm，体重，体重 46.5kg；外貌女性外貌女性；双乳房明；双乳房明显发育，可触及乳结，显发育，可触及乳结，乳房乳头发育良好乳房乳头发育良好，乳晕深，乳晕深染；腋毛出现，阴毛分布正常；染；腋毛出现，阴毛分布正常；外阴大小阴唇发育外阴大小阴唇发育基本正常基本正常，四肢体毛明显减少，四肢体毛明显减少，阴蒂长度阴蒂长度 3+cm。月经规律，量中，已有月经规律，量中，已有女性性心理及性欲望女性性心理及性欲望
14、。诊断：？诊断：？鉴别诊断：？鉴别诊断：？治疗：？治疗：？Anatomic Relationship of the SuprarenalisGland and the Surrounding Structures 肾上腺的位置肾上腺的位置皮质皮质 球状带球状带 束状带束状带 网状带网状带 正常肾上腺皮质激素的生物合成途径正常肾上腺皮质激素的生物合成途径 17OH 17-20L 11-羟类固醇脱氢酶 胆固醇胆固醇 17-羟化酶烯醇酮 去氢表雄酮去氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮碳链酶 3-HS 孕烯醇酮 17-羟孕酮 17-20L 雄烯二酮 睾酮睾酮 3-HS 21OH 孕酮 11-去氧皮质酮 雌酮
15、雌二醇雌二醇21OH 11-去氧皮质酮 11-OH 11-OH 皮质酮 皮质醇皮质醇18-OH (束状带束状带)18-羟皮质酮 醛固酮醛固酮(球状带球状带)18-脱氢酶(网状带网状带)从胆固醇到皮质醇从胆固醇到皮质醇/性激素的生物合成需要性激素的生物合成需要9个不个不同酶促反应步骤，其中前同酶促反应步骤，其中前5个酶尤为重要个酶尤为重要：胆固醇碳链酶胆固醇碳链酶 18-羟化酶3-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶 18-脱氢酶17-羟化酶 17-20裂链酶21-羟化酶羟化酶 11-羟类固醇脱氢酶11-羟化酶羟化酶 先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症Congenital Adrenal Hy
16、perplasia,CAH先天性肾上腺增生症又称肾上腺生殖器综合征或肾上腺性变态征。主要由于肾上腺皮质激素生物合成过程中所必需的酶酶存在缺陷缺陷，致使皮质激素合成不正常。多数病例肾上腺分泌糖、盐皮质激素不足而雄性激素过多雄性激素过多，故临床上出现不同程度的肾上腺皮质功能减退，伴有女性男性化女性男性化，而男孩男孩则表现性早性早熟熟，此外尚可有低血钠或高血压等多种症候群。【临床表现临床表现】此外，由于 ACTH 和促黑素细胞激素增多，患者常表现皮肤粘膜色素增深皮肤粘膜色素增深，一般说来，缺陷越严重，色素增深的发生亦越高。在新生儿只表现乳晕发黑 外生殖器较黑，如不予以治疗，则色素增深可迅速发展。由于
17、各种酶的缺陷不同，临床上可有不同类型的表现。由于基因突变型的不同，其临床表现型各异。CAH是一个单基因突变的常染色体隐性遗传性疾病是一个单基因突变的常染色体隐性遗传性疾病遗传上肾上腺类固醇激素合成途径中必要酶的缺乏主要有：21-羟化酶缺陷型（占羟化酶缺陷型（占9095%）*11-羟化酶缺陷型（58%）3-羟类固醇脱氢酶缺陷型 17-羟化酶缺陷型 18-羟化酶缺陷型 胆固醇碳链酶缺陷症【病因及病理生理病因及病理生理】正常肾上腺皮质激素的合成见图，在各种酶的作用下，皮质醇等的前身胆固醇转变为皮质醇、醛固酮性激素等。本病患者由于合成以上激素的过程中有不同部位酶的缺乏，以致皮质醇、皮质酮合成减少皮质醇
18、、皮质酮合成减少而导致垂体前叶分泌 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素(ACTH)增增多多，肾上腺皮质肾上腺皮质受ACTH刺激而增生增生，从而皮质醇的合成量得以维持生命的最低水平，但网网状带也随之增生产生大量雄激素，引起男性化状带也随之增生产生大量雄激素，引起男性化，由于不同酶的缺陷，可伴有低血钠，高血压等症状。并在病人体内出现阻断部位以前各种中间代谢产物如孕三孕三醇，醇，17 羟孕酮羟孕酮，四氢化合物S 等堆积，在患者血尿中可以查出。【病因及病理生理病因及病理生理】21OHD缺陷缺陷肾上腺皮质激素的生物合成变化肾上腺皮质激素的生物合成变化 17OH 17-20L 11-羟类固醇脱氢酶 胆固醇
19、17-羟化酶烯醇酮羟化酶烯醇酮 去氢表雄酮去氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮碳链酶 3-HS 孕烯醇酮 17-羟孕酮羟孕酮 17-20L 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮3-HS 21OHD 孕酮 11-去氧皮质酮 雌酮 雌二醇 21OHD11-去氧皮质酮 11-OH 11-OH 皮质酮 皮质醇18-OH (束状带束状带)18-羟皮质酮 醛固酮(球状带球状带)18-脱氢酶(网状带网状带)(男性化男性化)本病为常染色体隐性遗传，在两个携带致病的基因同时存在时(即纯合子)发病，仅有一个致病的基因存在时(即杂合子)不发病。一个家庭成员中一般只出现同一类型缺陷，临床上较多见的为21羟化酶羟化酶(约占患者总数的90
20、左右)和11羟化酶羟化酶(约占患者总人数的5左右)的缺陷缺陷，其它如17羟化酶、3羟类固醇脱氢酶，18氧化酶、20、22 碳链酶等缺陷则甚少见。【病因及病理生理病因及病理生理】【临床表现临床表现】本病以女孩为多见，男与女之比约为本病以女孩为多见，男与女之比约为 1:4。任何一种酶。任何一种酶(17-OHD除外除外)的缺的缺陷陷皆可有肾上腺雄激素分泌过多皆可有肾上腺雄激素分泌过多而引起而引起的共同症状。按缺陷酶可分五类：的共同症状。按缺陷酶可分五类：21羟化酶缺陷症羟化酶缺陷症(21 hydroxylase deficiency,21-OHD)11-羟化酶缺陷症(11-hydroxylase d
21、eficiency,11-OHD)3-类固醇脱氢酶缺陷症(3-hydroxylase dehydrogenase deficiency，3-HSD)，17-羟化酶(17-hydroxylase deficiency，17-OHD)/17、20-裂解酶缺陷症(17、20-lase deficiency，17、20-LD)，胆固醇碳链酶缺陷症(cholesterol desmolase deficiency)/类脂性肾上腺增生症(adrenal lipid hyperplasia)。是一个单基因突变的常染色体隐性遗传性疾病是一个单基因突变的常染色体隐性遗传性疾病一、单纯男性化型单纯男性化型（Sim
22、ple Virilism,SV）症状如后述，系由于21羟化酶不完全性缺乏，本型最多见,占患者总数的 50以上。血皮质醇相对降低，对下丘脑和垂体前叶抑制不足，ACTH 双侧肾上腺皮质激素增生。也称先天性肾上腺皮质增生型型(不完全不完全型型)。实验室检查：血浆血浆ACTH正常正常,血醛固酮正常，血血17羟孕酮羟孕酮(17OHP)及其代谢产物孕三醇在尿中及其代谢产物孕三醇在尿中,雄激素（睾酮、雄激素（睾酮、雄烯二酮雄烯二酮）增加）增加21羟化酶缺陷症（占羟化酶缺陷症（占9095%）21羟化酶缺陷症肾上腺皮质激素的生物合成变化羟化酶缺陷症肾上腺皮质激素的生物合成变化 17OH 17-20L 11-羟类
23、固醇脱氢酶 胆固醇 17-羟化酶烯醇酮羟化酶烯醇酮 去氢表雄酮去氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮碳链酶 3-HS 孕烯醇酮 17-羟孕酮羟孕酮 17-20L 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮(男性化男性化)3-HS 21OHD 孕酮 11-去氧皮质酮 雌酮 雌二醇 21OHD11-去氧皮质酮 11-OH 11-OH 皮质酮 皮质醇皮质醇18-OH （束状带）18-羟皮质酮 醛固酮(失盐型)(球状带）18-脱氢酶（网状带）（网状带）(单纯男性化型或伴失盐单纯男性化型或伴失盐)男男婴出生时阴茎即较正常稍大，但往往不引人注意半岁以后逐渐出现性早熟性早熟症状，至45岁时更为明显。主要表现为阴阴茎迅速增大茎迅速增大
24、，阴囊及前列腺增大但睾丸相对地并不增大睾丸相对地并不增大，与年龄相称，亦无精子形成无精子形成，称为早熟巨阴症早熟巨阴症。患儿很早即出现阴毛，皮肤 痤疮，有喉结，声音变低沉，肌肉发达，体格发育过快，身长超过同年龄小儿，骨骺生长亦远远超过年龄。若未能及时诊断及正确治疗，则骨骺融合过早，至成人时体格反而较矮小较矮小。智力发育一般正常。【临床表现临床表现】【临床表现临床表现】女女婴出生时可有阴蒂肥大阴蒂肥大，以后逐渐增大似男孩阴茎似男孩阴茎，也可比同龄男孩的阴茎更粗大，大阴唇似男孩阴囊但无睾丸无睾丸。胚胎时期由于过量雄激素的影响可阻止女性生殖器官的正常发育（正常女胎儿于第12周时女性外生殖器形成,尿道
25、与阴道口分开）。【临床表现临床表现】如21羟化酶缺陷为部分性，患者男性化程度较轻，则仅表现为阴蒂肥大，如21羟化酶的缺乏较严重，则雄激素对胚胎期性器官发育影响较早且严重，尿道与阴道不分开，均开口于尿生殖器窦中，甚至可前伸达阴蒂的基底部，外观很像男孩很像男孩尿道下裂尿道下裂。因此，其外生殖器外生殖器可表现为三种畸形三种畸形(见图)，但其内生殖器完全属于女性，故又称假两性畸形假两性畸形。其它男性化症状及体格发育与上述男孩患者的表现相仿。很像男孩尿道下裂很像男孩尿道下裂先天性肾上腺皮质增生症型：女孩男性化，阴蒂肥大女孩男性化，阴蒂肥大，阴毛呈男性分阴毛呈男性分 布布(上达脐周，下达肛门，两侧达腹股沟
26、外侧)，原发闭经原发闭经，第二性征不 发育。有喉结，骨骼、肌肉发达，呈男性体态。先天性肾上腺皮质增生症型：女孩阴蒂肥大女孩阴蒂肥大，阴毛呈男性分布阴毛呈男性分布(上达脐周，下达肛门)，原发闭经原发闭经，第二性征不发育。与同龄男孩比较矮小与同龄男孩比较矮小尿道口尿道口阴道口阴道口两侧大阴唇融合，类似阴囊（无睾丸）两侧大阴唇融合，类似阴囊（无睾丸）16y girl 21 OHD after treatment16y girl 21 OHD before treatmentFemale 21OHDbefore operationFemale 21OHDafter operation男婴出生时阴茎即较
27、正常稍大，但往往不引人注意，半岁以后逐渐出现性早熟性早熟症状，至45岁时更为明显主要表现为阴茎迅速增大阴茎迅速增大，阴囊及前列腺增大，但睾睾丸丸相对地并不增大并不增大 巨阴症巨阴症【临床表现临床表现】二、失盐型二、失盐型/男性伴失盐型（男性伴失盐型（Salt-Wasting,SW）约占本病患者总数的1/3左右。当21羟化酶缺乏时，皮质醇的前身孕酮、17羟孕酮等累积过多而醛固酮醛固酮合成减少减少，以致远端肾小管排钠过多，排钾减少。患儿除上述男性化表现外，于生后不久即开始发生呕吐、厌食、不安，体重 不增及严重严重脱水、高血钾、低血钠、低血压脱水、高血钾、低血钠、低血压等电解质紊乱，出现代谢性酸中毒
28、，如不及时治疗，可因循环衰竭而死亡。另一患儿另一患儿female with 21OHD salt-washing and hypotension有人认为本型患者系由于21羟化酶的缺乏较单纯男性化型更为严重，也有人推测21羟化酶可能有两种异构酶有两种异构酶。女孩于出生时已有两性畸形的外观，比较容易诊断，男孩诊断比较困难，往往误诊为幽门狭窄或婴儿腹泻而失去治疗的机会，以致早期死亡。也有的病例并无明显脱水或周围循环衰竭症状，突然发生死亡，可能是由于高血钾引起的心脏停搏高血钾引起的心脏停搏，应提高警惕。【临床表现临床表现】失盐型失盐型/男性伴失盐型肾上腺皮质激素的生物合成途径男性伴失盐型肾上腺皮质激素
29、的生物合成途径 17OH 17-20L 11-羟类固醇脱氢酶 胆固醇 17-羟化酶烯醇酮羟化酶烯醇酮 去氢表雄酮去氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮碳链酶 3-HS 孕烯醇酮孕烯醇酮 17-羟孕酮羟孕酮 17-20L 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮(男性化男性化)3-HS 21OHD 孕酮 11-去氧皮质酮 雌酮 雌二醇 21OHD11-去氧皮质酮 11-OH 11-OH皮质酮 皮质醇 (男性化)18-OH （束状带）18-羟皮质酮 醛固酮醛固酮(失盐型失盐型)(球状带)18-脱氢酶（网状带）（网状带）三、三、21羟化酶迟发型（羟化酶迟发型（Late Onset，LO）也称非典型也称非典型21羟化酶缺化型
30、羟化酶缺化型出生时外阴完全正常，在婴儿及儿童期无男性化表现在儿童期或青春期发病，故称为迟发型迟发型。临床表现多种多样，男性化表现为多毛、有经紊乱、闭经或不育多毛、有经紊乱、闭经或不育等症状。由于临床表现很不典型常被误诊误诊为特发性多毛、多囊卵巢多囊卵巢、月经紊乱、不育等症状。【临床表现临床表现】非经典型非经典型21OHD临床特征临床特征非经典型非经典型21OHD临床特征小结临床特征小结 （轻型，多见）（轻型，多见）女性女性:出生时外生殖器正常或出生时外生殖器正常或轻度阴蒂增大轻度阴蒂增大轻度雄激素过多表现轻度雄激素过多表现 童年童年:阴毛早现、痤疮、阴蒂轻度肥大、生长速度快阴毛早现、痤疮、阴蒂
31、轻度肥大、生长速度快 青春期：月经初潮正常或推迟、多毛、痤疮、月经紊乱青春期：月经初潮正常或推迟、多毛、痤疮、月经紊乱 闭经、不孕。闭经、不孕。男性男性：无症状：无症状 症状轻：症状轻：假性性早熟假性性早熟（青春发育提前、性毛早现、痤疮（青春发育提前、性毛早现、痤疮 生长轻度加速）、脱发、生长轻度加速）、脱发、小睾丸小睾丸 生育障碍或生育能力下降生育障碍或生育能力下降。四、隐匿型四、隐匿型/非典型（无症状型非典型（无症状型 Cryptic）无典型的男性化无典型的男性化表现，只有对21羟化酶家系进行HLA 分型及ACTH试验才能发现。所以21羟化酶缺乏实际上是一组21羟化酶谱系疾病，主要是由于染
32、色体同一位点基因的不同差异造成临床上不同程度的表现。【临床表现临床表现】【临床表现临床表现】高血压型高血压型 本型发病率较低，约占本病患者总数的 5 左右，系由于11 羟化酶缺陷而产生过多过多的11脱氧皮质酮脱氧皮质酮，患者男性化程度较轻，可以引起高血压，通常血压升高为中等度，有时高达160 200100、160毫米汞柱。血压升高是其特血压升高是其特征，借此与征，借此与21羟化酶缺陷区别羟化酶缺陷区别。又分为先天性肾上腺皮质增生型(皮质酮甲氧化酶缺陷伴失盐型)和型。此种高高血压血压的特点是应用皮质激素后可使之下降应用皮质激素后可使之下降，而停用后又复升。11-羟化酶羟化酶(CYP 3)缺陷症缺
33、陷症 11-羟化酶羟化酶(CYP 3)缺陷症肾上腺皮质激素的生物合成变化缺陷症肾上腺皮质激素的生物合成变化 17OH 17-20L 11-羟类固醇脱氢酶 胆固醇 17-羟化酶烯醇酮 去氢表雄酮去氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮碳链酶 3-HS 孕烯醇酮 17-羟孕酮 17-20L 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮(男性化男性化)3-HS 21OH 孕酮 11-去氧皮质酮 雌酮 雌二醇21OH 11-去氧皮质酮去氧皮质酮 11-OHD 11-OHD皮质酮 皮质醇 (男性化程度较轻)18-OH （束状带）18-羟皮质酮 醛固酮（失盐型）（失盐型）(球状带）18-脱氢酶（网状带）11-去氧皮质酮有升血压作用去氧
34、皮质酮有升血压作用!The clinical features of 11OHD resemble(相似相似)those of 21 OHD With respect to（涉及）（涉及）sexual development,but can usually be distinguished by the presence of hypertension.3类固醇脱氢酶缺陷症类固醇脱氢酶缺陷症(3-HSD)【临床表现临床表现】典型患者有特征性的高血压、失盐和男性化高血压、失盐和男性化，非典型患者女性有多毛、痤疮、月经稀少和不育。雄激素及DHEA、孕三醇和16-孕三醇水平升高，可被地塞米松抑制，非
35、典型患者经ACTH 兴奋试验，血浆17羟孕酮、DHEA 和24小时尿17-KS水平明显升高。DHEA：脱氢表雄酮脱氢表雄酮 3类固醇脱氢酶缺陷症肾上腺皮质激素的生物合成途径类固醇脱氢酶缺陷症肾上腺皮质激素的生物合成途径 17OH 17-20L 11-羟类固醇脱氢酶 胆固醇 17-羟化酶烯醇酮羟化酶烯醇酮 去氢表雄酮去氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮碳链酶 3-HSD孕烯醇酮孕烯醇酮 17-羟孕酮 17-20L 雄烯二酮 睾酮 3-HSD 21OH 孕酮 11-去氧皮质酮 雌酮 雌二醇21OH 11-去氧皮质酮 11-OH 11-OH 皮质酮 皮质醇18-OH （束状带）18-羟皮质酮 醛固酮醛固酮（
36、失盐型）（失盐型）(球状带）18-脱氢酶（网状带）17-羟化酶烯醇酮羟化酶烯醇酮有升血压作用有升血压作用!(男性化男性化)3-HSD:Partial masculinisation(男性化男性化)in female17-羟化酶羟化酶(CYP 17)/17、20裂解酶缺陷症裂解酶缺陷症【临床表现临床表现】男性假两性畸形，女性第二性征不发育（性幼稚性幼稚）,原发性闭经同时伴低钾血症、代谢性碱中毒和低肾素性高血压。骨龄低于正常，身高达170厘米左右,婷婷玉立，社会性别常为女性。17羟孕酮不高，睾酮低，促性腺激素升高促性腺激素升高，ACTH升高，皮质醇不高，ACTH 兴奋试验呈过强反应，可被外源性糖皮
37、质激素所抑制。要与低促性腺激素的性发育不全鉴别。个别有祖先效应（founder effect）?!唯一无男性化的唯一无男性化的CAH17-羟化酶羟化酶/17,20裂解酶缺陷症肾上腺皮质激素生物合成变化裂解酶缺陷症肾上腺皮质激素生物合成变化 17OHD 17-20LD 11-羟类固醇脱氢酶 胆固醇胆固醇 17-羟化酶烯醇酮 去氢表雄酮 雄烯二酮碳链酶 3-HS 孕烯醇酮 17-羟孕酮羟孕酮 17-20LD 雄烯二酮 睾酮 3-HS 21OH 孕酮 11-去氧皮质酮 雌酮 雌二醇21OH 11-去氧皮质酮 11-OH 11-OH 皮质酮 皮质醇皮质醇18-OH （束状带）18-羟皮质酮 醛固酮醛固
38、酮(球状带)18-脱氢酶（网状带）高促性腺激素高促性腺激素-性幼稚性幼稚幼女型外阴幼女型外阴性幼稚性幼稚胆固醇碳链酶缺陷症胆固醇碳链酶缺陷症/类脂性肾上腺增生症类脂性肾上腺增生症最严重的先天性肾上腺皮质增生症，极罕见。患者出生时无异常，因母体的类固醇激素可通过胎盘满足胎儿需要，但出生后第二周左右出现严重的失盐表现：昏睡、呕吐、腹泻、脱水、体重下降、低血压、低血钠、高血钾、高尿钠和代谢性酸中毒代谢性酸中毒，色素沉着等。往往死于肾往往死于肾上腺危象上腺危象。【临床表现临床表现】胆固醇碳链酶缺陷胆固醇碳链酶缺陷/类脂性类脂性CAH肾上腺皮质激素的生物合成变化肾上腺皮质激素的生物合成变化 17OH 1
39、7-20L 11-羟类固醇脱氢酶 胆固醇胆固醇 17-羟化酶烯醇酮羟化酶烯醇酮 去氢表雄酮去氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮 碳链酶碳链酶 3-HS 孕烯醇酮 17-羟孕酮 17-20L 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 3-HS 21OH 孕酮 11-去氧皮质酮 雌酮 雌二醇21OH 11-去氧皮质酮 11-OH 11-OH 皮质酮 皮质醇皮质醇18-OH （束状带）18-羟皮质酮 醛固酮(球状带)18-脱氢酶（网状带）严重失盐严重失盐往往夭折，否则可能轻度男性化往往夭折，否则可能轻度男性化本讨论病例诊断：本讨论病例诊断：女性假两性畸形女性假两性畸形:先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症 21羟
40、化酶缺陷羟化酶缺陷 （单纯女性男性化型）（单纯女性男性化型）【诊断诊断-21羟化酶缺乏致单纯男性化型羟化酶缺乏致单纯男性化型】本病若能早诊断及早开始治疗，可防止两性畸形或男性性早熟的发展，患儿得以维持正常生活及生长发育。诊断主要根据临床表现临床表现，参考家族史，对可疑病例可测定其24小时尿小时尿l7酮类固醇酮类固醇排出量。17 酮类固醇为雄激素在体内代谢的最终产物，正常婴儿出生后三周内尿17酮类固醇排出量较多，每天可达2.5毫克,以后减少,1岁以内1毫克,14岁2毫克,48岁3毫克,青春期前5毫克。患者可高达 5 30毫克，并随年龄而增加。【诊断诊断】【诊断诊断】当21羟化酶缺乏羟化酶缺乏时，
41、尿尿中可出现大量的孕三醇大量的孕三醇；11羟化酶缺乏时，尿中可出现大量的四氢化合物S 而孕三醇仅轻度增加。诊断困难时，可做小剂量地塞米松抑制试验，用药后尿17酮类固醇排出量明显降低，停药后又上升。血睾酮血睾酮，雄烯二酮，雄烯二酮，脱氢表雄酮，脱氢表雄酮比前两者更有诊断意义 ACTH，皮质醇，皮质醇，可不明显。基础血清血清17-OHP17羟孕酮6.0nmol/L(2.0ng/ml)为切点，一般认为一般认为45.5 nmol/L(15ng/ml)以上可以诊断。以上可以诊断。ACTH兴奋兴奋60分钟在分钟在30.345.5 nmol/L之间的患者，基因型的之间的患者，基因型的 检测尤为重要。检测尤为
42、重要。近来由于放免测定17羟化酶成功后，直接测定血17羟化孕酮(17OHP)成为一个简便、可靠的诊断方法。新生儿在出生两周后于清晨8-9点测17羟孕酮。其基值其基值10001500mg/dl(10 15ng/ml,30.345.5nmol/L)即可诊断。即可诊断。如儿童如儿童2.5nmol/L(0.8ng/ml),或卵泡期或卵泡期6.0nmol/L(2ng/ml)可排除可排除21-OHD。小小中剂量地塞米松抑制试验中剂量地塞米松抑制试验 用于鉴别诊断用于鉴别诊断原理:服用地塞米松后，观察17-OHP及睾酮或17-酮类固醇CAH者者,垂体垂体ACTH高分泌受地塞米松抑制高分泌受地塞米松抑制。其其
43、17-OHP及睾及睾酮也被抑制减少至正常或近于正常酮也被抑制减少至正常或近于正常。如不被地塞米松抑制，应考虑为肾上腺肿瘤如不被地塞米松抑制，应考虑为肾上腺肿瘤。【诊断诊断】小剂量地塞米松抑制试验常用方法两种：小剂量地塞米松抑制试验常用方法两种：五日法：口服地塞米松0.75 mg Q.6.H5天，于服药前和服药后第二天，第六天测定17-OHP及睾酮。一日法：每日服地塞米松0.75 mg Q.6.H1天，同样测定对照日和服药后第二日血浆17-OHP和睾酮值。据北京协和医院资料总结研究，1日法与5日法比较具有同样的诊断价值，简便、时间短，方便病人可取代五日法。【诊断诊断】ACTH兴奋试验兴奋试验适应
44、于非典型适应于非典型21羟化酶缺乏症羟化酶缺乏症方法：静脉推注ACTH（1-24肽）0.25毫克(2岁以上),注射后60分钟取血测17-OHP，若血若血17-OHP15ng/ml (45.5nmol/L)，即可诊断非典型，即可诊断非典型21羟化酶缺乏症羟化酶缺乏症部分基础值高,兴奋后17-OHP10ng/ml(30.35nmol/L)兴奋后兴奋后17-OHP 1015ng/ml(3045nmol/L)基因检测基因检测【诊断诊断】基因诊断基因诊断虽帮助确诊该病，但主要困难是绝大多数基因缺陷具有CYP21A和CYP21B混合的特征。首先须采用 TaTRFLP分开CYP21基因,再用PCR扩增CYP
45、21B基因。并因突变特异的寡核苷酸探针作斑点杂交检测点突变。此法简便、快速。【诊断诊断】CAH是常染色隐性遗传疾病，90%的典型病人和绝大多数非典型病人是由于 CYP21基因缺陷引起。有两个典型病人家系中母均为杂合子，CYP21基因缺陷但无临床表现，但其子代中出现纯合子CYP21B 基因缺陷 表现为CAH。而非典型病人有类似遗传现象。【诊断诊断】21OHD影像学检查影像学检查CT或或MRI：常规用于诊断和防治常规用于诊断和防治可发现双侧肾上腺增生可发现双侧肾上腺增生【诊断诊断】产前诊断与治疗产前诊断与治疗21羟化酶缺乏症，高危妇女妊娠时，进行产前诊断是必要的,因为21羟化酶缺陷症是一个能够进行
46、产前治疗的遗传性疾病,如果能够在产前作出诊断给予治疗可达到预防女性患儿男性化的目的。产前诊断的方法产前诊断的方法(1)激素测定 测定羊水中羊水中17-KS和17OHP300mg/dL即可诊断。(2)HLA基因分析。(3)分子生物学诊断技术【诊断诊断】很多研究表明与21OHD相关最密切的是HLABW47,基因相对危险性15.4;BW47在两个类型中频率都升高，B5和B14在单纯显性化升高。【诊断诊断】基因诊断基因诊断CAH与人类白细胞抗原连锁与人类白细胞抗原连锁近几年来先天性肾上腺皮质增生症重大进展是21羟化酶缺乏症基因与人类抗原基因连锁的发现。HLA的基因位于常染色常染色体体6号短臂号短臂上。
47、人类白细胞复合物至少包含四个基因，抗原密码为HLA-A、B、C 及HLA-D/DR。个体遗传在常染色体6号上，一个来自父方，一个来自母方。1例先天性肾上腺皮质增生症病人家族例先天性肾上腺皮质增生症病人家族HLA基因型基因型 父 A9.30 B40.13 C3.6 DR5.7 QR.3 母 A2.11 B40.16 C7 DR9 子 A9.11 B40.13 C3.7 DR5.9 QR.3【诊断诊断】【诊断诊断】鉴别诊断鉴别诊断：其它类型的先天性肾上腺皮质增生症 真性两性畸形 男性先天性尿道下裂 母亲怀孕期间摄入或产生雄激素过多 非雄激素引起的尿生殖窦发育异常 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(PC
48、OS)（近期多见近期多见）【鉴别诊断鉴别诊断】【鉴别诊断鉴别诊断1】先天性肾上腺皮质增生的不同类型鉴别要点：先天性肾上腺皮质增生的不同类型鉴别要点：一、单纯男性化型的单纯男性化型的女性女性患儿应注意与真两性畸形相鉴别，后者系在一人体内具有两性的生殖腺一卵巢及睾丸的组织，但发育不全，因而其雌激素、雄激素及尿17酮类固醇排出量皆较正常为低。【鉴别诊断鉴别诊断】【鉴别诊断鉴别诊断】二、单纯男性化型女孩单纯男性化型女孩尿道、阴道同开口于尿生殖窦的患者，特别是开口位于阴蒂基底部时，须注意与男孩尿道下裂及隐男孩尿道下裂及隐睾睾相鉴别。可做碘油造影观察有无子宫，并可做染色体检查,肾上腺增生症患者的性染色质为
49、阳性，性染色体为女性。三、失盐型患者失盐型患者于出生后早期出现呕吐、脱水等症状时，应注意与幽门狭窄及肠梗阻幽门狭窄及肠梗阻等胃肠道疾病胃肠道疾病相鉴别，尤其是男性尤其是男性患儿，如经补液而低血钠，高血钾不易纠正者应予注意。【鉴别诊断鉴别诊断2】1、单纯男性化男性患儿单纯男性化男性患儿应与真性性早熟真性性早熟相鉴别后者有睾丸发育17-KS或睾酮排出量高到青春期水平，但尿孕三醇或17OHP不增加。单纯型男性化肾上腺皮质增生患儿，睾丸睾丸都不发育不发育，除了17-酮类固醇明显增加之外，17羟孕酮及其代谢产物尿孕三醇也增多。2、CAH与男性化肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤鉴别；均有男性化过度的表现，睾酮或17-
50、KS均升高，并都可有不同程度的尿孕三醇升高。鉴别是地塞米松抑制试验。肾上腺肿瘤患者或卵巢分泌雄激素在地塞米松抑制试验中不被抑制。而CAH对小剂量地塞米松后可明显被抑制。【鉴别诊断鉴别诊断】【鉴别诊断鉴别诊断3】酶缺陷类型的鉴别和定性酶缺陷类型的鉴别和定性临床表现及实验室（激素）检查酶的测定【鉴别诊断鉴别诊断】【鉴别诊断鉴别诊断4】母亲怀孕期间摄入或产生雄激素过多非雄激素引起的尿生殖窦发育异常多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(POCS)与非典型非典型21OHD鉴别【鉴别诊断鉴别诊断】鉴别诊断母亲怀孕期间摄入或产生雄激素过多母亲怀孕期间摄入或产生雄激素过多有无家族史母亲妊娠期间服药情况及身体健康情况母
