1、心电图诊断引引 言言 心电图心电图已在临床已在临床应用百年而久盛不衰，至今心电图学技术和应用百年而久盛不衰，至今心电图学技术和理论依然迅速发展，对临床医学，对人类健理论依然迅速发展，对临床医学，对人类健康作用，越来越重要。康作用，越来越重要。心电图基础知识心电图基础知识心电图各波段的测量及正常范围心电图各波段的测量及正常范围心房扩大与心室肥大心房扩大与心室肥大 心电图诊断心肌缺血心电图诊断心肌缺血常见心律失常常见心律失常电解质及洋地黄等药物的心电图表现电解质及洋地黄等药物的心电图表现心电图总体内容心电图总体内容:第一节 心电图基础知识心电图基础知识教学要求心电图基础知识教学要求掌握掌握心电图各
2、波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名掌握掌握心脏特殊传导系统的特点及心脏特殊传导系统的特点及心心电图的导联系统电图的导联系统熟悉熟悉心肌的电生理特性心肌的电生理特性心脏各面观心脏各面观机械活动：收缩机械活动：收缩-舒张舒张心电活动：除极心电活动：除极-复极复极 心脏机械活动心脏机械活动前，前，先由先由窦房结窦房结自动产生节律自动产生节律性的兴奋，依次传向心房和心室，引起整个性的兴奋，依次传向心房和心室，引起整个心脏产生、传导兴奋。心脏产生、传导兴奋。心脏各部分兴奋过程中出现的心脏各部分兴奋过程中出现的生物电变化生物电变化通通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，过心脏周围的导电组织和体液
3、，反映到体表，使身体各部位在每一心动周期中也发生有规使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电变化律的电变化 心电图心电图 体体表表心心电电图图心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名一份典型心电图由下列各波段和间期组成。一份典型心电图由下列各波段和间期组成。P P波波 P-RP-R间期间期 QRSQRS波群波群 STST段段 T T波波 Q-TQ-T间期间期 U U波波 四波四波（P P、QRSQRS、T T、U U）三个段三个段（P-RP-R、S-TS-T、T-PT-P）两间期两间期（P-RP-R、Q-TQ-T）典型心电图典型心电图 心脏的电活动是在心脏特殊传导系统与心肌心脏的电
4、活动是在心脏特殊传导系统与心肌中进行与完成的，特殊传导系统包括：中进行与完成的，特殊传导系统包括：心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束束支及其分支束支及其分支浦肯野纤维浦肯野纤维1.1.窦房结窦房结部位：上腔静脉部位：上腔静脉-右房右房组成：主要为组成：主要为P P细胞细胞功能：起搏、变时性功能：起搏、变时性2.2.房室结房室结部位：右房下部部位：右房下部组成：多种细胞组成：多种细胞功能：传导、过筛、起搏功能：传导、过筛、起搏 心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统3.3.结间束结间束前结间束前结间束中结间束中结间束后结间束
5、后结间束4.4.房室束（希氏束）房室束（希氏束）部位：室间隔部位：室间隔组成：组成：功能：房室之间传导功能：房室之间传导心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统5.5.束支束支右束支右束支左束支左束支6.6.浦肯野纤维浦肯野纤维部位：传导系统终末部位：传导系统终末组成：组成：功能：连接心室肌细胞功能：连接心室肌细胞传导系统传导系统自律性自律性 指心肌自律细胞能依靠本身内在的指心肌自律细胞能依靠本身内在的变化而自发有节律地发生兴奋的性能。变化而自发有节律地发生兴奋的性能。兴奋性兴奋性 指心肌细胞对适当刺激能发生兴奋，指心肌细胞对适当刺激能发生兴奋，即产生动作电位的特性。即产生动作电位的特性。传导性传导性
6、 指兴奋或动作电位细胞膜不断向外指兴奋或动作电位细胞膜不断向外扩布的特性。扩布的特性。心肌的电生理特性心肌的电生理特性起搏频率起搏频率(bpm)(bpm)、传导速度、传导速度(mm/s)(mm/s)示意图示意图自律性自律性的等级概念及传导速度差别的等级概念及传导速度差别动作电位与心电图的关系动作电位与心电图的关系心室肌动作电位心室肌动作电位 相当于心电图相当于心电图 0 0相相 R R 1 1相相 J J 2 2相相 STST 3 3相相 T T 4 4相相 T TR R段段 0 03 3相相 Q QT T间期间期 动作电位与心电图的关系动作电位与心电图的关系心室不应期概念心室不应期概念导联及
7、导联系统导联及导联系统定义：定义：体表分布着微弱的心电，将探察电体表分布着微弱的心电，将探察电极放在具有一定距离的体表任意两点，则极放在具有一定距离的体表任意两点，则可测出两点间存在的心电电位差，此两点可测出两点间存在的心电电位差，此两点即构成了一个即构成了一个导联，导联，两点间的连接线为两点间的连接线为导导联轴。联轴。心电图的导联系统心电图的导联系统肢体导联肢体导联 、aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF胸导联胸导联 V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6心电图的导联系统心电图的导联系统标准导联标准导联、的连接及衍变的连接及衍变三个标准导联（三
8、个标准导联（、）连接法连接法心电图的导联系统心电图的导联系统加压肢体导联（加压肢体导联（aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF）连接法连接法加压肢体导联加压肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF的连接及衍变的连接及衍变心电图的导联系统心电图的导联系统额面额面BaileyBailey六轴系统六轴系统胸壁导联（胸壁导联（V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6）电极安放位置电极安放位置心电图的导联系统心电图的导联系统小结心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名（必须掌（必须掌握）握）心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统（重点）（重点）心肌的
9、电生理特性心肌的电生理特性心电图的导联系统及导联轴心电图的导联系统及导联轴（重点）（重点）第二节第二节 心电图各波段的测量及正常范围心电图各波段的测量及正常范围教学内容教学内容掌握掌握心电图各波段的正常值及心电图的心电图各波段的正常值及心电图的测量测量掌握掌握心电图诊断分析步骤心电图诊断分析步骤 Y Y轴轴(振幅振幅)X X轴轴(时间时间)心电图波形的测量心电图波形的测量 纵线代表振幅纵线代表振幅,用用mVmV表示，表示，特殊情况下可用特殊情况下可用mmmm表示。表示。横线代表时间，横线代表时间，用用s s或或msms表示。表示。1.X1.X轴（时间）：轴（时间）：小格小格40ms 40ms
10、中格中格200ms200ms 大格大格 1.0s 1.0s 纸纸 速速 25mm/s25mm/s 心电图波形的测量心电图波形的测量心电图波形的测量心电图波形的测量2.Y2.Y轴（电压）：轴（电压）：小格小格 0.1mV0.1mV 中格中格 0.5mV0.5mV 2 2个中格个中格 1.0mV1.0mV 标准电压标准电压 10mm=1mV10mm=1mV心率简便目测法心率简便目测法目测目测PPPP或或RRRR间距约占几个间距约占几个大格，便可推算出心率，如为大格，便可推算出心率，如为3 3、4 4、5 5或或6 6大格，其大格，其心心率率分别为分别为100100次次min min、7575次次m
11、in min、6060次次min min、5050次次minmin。心电图的测量心电图的测量-振幅测量振幅测量 测量测量正向波正向波的电压的电压测量测量负向波负向波的电压的电压等电位等电位线线:以以TQTQ段段为标准为标准。QRSQRS波群、波群、STST段和段和T T波的振幅测量统一波的振幅测量统一采用采用QRSQRS起始部起始部作为作为参考水平参考水平。测量时要除去测量时要除去基线基线的影响。的影响。心电图波形振幅的测量方法心电图的测量心电图的测量时间测量时间测量测量时间，应测量时间，应从某波从某波开始的开始的前缘前缘测至该波测至该波段段终止的前缘。终止的前缘。心电图各波时间的测定方法心电
12、图各波时间的测定方法心电轴意义心电轴意义 通过测量心电轴应对患者通过测量心电轴应对患者心室除极心室除极的的总趋势、总方向做出估计，对引起心电轴总趋势、总方向做出估计，对引起心电轴变化的情况（心室肥大、束支阻滞等）做变化的情况（心室肥大、束支阻滞等）做出诊断。出诊断。平均心电轴的目测方法平均心电轴的目测方法 电轴正常电轴正常(不偏不偏)：I I与与导联导联QRSQRS主波均向上。主波均向上。电轴右偏：电轴右偏：I I导联导联QRSQRS主波向下，主波向下，导联导联QRSQRS主波向上。主波向上。电轴左偏：电轴左偏：I I导联导联QRSQRS主波向上主波向上，导联导联QRSQRS主波向下。主波向下
13、。电轴不确定电轴不确定：I I与与导联导联QRSQRS主波均向下。主波均向下。心电轴目测法心电轴目测法方向方向 导联向上，导联向上，aVRaVR导联向下，其余导联呈导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可；双向、倒置或低平均可；时间时间0.11s0.11s；电压电压 肢导联肢导联0.25mV0.25mV，胸导联，胸导联0.15mV0.15mV。心电图各波段正常值心电图各波段正常值P P波波直立直立 倒置倒置 正负双向正负双向 负正双向负正双向 切迹切迹 双峰双峰 高尖高尖 低平低平P P波的各种形态波的各种形态 心电图各波段正常值心电图各波段正常值时间时间 0.12s0.12s0.20s0.2
14、0s。意义意义 代表从心房开代表从心房开始激动到心室激动开始激动到心室激动开始的一段时间，又称始的一段时间，又称房室传导时间。房室传导时间。心电图各波段正常值心电图各波段正常值P-RP-R间期间期 时间时间 0.06s0.06s0.10s0.10s；波形波形 自自V1V1V4V4导联导联R R波逐渐增高；波逐渐增高；V1V1导联的导联的R RS S1 1，V5V5导联的导联的R RS S1 1；正；正常时，常时，V1V1、V2V2不应有不应有q q波，但可呈波，但可呈QSQS型；型；V4V4V6V6导联可见生理性导联可见生理性q q波，但不能后波，但不能后面导联的面导联的q q波比前面导联的小
15、。波比前面导联的小。Q Q波波 生理性生理性Q Q波波1 14R4R，0.04s0.04s。心电图各波段正常值心电图各波段正常值 QRSQRS波群波群 R Rs RS rS rSR qRs Qr QR QS qRs QRSQRS波群的形态及命名波群的形态及命名心电图各波段正常值心电图各波段正常值可在基线上下有一可在基线上下有一定程度的偏移；定程度的偏移；任一导联任一导联STST段下移段下移0.05mV0.05mV；STST段上升在段上升在V1V1V3V3导联导联0.3mV0.3mV；肢；肢导联与导联与V4V4V6V6导联导联0.1mV0.1mV。心电图各波段正常值心电图各波段正常值STST段段
16、STST段段下下移移的的形形态态正常正常快速上斜型快速上斜型 缓慢上斜型缓慢上斜型 水平型水平型 快速下斜型快速下斜型 缓慢下斜型缓慢下斜型 下垂型下垂型STST段抬高的形态段抬高的形态 平台型平台型 弓背向上型弓背向上型 凸面向上型凸面向上型 凹面向下型凹面向下型 正常形态型正常形态型 单向曲线型单向曲线型波形波形 圆钝而宽大，上升支稍缓，下圆钝而宽大，上升支稍缓，下降支较陡。降支较陡。方向方向 大多和大多和QRSQRS主波方向一致。若主波方向一致。若V1V1导联的导联的T T波向上，则波向上，则V2V2V6V6导联就不应导联就不应再向下。再向下。电压电压 以以R R波为主导联（波为主导联（
17、、V4V4V6V6导联）上，导联）上，T T波不应低于同导联波不应低于同导联R R波波的的1 110 10。心电图各波段正常值心电图各波段正常值T T波波 正常正常T T波波 倒置倒置T T波波 高大直立高大直立T T波波 低平低平T T波波 冠状冠状T T波波 高尖高尖T T波波 双峰双峰T T波波 正负双向正负双向T T波波 负正双向负正双向T T波波 T T波波的的各各种种常常见见形形态态时间时间 0.32s0.32s0.44s0.44s（心率（心率6060100100次次/min/min）。）。意义意义 代表心室除极与复极所需要的总代表心室除极与复极所需要的总时间。反映心室的不应期。时
18、间。反映心室的不应期。心电图各波段正常值心电图各波段正常值Q-TQ-T间期间期方向方向 与与T T波一致波一致电压电压 同导联同导联T T波的波的1 12 2；0.2mV0.2mV。心电图各波段正常值心电图各波段正常值U U波波 直立的直立的U U波波 先倒置后直立的先倒置后直立的U U波波 倒置的倒置的U U波波 先直立后倒置的先直立后倒置的U U波波 不不同同形形态态的的U U波波基本节律基本节律P P波有无，与波有无，与QRSQRS关系关系 心率心率次次/分？分？P P波波时间、电压、形态时间、电压、形态P-RP-R间期间期时间时间QRSQRS波群波群时间、电压、形态时间、电压、形态ST
19、ST段段形态、时间形态、时间T T波波电压、形态电压、形态Q-TQ-T间期间期时间时间平均心电轴平均心电轴正常、左偏、右偏正常、左偏、右偏结论结论正常心电图、不正常心电图正常心电图、不正常心电图心电图诊断步骤心电图诊断步骤 一帧心电图需描述及测量一帧心电图需描述及测量正常心电图一例正常心电图一例小结心电图各波段的正常值及心电图的心电图各波段的正常值及心电图的测量测量（必须掌握）（必须掌握）心电图诊断分析步骤心电图诊断分析步骤（必须掌握）（必须掌握）第三节第三节 心房扩大与心室肥大心房扩大与心室肥大房室肥大教学要求房室肥大教学要求熟悉熟悉房室肥大的心电图诊断房室肥大的心电图诊断房室肥大心电图表现
20、机制房室肥大心电图表现机制心肌重量增加心肌重量增加电压增高电压增高心脏面积增大心脏面积增大心肌激动时限延长心肌激动时限延长除极顺序改变除极顺序改变复极顺序改变复极顺序改变继发性继发性ST-TST-T改变改变心房除极顺序及心房肥大的心电图表现心房除极顺序及心房肥大的心电图表现心房扩大心电图改变示意图心房扩大心电图改变示意图左心房扩大左心房扩大P P波增宽，波增宽，时限时限0.11s0.11s或伴有切迹，双峰间或伴有切迹，双峰间距距0.04s0.04s，在，在、aVLaVL导联较明显；导联较明显；V V1 1导联导联P P波的终末电势波的终末电势PtfPtfV10.04mms0.04mms；P P
21、波宽度与波宽度与P-RP-R段比值段比值1.61.6；有有引起左房扩大的病因，引起左房扩大的病因，X X线、超声心动图显线、超声心动图显示左心扩大。示左心扩大。左心房扩大及左心室肥大左心房扩大及左心室肥大右心房扩大右心房扩大 P P波呈尖峰状，波呈尖峰状，P P、aVFaVF0.25mV0.25mV；P PV2V20.15mV0.15mV；有有引起右房扩大的病因，心电图上常伴右室引起右房扩大的病因，心电图上常伴右室肥大的图像。肥大的图像。右心房扩大右心房扩大双心房扩大双心房扩大肢导联肢导联P P波波时间时间0.11s0.11s，电压电压0.25mV0.25mV；有有引起双侧心房扩大的病因，引起
22、双侧心房扩大的病因，X X线、超声线、超声心动图显示双侧心房扩大。心动图显示双侧心房扩大。左、右心室肥大的机制及心电图表现左、右心室肥大的机制及心电图表现A.A.正常正常 B.B.左室肥大左室肥大 C.C.右室肥大（箭头分别表示正常、左室肥大时右室肥大（箭头分别表示正常、左室肥大时的心室除极综合向量）的心室除极综合向量）左心室肥厚左心室肥厚左室高电压：左室高电压：R RV5V52.5mV2.5mV；R RV5V5+S+SV1V14.0mV4.0mV（男）（男）或或3.5mV3.5mV（女）；（女）；R R1.5mV1.5mV，R RaVLaVL1.2mV1.2mV，R RaVFaVF2.0mV
23、2.0mV；R R+S+S2.5mV2.5mV；QRSQRS时间轻度延长：时间轻度延长：0.100.100.11s0.11s；电轴左偏：一般不超过电轴左偏：一般不超过3030；继发性继发性ST-TST-T改变：改变：以以R R波增大的左室面导联上波增大的左室面导联上0.05mV0.05mV，T T波低平、双向或倒置；波低平、双向或倒置；有有引起左室肥大的病因，引起左室肥大的病因，X X线、超声心动图示线、超声心动图示有左心室扩大。有左心室扩大。左心室肥厚左心室肥厚右室肥厚右室肥厚RV11.0mVRV11.0mV；R RV1V1+S+SV5V51.2mV1.2mV；RaVRRaVR0.5mV0.
24、5mV；V V1 1导联呈导联呈RsRs、rsRrsR、qRqR型；型；电轴右偏：电轴右偏：+90+90+180+180，一般右偏，一般右偏+110+110；ST-TST-T改变：改变：在在V V1 1导联导联STST段压低，段压低，T T波双向、倒置；波双向、倒置；有有引起右室肥大的病因，引起右室肥大的病因，X X线、超声心动图示线、超声心动图示有有右心室肥厚。右心室肥厚。完全性右束支传导阻滞并右室肥大完全性右束支传导阻滞并右室肥大双侧心室肥大双侧心室肥大 只出现一侧肥大心电图改变；只出现一侧肥大心电图改变；近似正常心电图；近似正常心电图；出现两侧肥大的心电图特征；出现两侧肥大的心电图特征；
25、X X线、超声心动图示显著心脏增大。线、超声心动图示显著心脏增大。第四节第四节 心电图诊断心肌缺血心电图诊断心肌缺血教学要求教学要求掌握掌握心梗的基本图形、图形演变与分期心梗的基本图形、图形演变与分期熟悉熟悉心肌缺血及心绞痛的心电图心肌缺血及心绞痛的心电图熟悉熟悉心梗的定位诊断心梗的定位诊断冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病冠脉狭窄冠脉狭窄功能异常功能异常心肌血供减少心肌血供减少临床：心绞痛临床：心绞痛心电图：缺血改变心电图：缺血改变一一 般般 概概 念念冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天心电图心电图负荷试验负荷试验心肌显象心肌显象临床症状临床症
26、状 冠状动脉造影及血管内超声冠状动脉造影及血管内超声 确诊的重要手段确诊的重要手段 已成为冠心病治疗方法选择的基础已成为冠心病治疗方法选择的基础冠心病的诊断冠心病的诊断提供心肌缺血的间接证据提供心肌缺血的间接证据提供导提供导致缺血致缺血的结的结构基础构基础心脏前面观心脏前面观心脏后面观心脏后面观冠状动脉供血冠状动脉供血冠状动脉充分灌注时，冠状动脉充分灌注时，占心输出量的占心输出量的5 510%10%舒张期灌注占舒张期灌注占 2/32/3 收缩期灌注占收缩期灌注占 1/31/3 心肌单位组织供血量占全身第一位心肌单位组织供血量占全身第一位,是骨骼肌供血的是骨骼肌供血的30304040倍。倍。骨骼
27、肌骨骼肌 0.20.2ml/100gml/100g 大大 脑脑 6.06.0ml/100g ml/100g 心心 肌肌 6 68 8ml/100gml/100g钳夹时间短，造成心肌缺血，松钳。影响心肌复极，供血后可恢复。钳夹时间较长，造成心肌缺血、损伤，再松钳。钳夹时间长，造成心肌缺血、损伤、坏死。再松钳。影响心肌复极，供血后可恢复。影响心肌复极和除极，供血后坏死心肌不可恢复。短时间较长时间长时间缺血心电图的经典试验缺血心电图的经典试验心心内膜内膜下心肌缺血、损伤下心肌缺血、损伤心心外膜外膜下心肌缺血、损伤下心肌缺血、损伤的心电图区别的心电图区别正常T波T波与QRS波主波方向方向一致心内膜缺血
28、T波T波高耸、直立心外膜缺血T波T波倒置，呈“冠状T”波穿壁性缺血T波T波倒置进一步加深缺血缺血T T波，图例为面对缺血区域导联上记录到的心电图波，图例为面对缺血区域导联上记录到的心电图心内膜下心肌心内膜下心肌缺血和心外膜下心肌心外膜下心肌缺血的区别呈动态演变的心肌缺血过程（从心内膜面呈动态演变的心肌缺血过程（从心内膜面心外膜面心外膜面穿壁性缺血）穿壁性缺血）正常无ST段偏移正常ST段穿壁性损伤ST段穿壁性损伤ST段心外膜损伤ST段心外膜损伤ST段心内膜损伤ST段心内膜损伤ST段损伤损伤STST段，图例为面对缺血区导联上记录到的心电图段，图例为面对缺血区导联上记录到的心电图心内膜下心肌心内膜下
29、心肌损伤和心外膜下心肌心外膜下心肌损伤的区别呈动态演变的心肌损伤过程（从心内膜面呈动态演变的心肌损伤过程（从心内膜面心外膜面心外膜面穿壁性损伤）穿壁性损伤）B心绞痛缓解后变异型心绞痛发作时，出现暂时性变异型心绞痛发作时，出现暂时性STST段抬高，对应导联段抬高，对应导联STST段降低段降低A心绞痛发作时心电图的心电图的动态变化而不是静态改变动态变化而不是静态改变才能才能诊断心肌缺血诊断心肌缺血心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死定义：定义：持久而严重的心肌急性缺血持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。所引起的心肌坏死。基本图形：基本图形：缺血性缺血性T T波改变、损伤性波改变、损伤性STST段
30、抬高、坏死性段抬高、坏死性Q Q波改变。波改变。梗塞相关动脉梗塞相关动脉infarct related artery-IRAinfarct related artery-IRA冠状动脉供血冠状动脉供血左室血供冠状动脉前降支的对角支冠状动脉前降支的对角支 左室前壁左室前壁 冠状动脉回旋支冠状动脉回旋支 左室侧壁左室侧壁冠状动脉后降支冠状动脉后降支 左室后壁左室后壁冠状动脉供血冠状动脉供血右室血供冠状动脉右室支冠状动脉右室支冠状动脉锐缘支冠状动脉锐缘支冠状动脉后降支冠状动脉后降支右室前壁右室前壁右室侧壁右室侧壁右室后壁右室后壁冠状动脉供血冠状动脉供血窦房结血供窦房结血供 60%60%来自右冠状动脉
31、的冠状支来自右冠状动脉的冠状支 40%40%来自左冠脉回旋支的左房前支来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供房室结血供 90%90%来自右冠状动脉来自右冠状动脉 10%10%来自左冠状动脉来自左冠状动脉心室肌血供心室肌血供 冠状动脉自心脏外膜分支向心内膜供给血液，其层冠状动脉自心脏外膜分支向心内膜供给血液，其层支愈在心肌深处，其间的交通支愈少。因此，心肌支愈在心肌深处，其间的交通支愈少。因此，心肌缺血、损伤及坏死往往是自心内膜开始，向心外膜缺血、损伤及坏死往往是自心内膜开始，向心外膜延伸。延伸。冠状动脉闭塞后心肌细胞坏死并非均等发生，而是从心内膜侧逐渐向心外膜侧扩展心肌梗死的基本心电图波形改变心
32、肌梗死的基本心电图波形改变 n坏死性坏死性Q Q波波n损伤性损伤性STST段抬高段抬高n缺血性缺血性T T波改变波改变心肌缺血区心肌梗死区心肌损伤区病病 理理 性性 Q Q 波波Q Q波宽度波宽度0.04S0.04S，Q Q波高度波高度1/4R1/4R波波病理性病理性Q Q波的测量方法波的测量方法心肌梗死图形演变与分期心肌梗死图形演变与分期 n超急性期（超急性损伤期）：超急性期（超急性损伤期）：梗死后数分钟到数小时，梗死后数分钟到数小时，出现巨大高耸出现巨大高耸T T波，波，继之继之STST段斜形上升。段斜形上升。n急性期（充分发展期）：急性期（充分发展期）：梗死后数小时到梗死后数小时到2 2
33、3 3周，坏死周，坏死Q Q波、损伤性波、损伤性STST段及缺血性段及缺血性T T波并存。波并存。n近期（亚急性期或演变过程）：近期（亚急性期或演变过程）：梗死后数周到数月，坏梗死后数周到数月，坏死死Q Q波持续存在，抬高波持续存在，抬高STST段回复到基线，出现冠状段回复到基线，出现冠状T T波。波。n陈旧期（愈合期）：陈旧期（愈合期）：梗死后梗死后3 3个月后或更久，残留病理个月后或更久，残留病理性性Q Q波，倒置波，倒置T T波回复正常或长期无变化。波回复正常或长期无变化。心肌梗死的心电图演变与分期心肌梗死的心电图演变与分期正常超急性期陈旧期近期急性期心肌梗死定位诊断心肌梗死定位诊断 前
34、间壁：前间壁：V V1 1、V V2 2、V V3 3前壁：前壁：V V 2 2、V V3 3、V V4 4、（、（V V5 5）广泛前壁：广泛前壁：I I、aVLaVL、V V1 1V V6 6侧壁：侧壁：I I、aVLaVL、V V5 5、V V6 6下壁：下壁：IIII、IIIIII、aVF aVF 后壁：后壁：V V7 7、V V8 8、V V9 9右室：右室：V V3R 3R、V V4R 4R、V V5R5R以病理性以病理性Q Q波出现的导联定位波出现的导联定位等位性等位性QQ波波正常时正常时V V1 1V V4 4导联导联R R波逐渐递增，即波逐渐递增，即RV4RV4RV3RV3R
35、V2RV2RV1RV1。如在某一导联这种递增顺序如在某一导联这种递增顺序发生了变化，则提示该导联存在着发生了变化，则提示该导联存在着R R波丢失；波丢失；胸导联中，胸导联中，前一前一个导联的小个导联的小q q波较后一个导波较后一个导联的小联的小q q波要宽和深，形成波要宽和深，形成qV3 qV3 qV4qV4、qV4 qV4 qV5qV5、qV5 qV5 qV6qV6；V V1 1V V3 3导联导联r r波前出现小波前出现小q q波。波。前间壁心肌梗死，超急性期前间壁心肌梗死，超急性期下壁、右室心肌梗死，急性期下壁、右室心肌梗死，急性期前间壁、前间壁、前壁前壁心肌梗死，急性期心肌梗死，急性期
36、前间壁心肌梗死，近期前间壁心肌梗死，近期前间壁、前间壁、后壁后壁心肌梗死并心肌梗死并CRBBB，急性期，急性期急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死等位性等位性Q Q波，前壁心肌梗死波，前壁心肌梗死小结n心电图仍是诊断心肌缺血和急性心肌梗心电图仍是诊断心肌缺血和急性心肌梗死的重要检查死的重要检查n心电图的心电图的动态变化而不是静态改变动态变化而不是静态改变才能才能诊断心肌缺血诊断心肌缺血第五节第五节 常见心律失常常见心律失常心律失常的教学要求心律失常的教学要求掌握掌握各种早搏、交界性与室性逸搏、窦各种早搏、交界性与室性逸搏、窦性停搏的心电图特征性停搏的心电图特征掌握掌握房颤与房扑
37、、室扑与室颤的心电图房颤与房扑、室扑与室颤的心电图特征特征熟悉熟悉早搏心电图的共同特点早搏心电图的共同特点心律失常总论心律失常总论Z定义：定义：心脏心脏激动的激动的起源、频率、节律，起源、频率、节律，以及传导的顺序、速度任意一项发生异以及传导的顺序、速度任意一项发生异常。常。Z分类：分类：激动激动起源起源异常、激动异常、激动传导传导异常异常理解主动性、抢先主动性、抢先、早搏早搏、快速型快速型对立对立被动性、推迟被动性、推迟、逸搏逸搏、慢速型慢速型窄窄QRSQRS波波表明引起表明引起心室除极心室除极的电指令可的电指令可能来自能来自室上性室上性，如窦房结、心房、房室，如窦房结、心房、房室交界区等；
38、交界区等；宽宽QRSQRS波波表明引起表明引起心室除极心室除极的电指令可的电指令可能来自能来自心室心室本身。本身。早搏概述早搏概述 定义：定义：窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先发出的窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先发出的激动所引起的一次心脏搏动。激动所引起的一次心脏搏动。Z等级概念等级概念在理解心在理解心律失常中的作用律失常中的作用Z正常起搏点正常起搏点-窦窦房结房结 Z潜在起搏点潜在起搏点-心心房、房室交界区及心房、房室交界区及心室室Z掌握掌握从上至下从上至下这条这条思路思路起搏频率起搏频率(bpm)(bpm)、传导速度、传导速度(mm/s)(mm/s)示意图示意图早搏的分类早搏
39、的分类1 1、按起源节律点分（常用）：、按起源节律点分（常用）：窦性、房性、房窦性、房性、房室交界性、室性室交界性、室性2 2、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分：、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分：偶发性：偶发性：1-2次次/分；分；频发性：频发性：55次次/分分 联律：早搏与联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。窦律呈固定比例的配对关系。多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发生。生。短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生。短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生。早搏心电图的共同特点早搏心电图的共同特点1 1、代偿间期：、代偿间期：早搏后出现的一个长的间歇
40、。若早搏前后早搏后出现的一个长的间歇。若早搏前后的的PPPP或或RRRR之间的距离恰好等于主导节律周期的之间的距离恰好等于主导节律周期的两倍，称为两倍，称为代偿完全；代偿完全；若短于两倍则为若短于两倍则为代偿不代偿不完全。完全。2 2、联律间期（配对间期）：联律间期（配对间期）：早搏与其前主导心律的时距。表示早搏提早搏与其前主导心律的时距。表示早搏提前的程度。前的程度。3 3、联律：、联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。表示早搏与窦律呈固定比例的配对关系。表示起搏点兴奋性增高，且有较强的稳定性和规律起搏点兴奋性增高，且有较强的稳定性和规律性。常见的是二、三联律。性。常见的是二、三联律。4 4
41、、偶发性和频发性早搏：、偶发性和频发性早搏：1-21-2次次/分称为偶发性早搏；分称为偶发性早搏；55次次/分称为分称为频发性早搏。频发性早搏。一、窦性心律失常 正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60100 次分。心电图显示窦性心律的P 波在1、11、aVF 导联直立，aVR 倒置。PR 间期0.12 0.20S。1、窦性心动过速n【心电图检查】【心电图检查】心电图符合窦性心律的上述特征，成人窦性心律的频率超过100次分，为窦性心动过速（sinus tachycardia）。窦性心动过速通常逐渐开始和终止。频率大多在100 150 次分之间，偶有高达200 次分。刺激迷走神经可使其频率逐渐
42、减慢，停止刺激后又加速至原先水平。n【临床意义临床意义】窦性心动过速可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。2、窦性心动过缓n【心电图检查】【心电图检查】成人窦性心律的频率低于60 次分，称为窦性心动过缓（sinu bradycardia）。窦性心动过缓常同时伴有窦性心律不齐（即不同PP 间期的差异大于0.12S）。n【临床意义】【临床意义】窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄
43、疽，以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、B受体阻滞剂、非二氢毗咤类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物。窦房结病变、急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。窦性心动过速窦性心动过速窦性心律；成年人心率窦性心律；成年人心率100100次次/min/min，一，一般不超过般不超过160160次次/min/min；P-RP-R间期间期0.12s0.12s；窦性心动过缓窦性心动过缓窦性窦性P P波；频率波；频率6060次次minmin；P-RP-R间期间期0.120.120.20s0.20s；常伴窦性心律不齐。；常伴窦性心律不齐。3、窦性停搏 窦性停搏或窦性静止（sinus pause or sinus arrest）
44、是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PP 间期显著长的间期内无P 波发生，或P 波与QRS波群均不出现，长的PP 间期与基本的窦性PP 间期无倍数关系。长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室。过长时间的窦性停搏如无逸搏发生，可令患者出现黑蒙、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生Adam一Stokes 综合征以至死亡。4、窦房传导阻滞n窦房传导阻滞（Sinoatrial block,SAB，窦房阻滞）指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。理论上SA B 亦可分为三度。n由于体表心电图不能显示窦房结电活动，因而无法确立第一度窦房传导阻滞的
45、诊断。第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难，特别当发生窦性心律不齐时。第二度窦性传导阻滞分为两型：莫氏（Mobitz）I型即文氏（wenckebach）阻滞，表现为PP 间期进行性缩短，直至出现一次长PP 间期，该长PP 间期短于基本PP 间期的两倍，此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐鉴别；莫氏II 型阻滞时，长PP 间期为基本PP 间期的整倍数。窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。5、病态窦房结综合症n病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常。病窦综合症经常同时合并心房自律性异常。
46、部分患者同时有房室传导功能障碍。n心电图主要表现包括：1、持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下），且并非由于药物引起；2、窦性停搏与窦房阻滞；3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；4、心动过缓心动过速综合症（bradycardia-tachycardia syndrome），这是指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者包括心房扑动、心房颤动或房性心动过速。n病窦综合症的其他心电图改变为：1、在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室律缓慢、或其发作前后有窦性心动过缓和（或）第一度房室传导阻滞；2、房室交界区逸搏心律等。二、房性心律失常 1、房性期前收缩 n房性期前收缩（atrial
47、premature beats），激动起源于窦房结以外心房的任何部位。正常成人进行24小时心电检测，大约60有房性期前收缩发生。各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并可能是快速性房性心律失常的先兆。n房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断，无QRS波发生（被称为阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。发生很早的房性期前收缩的P波可重叠于前面的T波之上，且不能下传心室，易误认为窦性停搏或窦房传导阻滞。此时，仔细检查长间歇前的T波形态，常可发现埋藏在内的P波。房性期前收缩常使窦房结提前发
48、生除极，因而包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期，短于窦性PP间期的两倍，称为不完全性代偿间歇。少数房性期前收缩发生较晚，或窦房结周围组织的不应期长，窦房结的节律未被扰乱，期前收缩前后PP间期恰为窦性者的两倍，称为完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，较早发生的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。心电现象？心电现象？窦房结内干扰窦房结内干扰2、房性心动过速n房性心动过速（atrial tachycardia）简称房速。根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速（automatic atrial tachycardia）、折返性房
49、性心动过速（reentr antatrial tachycardia）与紊乱性房性心动过速（chaotic atrial tachycardia）三种。自律性与折返性房性心动过速常可伴有房室传导阻滞，被称为伴有房室阻滞的阵发性房性心动过速（paroxysmal atrial tachycardia with AV block,PAT with block）。n心电图表现包括：心房率通常为150200 次分；P 波形态与窦性者不同，在II、III、aVF 导联通常直立；常出现二度I型或II 型房室传导阻滞，呈现2:1 房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响；P 波之间的等电线仍存在（与心房扑动时
50、等电线消失不同）；刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；发作开始时心率逐渐加速。3、心房扑动 心电图特征为：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F 波，扑动波之间的等电线消失，在II、III、aVF 或V1 导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250300 次分。心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300 次分，未经药物治疗时，心室率通常为150 次分（2:1 房室传导）。使用奎尼丁等药物，心房率减慢至200次分以下，房室传导比率可恢复1：1，导致心室率显著加速。预激综合征、甲状腺功能亢进等并发之房扑，房室传导可达1:1，产生极快的心室率。不规则的心室率系由于传
