1、急性心肌梗死的不典型心电图解读急性心肌梗死的不典型心电图解读和表现和表现一、急性心肌梗死定义的变迁（一）透壁梗死、非透壁梗死和心内膜下心肌梗死透壁和非透壁型本来为病理诊断，此分法在1985年以前常用，与病理实际情况非常不符，后被抛弃。一、急性心肌梗死定义的变迁（二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波心肌梗死（NQMI）：正在使用的方法，实际上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义。（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）此分型既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高病理生理基础，治疗和预后有明显
2、差别。（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高者是血栓闭塞动脉的结果，而ST段不抬高往往是非闭塞性，以血小板为主的血栓形成的结果。急性冠脉综合征 持续ST抬高 ST段不抬高 CK-MB正常上限的2倍 CK-MB正常上限的2倍 QwMI NQMI UAP 二、AMI不典型心电图表现 长期以来，人们认为病理性Q波（宽度0.04s，深度R波的1/4）是诊断透壁心肌梗死的重要依据。经过大量心电图与尸检资料对比，发现以病理性Q波作为透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死（心内膜下心肌梗死）的鉴别诊断依据，既不敏感，又不特异。(1)梗死的范围：一般认为梗死的直径
3、梗死的范围：一般认为梗死的直径2530mm，才会，才会出现病理性出现病理性Q波。波。(2)梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的50%，既，既往有的学者认为心内膜下工为电静止区，故梗死的厚度往有的学者认为心内膜下工为电静止区，故梗死的厚度左室厚度的左室厚度的50%才会出现病理性才会出现病理性Q波。波。(3)梗死部位QRS起始40ms除极部位，才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括室间隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室侧壁。这些部位发生心肌梗死，如果梗死的直径和深度达到上述条件，则会出现病理性Q波。（1）梗死的面积过小，25mm，累及左
4、室面积10%，一般不出现病理性Q波，但可出现小q波或等位性Q波。（2）梗死的深度左室厚度的50%，一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波形的改变，如R波振幅降低、出现顿挫或切迹等。（3）某些部位的心肌梗死：左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始4050ms之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波。（4）其他因素：多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，产生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS电压降低和时间增宽；多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波，可能引起QRS电压降低；室内传导异常特别是LBBB，由于起始向量异常可影响病理性Q波的形成。（二）不典型心肌
5、梗死的表现 由于梗死的部位、面积等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大的困难。近年来，国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当性Q波），对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。1.1.小小Q Q波（波（q q波）波）梗死部位位于梗死部位位于QRSQRS起始起始40ms40ms除极部位，因梗死面积除极部位，因梗死面积过小，故产生的过小，故产生的Q Q波达不到诊断病理性波达不到诊断病理性Q Q波的标准，波的标准，但与病理性但与病理性Q Q波有等同的诊断价值。常见的表现有波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种：以下几种：(1)Q(1)Q波深度不及波深度不
6、及R R波的波的1/41/4，但宽度，但宽度0.04s0.04s且且Q Q波内出波内出现粗钝与切迹。现粗钝与切迹。（二）不典型心肌梗死的表现 1.1.小小Q Q波（波（q q波）波）(2)V1、V2导联rS型波之前小Q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明显，而于第五肋间相应部位描记，q波消失。1.1.小小Q Q波（波（q q波）波）（3）V3V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波，如QV3QV4，QV4QV5，QV5QV
7、6。1.1.小小Q Q波（波（q q波）波）（4 4）陈旧性下壁心肌梗死者）陈旧性下壁心肌梗死者、aVFaVF导联的导联的Q Q波很难都达波很难都达到病理性到病理性Q Q波的诊断标准。按照波的诊断标准。按照SchamrothSchamroth的意见，的意见，导联导联的的Q Q波达到病理性波达到病理性Q Q波的诊断标准，波的诊断标准，aVFaVF导联的导联的Q Q波宽度波宽度0.02s0.02s，导联能看到小导联能看到小Q Q波即可肯定下壁心肌梗死的诊波即可肯定下壁心肌梗死的诊断。另外，断。另外，aVRaVR导联若出现起始的导联若出现起始的r r波（反映波（反映QRSQRS起始向量向起始向量向上
8、，背离下壁）对下壁心肌梗死也很有诊断价值上，背离下壁）对下壁心肌梗死也很有诊断价值。2.R2.R波振幅变化波振幅变化 此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见情况有：常见情况有：2.R2.R波振幅变化波振幅变化 （1 1）R R波振幅进行性降低：在观察过程中波振幅进行性降低：在观察过程中R R波振幅进行性降低，对波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，但应注意胸前导联电极安放的位置必心肌梗死有一定诊断价值，但应注意胸前导联电极安放的位置必须固定，如同时伴有须固定，如同时伴有ST-TST-T变化，诊断价值更大。变化，诊断价值更大
9、。2.R2.R波振幅变化波振幅变化 （2 2）胸前导联）胸前导联R R波逆向递增：正常情况下，波逆向递增：正常情况下，V V1 1V V5 5导联导联R R波应该逐导波应该逐导递增，若出现逆向递增，如递增，若出现逆向递增，如RVRV1 1RVRV2 2、RVRV3 3RVRV4 4或或RVRV4 4RVRV5 5，提示，提示心肌梗死的存在，若同时伴有心肌梗死的存在，若同时伴有ST-TST-T改变，则可确诊。改变，则可确诊。2.R2.R波振幅变化波振幅变化 （3 3）V V1 1、V V2 2导联导联R R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗
10、死的镜像改变，由于后壁产生的心肌梗死的镜像改变，由于后壁产生的向向量消失，向前的向量增量消失，向前的向量增大，大，V V1 1、或、或V V2 2导联导联R R波振幅增大，同时伴有波振幅增大，同时伴有STST段压低和段压低和T T波高耸。波高耸。（二）不典型心肌梗死的表现3.3.进展性进展性Q Q波波 观察过程中，观察过程中，Q Q波出现动态变化，如波出现动态变化，如Q Q波加深和波加深和加宽，原无加宽，原无Q Q波的导联出现小波的导联出现小q q波等，称为进展波等，称为进展性性Q Q波。要诊断进展性波。要诊断进展性Q Q波，必须注意胸前导联波，必须注意胸前导联安放的位置必须固定，此外，还应排
11、除间歇性安放的位置必须固定，此外，还应排除间歇性束支传导阻滞和预激综合征。束支传导阻滞和预激综合征。4.QRS波起始部位出现顿挫和切迹。Sele-Vester等提出，V4V6导联R波起始部位出现0.5mm的负向波，提示小面积心肌梗死的存在。5.病理性Q波区如果某导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间，下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死的有力佐证。许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞，在V1、V2导联出现的q波，肺气肿患者在胸前导联出现的QS型，降低一个肋间描记，q波可能消失，QS型可能转变为rS型。6.心
12、电图一过性伪正常化 新近Sclarovsky报道了急性后侧壁心肌梗死发病1224h可能出现心电图一过性伪正常化。（三）束支阻滞合并心肌梗死的（三）束支阻滞合并心肌梗死的心电图诊断心电图诊断 右束支阻滞（RBBB）不影响QRS起始向量，因而不影响病理性Q波的形成，RBBB合并心肌梗死一般不难诊断。左束支阻滞（LBBB）可影响QRS起始向量，因而可掩盖或改变心肌梗死的病理性Q波。此外，LBBB的继发性ST-T改变也能抵消AMI出现的原发性ST-T改变。因此，LBBB合并心肌梗死是一个诊断难题。LBBB合并AMI时，2/3患者可出现原发性ST-T改变，使继发性ST-T改变的特点改变：ST段抬高取决于
13、心肌梗死的部位，而与QRS主波的方向无关；抬高的ST段呈凸面向上，即所谓弓背状，抬高的程度十分显著，有时抬高的ST段与同QRS振幅的比值1；ST段呈动态变化。2、aVL、V5、V6导联出现Q波 无合并症的无合并症的LBBBLBBB，aVLaVL导联可能出现微小的导联可能出现微小的q q波，波，、V V5 5、V V6 6导联决不会出现导联决不会出现Q Q波，如上波，如上述的两个以上导联出现述的两个以上导联出现Q Q波，不论其如何微波，不论其如何微小，均提示合并心肌梗死。小，均提示合并心肌梗死。胸前导联胸前导联R R波递增不良伴有波递增不良伴有V V6 6导联呈导联呈RSRS型，反映合并左室游离
14、壁梗死，应指出，型，反映合并左室游离壁梗死，应指出，单独单独V V5 5导联出现导联出现RSRS型并不反映左室游离型并不反映左室游离壁梗死。壁梗死。V V2 2V V4 4导联的导联的S S波（呈波（呈rSrS或或QSQS型）升支出型）升支出现切迹，持续时限现切迹，持续时限0.05s0.05s，称为，称为CabreraCabrera征。征。、aVLaVL、V V6 6导联的导联的R R波升支出现切波升支出现切迹称为迹称为ChapmanChapman征。这两种征象均提示合征。这两种征象均提示合并前壁心肌梗死。并前壁心肌梗死。新近新近SgarbossaSgarbossa提出了以下的诊断指标：提出了
15、以下的诊断指标：QRSQRS主波向下的导联主波向下的导联STST段抬高段抬高5mm5mm；QRSQRS主波向上的导联主波向上的导联STST段抬高段抬高1mm1mm；V V1 1V V3 3导导联联STST段压低段压低1mm1mm。（四）ST-T改变诊断心肌梗死的价值 非非Q Q波波AMIAMI的心电图改变主要为的心电图改变主要为ST-TST-T改变，改变，可分为三个类型：可分为三个类型：STST段抬高型：占段抬高型：占40%40%50%50%；STST段压低型：占段压低型：占30%30%40%40%；非特；非特异性心电图改变或无改变：约占异性心电图改变或无改变：约占20%20%左右。左右。ST
16、ST段抬高反映了一支较大的冠脉发生明显的段抬高反映了一支较大的冠脉发生明显的阻塞。临床遇到疑为阻塞。临床遇到疑为AMIAMI患者，首要的问题是患者，首要的问题是区别其为区别其为STST段抬高型或非段抬高型或非STST段抬高型，因为段抬高型，因为两者的治疗原则不同。心电图上相邻两个导两者的治疗原则不同。心电图上相邻两个导联出现联出现STST段抬高为介入和溶栓治疗的指征，段抬高为介入和溶栓治疗的指征，而而STST段压低或其他改变则不适合溶栓治疗。段压低或其他改变则不适合溶栓治疗。AMI患者面向梗死区的导联出现患者面向梗死区的导联出现ST段抬高，远离段抬高，远离梗死区的导联有时可出现梗死区的导联有时
17、可出现ST段压低。关于此种段压低。关于此种变化的机制有以下几种可能：变化的机制有以下几种可能：1.对应性变化（镜像改变）：有些导联之间呈对应性变化（镜像改变）：有些导联之间呈对应关系，如对应关系，如、aVLaVL与下壁导联。急性下与下壁导联。急性下壁心肌梗死时胸前导联出现壁心肌梗死时胸前导联出现STST段压低，有时段压低，有时也可能为对应性变化。也可能为对应性变化。(2)远距离缺血或梗死延展：急性下壁心肌梗死患者胸前导联出现ST段压低，可能反映前壁缺血（伴左前降支病变），也可能反映梗死延展至后壁（优势型右冠状动脉）。急性前壁心肌梗死患者下壁导联出现ST段压低，一般反映下壁缺血。(3)(3)心室
18、起搏器患者，心室起搏器患者，QRSQRS波群负向的导联上，波群负向的导联上，STST段抬高段抬高0.5mm0.5mm，诊断，诊断AMIAMI特异性特异性88%88%。四、Q 波 鉴 别 图：1.进展性AMI：ST段抬高0.2mv（V2、V3导联），ST段抬高0.1mv（aVR导联以外的其他导联）；上述改变出现2个或2个以上导联。2.确立的AMI：Q波时间30ms，Q波深度0.1mv；上述改变出现出现2个或2个以上导联。V7V9导联J点之后60ms处测量ST段抬高0.51mm1导联，诊断后壁AMI敏感性达94%。1.采用不同时间采用不同的观察指标；溶栓后90分钟胸痛消失，ST段回降。2.CK峰值
19、提前。3.24小时内ST段抬高的导联T波由直立转为倒置（深度1mm）。1.前壁AMI伴aVR导联ST段抬高，提示左前降支闭塞部位在第一间隔支近侧。2.下壁AMI伴aVR导联ST段降低，不论V1导联ST段是否降低，属高危亚型，梗死面积大，预后不良。3.前壁AMI伴aVR导联ST段降低，梗死面积大，心衰发生率高。ST段抬高的程度，导联数目和弓背向上型与梗死面积大小，心功能状态和预后密切相关。1 1左主干病变：左主干病变：STSTaVRaVR抬高抬高STSTV1V1和和、V V4 4至至V V6 6的的STST段的下降，段的下降，STST段改变段改变总量总量18mm18mm。2.2.前壁、前间壁或前
20、侧壁梗死（左前降前壁、前间壁或前侧壁梗死（左前降支病变）：支病变）：STSTV2V2、V3V3抬高抬高1mm1mm，STST抬高抬高程度依次为程度依次为V V4 4、V V5 5、aVLaVL、V V1 1和和V V6 6导联，导联，提示近端阻塞。提示近端阻塞。左前降支远端闭塞时，左前降支远端闭塞时，STSTV2V2抬高抬高3.2mm3.2mm，V3V3导联导联STST段轻至中度抬高，段轻至中度抬高，V V4 4V V6 6新出现新出现Q Q波，波，V V2 2的的R R波增高。波增高。前降支的间隔支闭塞：前降支的间隔支闭塞：STSTaVRaVR抬高，抬高，STSTV5V5下移，侧壁导联原下移
21、，侧壁导联原Q Q波消失，右束支传波消失，右束支传导阻滞。导阻滞。3.3.第一对角支闭塞：第一对角支闭塞：STST、aVLaVL、V2V2抬高，抬高，STST、aVFaVF和和STSTV4V4下移。下移。4.4.下壁心肌梗死：急性下壁心肌梗下壁心肌梗死：急性下壁心肌梗死死80%80%90%90%由右冠状动脉（由右冠状动脉（RCARCA）病变）病变引起，引起，10%10%20%20%为左回旋支（为左回旋支（LCXLCX）病）病变。变。右冠闭塞：右冠闭塞：STST、aVFaVF抬高，如抬高，如2mm2mm提示大面积梗死，提示大面积梗死，STSTaVLaVL下移，合并心下移，合并心动过缓和低血压。动过缓和低血压。回旋支近端闭塞：回旋支近端闭塞：STST、aVFaVF抬高，抬高，STSTV5V5、V6V6抬高，抬高，aVLaVL导联导联STST段不下移。段不下移。5 5右心室梗死：一般为右冠状动脉主干右心室梗死：一般为右冠状动脉主干闭塞，闭塞，STST抬高抬高STST，V V1 15 5导联导联STST段段抬高的幅度呈递减性，抬高的幅度呈递减性，STSTV2V2下移下移/ST/STaVFaVF抬高抬高50%50%，V V3R3RV V8R8R导联导联STST段抬高，段抬高，V V3R3RV V4R4R导联呈导联呈QSQS或或qrSqrS波。波。
