1、细菌耐药与抗生素合理应用细菌耐药与抗生素合理应用复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心上海市院内感染质控中心何礼贤何礼贤细菌耐药与抗生素选择性压力细菌耐药与抗生素选择性压力耐药时代的抗菌治疗策略耐药时代的抗菌治疗策略-优化抗菌优化抗菌治疗治疗抗生素政策抗生素政策新的耐药细菌新的耐药细菌突变突变XX医疗机构预防抗菌药物耐药行动医疗机构预防抗菌药物耐药行动耐药细菌耐药细菌耐药基因转移耐药基因转移敏感细菌敏感细菌耐药菌株罕见xx耐药菌株为主耐药菌株为主暴露于抗菌药物暴露于抗菌药物 xxxxxxxxxx医疗机构预防抗菌药物耐药行动医疗机构预防抗菌药物耐药行动l最主要：增加选择性
2、压力最主要：增加选择性压力l次次 要：去阻遏突变要：去阻遏突变l不肯定（很少）：促进基因突变或耐不肯定（很少）：促进基因突变或耐药质粒转移药质粒转移l不确当的预防性使用不确当的预防性使用l无指征的治疗性使用无指征的治疗性使用l不必要的使用广谱抗生素和联合用药不必要的使用广谱抗生素和联合用药l缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用药用药l缺少抗生素知识的不确当用药选择和给缺少抗生素知识的不确当用药选择和给药方案药方案l抗生素疗程过长抗生素疗程过长细菌耐药与抗生素选择性压力细菌耐药与抗生素选择性压力耐药时代的抗菌治疗策略耐药时代的抗菌治疗策略-优化抗菌优化抗菌治疗治
3、疗抗生素政策抗生素政策l病人接受的药物切合其临床需要，剂病人接受的药物切合其临床需要，剂量确当，疗程足够，价格低廉量确当，疗程足够，价格低廉l在有明确指征下，选择适宜药物，并采用适当的在有明确指征下，选择适宜药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥药物的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和(或或)控制控制感染的目的，同时采用各种相应措施防止和减少感染的目的，同时采用各种相应措施防止和减少各种不良反应的发生。各种不良反应的发生。(戴自英戴自英:实用抗菌药物学，实用抗菌药物学，1992)合合 理理 优优 化化
4、目标目标 消除感染消除感染 尽可能优良的疗效尽可能优良的疗效 治愈患者治愈患者 避免和防止耐药避免和防止耐药 防止不良反应防止不良反应 降低费用降低费用 依据依据 MIC PK/PD优化优化治疗治疗病原体病原体覆盖覆盖正确的剂正确的剂量量(PK/PD)及时初及时初始治疗始治疗正确的正确的疗程疗程提高生提高生存率存率影响初始治疗的因素影响初始治疗的因素参考Eur Respir Rev 2019;16:33修改降阶梯降阶梯+降阶梯降阶梯(n=88)升阶梯升阶梯(n=61)不变不变(n=245)0601003050102040204080喹诺酮喹诺酮头孢吡肟头孢吡肟碳青霉烯碳青霉烯哌拉哌拉/他唑他唑
5、Kollef MH.Chest 2019;129:1210-1218铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8,Sept 20002项：加入抗项：加入抗MRSA经验性治疗经验性治疗CID 2019;42:1764-71Leone et al.Crit Care Med 2019;35:379-385*：3周内未住过院和周内未住过院和10天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌Leone et al.Crit Care Med 2019;35:379-385与后来分离到的病原菌
6、药敏对照，区分为治疗确当和不确当两种，与后来分离到的病原菌药敏对照，区分为治疗确当和不确当两种，VAP相关病死率相关病死率分别为分别为10%（10/100）和）和27%（4/15）。经验性治疗超广谱抗生素）。经验性治疗超广谱抗生素36例中，例中，15例例为不为不确当治疗。确当治疗。Leone et al.Crit Care Med 2019;35:379-385抗抗GNB足够覆盖一定要联合用药吗？足够覆盖一定要联合用药吗？Figure：Duration of antibiotic therapy according to CPISEUR RESPIR REV2019;16:43l795例例65
7、9个月龄的门诊儿童随机试验个月龄的门诊儿童随机试验l阿莫西林：阿莫西林：90mg/kgd5d（N398）40mg/kgd10d（N=397）l第第28d鼻咽部鼻咽部PNSP短程组短程组24%（基线（基线27）标准组标准组32（基线（基线26）OR0.77 (95%CI 0.60-0.97)P 0.03l结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施，结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施，对减少耐药菌传播有意义。对减少耐药菌传播有意义。JAMA2019;286:49-56l27例例VAP临床和气管吸引物培养的研究，全部接受合理临床和气管吸引物培养的研究，全部接受合理和足够的最初抗生素治疗。
8、肠杆菌科和足够的最初抗生素治疗。肠杆菌科N14铜绿假单孢铜绿假单孢菌菌N7，金葡，金葡N6，流感，流感N3，肺链，肺链N1l所有临床参数均在开始治疗所有临床参数均在开始治疗6天之内显著改善；流感和肺天之内显著改善；流感和肺链全部清除，而肠杆菌科细菌、铜绿、金葡持续，尽管链全部清除，而肠杆菌科细菌、铜绿、金葡持续，尽管体外药敏显示敏感。体外药敏显示敏感。l新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第治疗的第2 Wl提示：大多数提示：大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初有效抗生素治疗疗效在最初6天内，新天内，新的定植出现在第的定植出现在第
9、2 W，成为，成为VAP复发的前奏。复发的前奏。AJRCCM 2019;163:1371VAP=ventilator-associated pneumonia.APACHE=Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.Dennesen PJ,et al.Am J Respir Crit Care Med.2019;163:1371-1375.Resolution of Infectious Parameters in VAP27 patients with VAPReceived 14 days of adequate antibioticsM
10、ean APACHE II score 21.8 7.4Daily clinical assessmentDaily quantitative endotracheal aspirate culturesNumber of Patients With Positive Culture Initial Organism024681012141603691215Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusEnterobacteriaceaePseudomonas aeruginosaDaysNo.o
11、f PatientsAdapted from Am J Respir Crit Care Med.2019;163:1374.Number of Patients With Positive Culture New Organism0123456703691215Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusEnterobacteriaceaePseudomonas aeruginosaDaysNo.of PatientsAdapted from Am J Respir Crit Care Med
12、.2019;163:1374.欧洲欧洲401401例例VAPVAP抗生素治疗疗程的研究抗生素治疗疗程的研究:累积存活率累积存活率Chastre.JAMA 201901020304050600.00.20.40.60.81.015-day 8-day存活概率存活概率 支气管镜检查后天数支气管镜检查后天数%42.1%62.3%0204060 80“8-day”(n=197)“15-day”(n=204)p=0.038在复发患者中在复发患者中多重耐药菌多重耐药菌的出现的出现%细菌耐药与抗生素选择性压力细菌耐药与抗生素选择性压力耐药时代的抗菌治疗策略耐药时代的抗菌治疗策略-优化抗菌优化抗菌治疗治疗抗生
13、素政策抗生素政策l限制无指征使用限制无指征使用l有指征者使用更理想有指征者使用更理想-优化优化(optimization)改善疗效改善疗效节约费用节约费用防止和减少耐药防止和减少耐药 限制抗生素使用降低耐药目前尚无高级别循证限制抗生素使用降低耐药目前尚无高级别循证医学证据。医学证据。“希望抗生素政策完全杜绝耐药性希望抗生素政策完全杜绝耐药性的发展是不现实的的发展是不现实的”(”(Davey PG)。但是没有但是没有证据并非没有效果，因此决不应该否定抗生素证据并非没有效果，因此决不应该否定抗生素政策的制定和执行。政策的制定和执行。Shlaes et al.CID 2019;25:584Med C
14、lin North Am 2000;84:1407 Drag of Today 2019;34:107Ann Intern Med 2019;134:298 Med Clin North Am 2019;85:43l合理用药运动合理用药运动芬兰：芬兰：90年代初发布减少门诊应用年代初发布减少门诊应用MAL，5年间处方量年间处方量减少减少42，A组溶血性链球菌对组溶血性链球菌对MAL耐药率下降耐药率下降48冰岛：冰岛：90年代起年代起4年间用抗生素日应用数减少年间用抗生素日应用数减少9，19931994年年PNSP下降下降6，儿童携带，儿童携带PNSP减少减少25美国：不能评价美国：不能评价 抗
15、生素政策目标的制定应当分步骤（或层次）抗生素政策目标的制定应当分步骤（或层次）第一目标第一目标:改变治疗实践改变治疗实践 第二目标第二目标:较少费用、提高处方质量、限制耐药等较少费用、提高处方质量、限制耐药等 Mant等认为最容易犯的错误是好高骛远等认为最容易犯的错误是好高骛远 研究设计和执行要非常科学、严格，周期可能需要较长，研究设计和执行要非常科学、严格，周期可能需要较长，防止急功近利。防止急功近利。结果评价受许多因素影响，结论要避免简单化。结果评价受许多因素影响，结论要避免简单化。Formula to Help Select Rational Antimicrobial Therapy,
16、FRATetc100%S%I100%S%IFsF 因子，因子，Fs 因子总和，因子总和，I 特殊病原体感染率，特殊病原体感染率，S敏感率敏感率总活性总活性F/I结论：社区结论：社区预防抗菌药物耐药预防抗菌药物耐药12步步:住院的成年人住院的成年人 12 控制传染源控制传染源 11 隔离病原菌隔离病原菌 10 治愈后停止用药治愈后停止用药 9 掌握不用万古霉素的时机掌握不用万古霉素的时机 8 治疗感染，而不是治疗定植治疗感染，而不是治疗定植 7 治疗感染，而不是治疗污染治疗感染，而不是治疗污染 6 使用当地资料使用当地资料 5 实行抗菌药物控制措施实行抗菌药物控制措施 4 向专家请教向专家请教3 针对病原菌针对病原菌 2 拔除导管拔除导管 1 疫苗接种疫苗接种 预防传播预防传播合理使用抗菌药合理使用抗菌药有效诊断和治疗有效诊断和治疗预防感染预防感染 医疗机构预防抗菌药物耐药行动医疗机构预防抗菌药物耐药行动
