1、中医临床与康复中医临床与康复慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病喻鹏铭喻鹏铭 胸科物理治疗师胸科物理治疗师四川大学华西医院康复中心四川大学华西医院康复中心COPDCOPD的惊人事实的惊人事实COPDCOPD临床知识更新临床知识更新为什么为什么COPDCOPD患者需要康复患者需要康复康复带来益处的证据康复带来益处的证据COPDCOPD康复治疗技术康复治疗技术纲要纲要发病率的持续增加发病率的持续增加Change in Age-Standardized Death Rates for the Leading Causes of Death in the United States.*Percent ch
2、ange in death rate in 2019 from 1970.Data extracted from Jemal et al.JAMA.2019.31巨大的社会和经济负担巨大的社会和经济负担 2020 2020年，年，COPDCOPD将是全球导致标化致残的第五位原因将是全球导致标化致残的第五位原因世界银行估计世界银行估计COPDCOPD导致的经济负担在未来导致的经济负担在未来2020年将继续恶年将继续恶化和加剧化和加剧英国卫生局估计英国卫生局估计COPDCOPD将导致患者住院时间和反复住院率将导致患者住院时间和反复住院率进一步增加进一步增加COPDCOPD的定义更新的定义更新201
3、92019年年5 5月，美国胸科学会欧洲呼吸学会月，美国胸科学会欧洲呼吸学会 COPDCOPD是一种可以预防、可以治疗的疾病是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点以不完全可逆的气流受限为特点 气流受限常呈进行性加重气流受限常呈进行性加重 多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关 COPDCOPD累及肺累及肺，但也可以引起显著的全身效应但也可以引起显著的全身效应新定义在新定义在GOLDGOLD的基础上强调了：的基础上强调了：可以预防可以预防、可以治疗的呼吸系统疾病、可以治疗的呼吸系统疾病以不完全可逆的气流受
4、限为特点以不完全可逆的气流受限为特点不仅是呼吸系统疾病不仅是呼吸系统疾病，还有还有全身效应全身效应COPDCOPD的生理病理更新的生理病理更新 气流受限的病理学基础是气流受限的病理学基础是：气道对不同气道对不同有害颗粒和气体有害颗粒和气体刺刺激引发的异常炎症反应。激引发的异常炎症反应。不完全可逆气流受限的病理学改变包括不完全可逆气流受限的病理学改变包括：可逆的部分和不可逆的部分和不可逆的部分。可逆的部分。可逆部分可逆部分：支气管内炎症细胞、黏液和血浆渗出物的聚集、外周支气管内炎症细胞、黏液和血浆渗出物的聚集、外周和中央气道平滑肌的收缩以及和中央气道平滑肌的收缩以及运动状态下气道的过度充气运动状
5、态下气道的过度充气等等 不可逆的部分不可逆的部分：气道的纤维化与狭窄、保持小气道开放的肺泡支气道的纤维化与狭窄、保持小气道开放的肺泡支撑作用消失、肺泡结构破坏使得肺弹性收缩力下降等撑作用消失、肺泡结构破坏使得肺弹性收缩力下降等COPDCOPD的诊断更新的诊断更新 新的诊断标准强调，任何有慢性咳嗽、咳痰或伴有呼吸困新的诊断标准强调，任何有慢性咳嗽、咳痰或伴有呼吸困难，或伴有引起难，或伴有引起COPDCOPD的有害颗粒和气体的接触史的有害颗粒和气体的接触史（吸烟、吸烟、职业暴露和空气污染等职业暴露和空气污染等）的患者都应被考虑患有的患者都应被考虑患有COPDCOPD的的可能性可能性 具有具有COP
6、DCOPD家族史、过敏史、气道高反应或哮喘病史、早家族史、过敏史、气道高反应或哮喘病史、早产儿及幼年反复气管肺感染史、生活水平低下、吸烟和有产儿及幼年反复气管肺感染史、生活水平低下、吸烟和有害物质职业接触史的人群害物质职业接触史的人群，均属于均属于COPDCOPD的易感人群或高的易感人群或高危人群危人群标准的治疗方案标准的治疗方案COPDCOPD诊断标准的更新诊断标准的更新 单一的单一的FEVFEV1 1测定不能完全体现测定不能完全体现COPDCOPD复杂的临床状态复杂的临床状态，并以此推断预并以此推断预后后，而是需要一个综合评价而是需要一个综合评价COPDCOPD病情严重程度的标准病情严重程
7、度的标准 体质指数体质指数（BMIBMI）211600劳累性呼吸困难劳累性呼吸困难 10YFEVFEV1 1:43%predicted:43%predictedFVC:56%predictedFVC:56%predictedFEVFEV1 1/FVC:48%/FVC:48%1.BTS,2019;3.GOLD,2019临床特征临床特征相关但是容易忽视的问题相关但是容易忽视的问题胸腔前后径增加胸腔前后径增加过度充气过度充气呼气相延长呼气相延长 残气量增加残气量增加启动呼吸辅助肌启动呼吸辅助肌呼吸做功增加呼吸做功增加全身肌肉萎缩全身肌肉萎缩 营养不足营养不足去适应作用去适应作用呼吸专科治疗计划呼吸专
8、科治疗计划充气过度充气过度潮式呼吸潮式呼吸O O2 2 分压降至分压降至 88%88%最大步行距离最大步行距离 250 250 米米您的治疗方案您的治疗方案？您是否建议氧疗您是否建议氧疗？药物治疗药物治疗 减轻症状，阻止病情发展减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降缓解或阻止肺功能下降 减少急性加重的频率和严重程度减少急性加重的频率和严重程度 改善活动能力，提高生活质量改善活动能力，提高生活质量 降低病死率降低病死率药物治疗药物治疗 合理的联合治疗方案合理的联合治疗方案 避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂 长效长效2
9、2受体兴奋剂受体兴奋剂 +口服泼尼松龙口服泼尼松龙 30-60 mg QD 30-60 mg QD（6 6周到周到3 3个月）个月）FEVFEV1 1&FVC&FVC 对皮质激素敏感的对皮质激素敏感的COPDCOPD患者患者 考虑加用抗胆碱药物考虑加用抗胆碱药物 噻托溴铵（噻托溴铵（tiotropiumtiotropium）选择性作用于）选择性作用于MM3 3和和MM1 1受体，为长效抗胆碱药，作用长受体，为长效抗胆碱药，作用长达达24 h24 h以上，吸入剂量为以上，吸入剂量为18g18g，每天，每天1 1次。长期吸入可增加深吸气量（次。长期吸入可增加深吸气量（ICIC），），减低呼气末肺容
10、积（减低呼气末肺容积（EELVEELV），进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，），进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率也可减少急性加重频率支气管舒张剂支气管舒张剂 短期按需应用可缓解症状短期按需应用可缓解症状 长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力 首选吸入治疗首选吸入治疗 2 2受体激动剂受体激动剂 缓解症状，按需使用缓解症状，按需使用 抗胆碱药抗胆碱药 长期吸入可增加深吸气量（长期吸入可增加深吸气量（ICIC），减低呼气末肺容积（，减低呼气末肺容积（EELVEELV），进而改，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活
11、质量，也可减少急性加重频率善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率 噻托溴铵（噻托溴铵（tiotropiumtiotropium）茶碱类药物茶碱类药物 兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等 为什么为什么3个月后患者仍然存在个月后患者仍然存在呼吸困难呼吸困难&生活能力受限生活能力受限？FEVFEV1 1:44%predicted:44%predictedFVC:61%predictedFVC:61%predictedFEVFEV1 1/FVC:46%/FVC:46%1.BTS,2019;3.GOLD,2019下一步下
12、一步?添加茶碱治疗添加茶碱治疗?增加支气管扩张剂剂量增加支气管扩张剂剂量?增加皮质激素增加皮质激素?重新进行重新进行 6 6 分钟步行试验分钟步行试验呼吸专科治疗呼吸专科治疗 +物理治疗物理治疗减少充气过度减少充气过度 =改善肺部排空能力改善肺部排空能力 （支气管扩张剂）（支气管扩张剂）=氧疗氧疗 =有氧训练有氧训练 =呼吸肌训练呼吸肌训练 =深慢呼吸深慢呼吸改善充气过度的弥补措施改善充气过度的弥补措施 =BiBiPAP,PEP PAP,PEP 2 2个月之后个月之后,他的生活发生了改变他的生活发生了改变FVC:45%predFEV1:33%predFEV1/FVC:41%能够完成低于能够完成
13、低于5METs5METs的活动的活动常在感冒之后诱发呼吸困难常在感冒之后诱发呼吸困难在最近的在最近的 2 2个月，体重减轻了个月，体重减轻了 3 Kg3 Kg呼吸困难得到明显改善呼吸困难得到明显改善夜间常感呼吸困难，晨起疲劳夜间常感呼吸困难，晨起疲劳我都很累很气紧了，我都很累很气紧了，不能动了不能动了康复从减轻呼吸困难开始康复从减轻呼吸困难开始 呼吸控制 中医学的呼吸吐纳 西医学中的呼吸控制针灸中西医结合的 穴位经皮神经电刺激呼吸吐纳呼吸吐纳陶弘景 养生延命录吐纳派是以呼吸锻炼为主，达到练气、行气的目的主要是呼吸精气、吐故纳新分为纳气法、吐气法、胎息法三大支流呼吸控制呼吸控制(正常呼吸正常呼吸
14、)呼吸技术呼吸技术呼吸控制呼吸控制(正常呼吸正常呼吸)呼吸训练呼吸训练(扩张训练扩张训练,用力呼气技术用力呼气技术)正常的潮式呼吸正常的潮式呼吸使用使用下胸部下胸部松驰松驰上胸部上胸部&肩部肩部+放松站立体位放松站立体位坐位和站位时，保持坐位和站位时，保持身体前倾身体前倾坐位和站位时，保持坐位和站位时，保持身体前倾身体前倾正常正常COPDCOPD,前倾位前倾位 坐位坐位前倾前倾手部抓握固定，手部抓握固定，向前下伸展向前下伸展避免抬高肩部避免抬高肩部过度使用辅助呼吸肌过度使用辅助呼吸肌上下楼梯上下楼梯吸气吸气(in)(in)，迈上一步楼梯迈上一步楼梯 呼气时呼气时(out)(out)，迈上另一步
15、楼梯迈上另一步楼梯inoutinoutinoutinoutin呼吸训练步行架呼吸训练步行架步行时，步行时，联合联合呼吸控制呼吸控制针灸能降低呼吸困难针灸能降低呼吸困难穴位经皮神经电刺激的治疗作用穴位经皮神经电刺激的治疗作用针灸刺激针灸刺激背侧中央髓管四周灰质背侧中央髓管四周灰质下丘脑的弓状核下丘脑的弓状核影响自主神经系统影响自主神经系统（交感神经和副交感神经）（交感神经和副交感神经）脑桥和延髓脑桥和延髓心搏和血管运动中枢心搏和血管运动中枢呼吸中枢呼吸中枢释放内啡肽释放内啡肽气管扩张的效果气管扩张的效果改变呼吸频率改变呼吸频率改善通气功能改善通气功能降低气短程度降低气短程度AA?C促进乙酰胆碱释
16、放促进乙酰胆碱释放抑制炎症细胞释放抑制炎症细胞释放减低气道阻力减低气道阻力促进内啡肽释放促进内啡肽释放香港理工大学香港理工大学钟斯绮文教授团队提供钟斯绮文教授团队提供针灸针灸创伤性创伤性有并发症的报告有并发症的报告需要有经验的针灸医生实施需要有经验的针灸医生实施病人的接受程度病人的接受程度 穴位经皮神经电刺激治疗治疗方案穴位经皮神经电刺激治疗治疗方案穴位：定喘穴穴位：定喘穴频率：频率：2-42-4赫兹赫兹波长：波长：160-200160-200微秒微秒强度：最大能忍受程度强度：最大能忍受程度时间：时间：4545分钟分钟慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病运动受限运动受限慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病
17、呼吸控制呼吸控制肌肉训练肌肉训练四肢肌肉功能障碍四肢肌肉功能障碍能力能力恶化恶化去适应作用去适应作用肌肉萎缩肌肉萎缩供给供给呼吸困难呼吸困难&生活能力：螺旋循环生活能力：螺旋循环呼吸功能障碍呼吸功能障碍呼吸困难呼吸困难中度运动后中度运动后畏惧运动畏惧运动身体去适应身体去适应呼吸困难呼吸困难轻度运动后轻度运动后更加畏惧更加畏惧去适应增加去适应增加呼吸困难呼吸困难日常生活中日常生活中*=卧床静养卧床静养,恐惧抑郁恐惧抑郁,依赖氧疗依赖氧疗 .患者有意识和无意识的调整运动患者有意识和无意识的调整运动康复训练康复训练需求需求氧的转运系统氧的转运系统代谢需求的增加代谢需求的增加有氧训练有氧训练慢性阻塞性
18、肺病康复慢性阻塞性肺病康复供给供给能力能力能力能力慢性阻塞性肺病康复慢性阻塞性肺病康复需求需求氧的转运系统氧的转运系统代谢需求的增加代谢需求的增加有氧训练有氧训练慢性阻塞性肺病康复慢性阻塞性肺病康复供给供给能力能力能力能力慢性阻塞性肺病康复慢性阻塞性肺病康复需求需求康复的长期效应康复的长期效应心肺心肺 气体交换能力气体交换能力 心肺的效能心肺的效能 亚极量每分通气量亚极量每分通气量 呼吸做功呼吸做功心血管心血管 最大氧摄取率最大氧摄取率 血浆容量血浆容量 心肌供血心肌供血 亚极量心率亚极量心率 心肌氧需量心肌氧需量 心脏做功心脏做功 自感用力度自感用力度组织水平组织水平 做功肌肉的供血做功肌肉
19、的供血 肌红蛋白容量肌红蛋白容量&氧氧 化酶化酶 氧摄取能力氧摄取能力运动训练的内容运动训练的内容下肢肌力和耐力训练下肢肌力和耐力训练上肢肌力和耐力训练上肢肌力和耐力训练呼吸肌的训练呼吸肌的训练运动训练的角色运动训练的角色 改善换气能力改善换气能力 改善肌肉成分改善肌肉成分 增加线粒体密度增加线粒体密度 增加氧化代谢酶增加氧化代谢酶运动训练运动训练(肌力训练肌力训练)运动处方运动处方高强度高强度 vs vs 低强度低强度高强度高强度:80%:80%最大心率最大心率低强度低强度:60%60%最大心率最大心率 间隙训练间隙训练(低低-高高-低低)疗程安排疗程安排:30-45 30-45 分钟分钟/
20、天天;5;5 天天/周周 8 8 周至周至 12 12 个月个月 吸气肌训练吸气肌训练气道阻力增加气道阻力增加阈值负荷阈值负荷呼吸功能增强呼吸功能增强CO2吸气肌训练吸气肌训练肌肉肌肉训练训练负荷训练负荷训练正常的呼吸反应正常的呼吸反应高于高于30%的跨膈压的跨膈压 强度强度 耐力耐力 呼吸困难呼吸困难?运动运动?日常生活日常生活 呼吸肌功能呼吸肌功能负荷负荷 :恶化恶化高于高于30%30%的跨膈压的跨膈压 延长时间延长时间 机能储备机能储备 肌肉疲劳肌肉疲劳 顺应性差顺应性差呼吸肌训练呼吸肌训练缩唇呼吸训练缩唇呼吸训练膈肌呼吸训练膈肌呼吸训练呼吸肌训练呼吸肌训练:初始量初始量 30%30%最
21、大跨膈压最大跨膈压15-30 15-30 分钟分钟每周每周5 5天天2-62-6月月呼吸肌休整呼吸肌休整 COPD稳定期的患者稳定期的患者:氧疗氧疗 有限的作用有限的作用（间断的使用间断的使用）慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病姿势修正姿势修正呼吸控制呼吸控制肌肉训练肌肉训练姿势修正姿势修正姿势修正姿势修正不良的姿势不良的姿势被动被动/辅助运动辅助运动关节松动技术关节松动技术紧张的肌肉紧张的肌肉肌肉牵拉术肌肉牵拉术相关姿势肌肉的运动再训练相关姿势肌肉的运动再训练紧张的枕骨下的紧张的枕骨下的&颈中部的伸肌群颈中部的伸肌群,头部姿势头部姿势向前向前紧张的紧张的上部上部&中部中部 斜方肌斜方肌肩胛肩胛
22、:外展外展&伸展伸展 肱骨肱骨:向前向前&内旋内旋增加了增加了胸锁乳突肌胸锁乳突肌的活动的活动增加了胸部增加了胸部脊柱后凸（驼背）脊柱后凸（驼背）减小了腰部减小了腰部脊柱前凸脊柱前凸腹部肌肉腹部肌肉松驰松驰 骨盘后旋骨盘后旋颈源性颈源性头痛头痛肩部稳定肌的肩部稳定肌的不平衡不平衡辅助肌肉的缩短辅助肌肉的缩短 减少了呼吸效力减少了呼吸效力颈、颈、胸或肋关节胸或肋关节疼痛疼痛 肺扩张不良肺扩张不良膈肌膈肌变平变平被动松动术被动松动术胸部胸部旋转旋转,在在第第7&87&8肋骨部位肋骨部位施加后前位的压力施加后前位的压力胸部胸部伸展伸展,以以胸胸8 8为为支点支点辅助主动运动辅助主动运动旋转颈椎旋转颈
23、椎&胸椎胸椎胸椎伸展胸椎伸展胸椎侧屈胸椎侧屈牵拉肋间内肌牵拉肋间内肌胸段中部伸展胸段中部伸展胸椎伸展胸椎伸展,牵拉肩前肌肉牵拉肩前肌肉姿势肌肉的再训练姿势肌肉的再训练活化活化上颈部深层屈肌上颈部深层屈肌牵拉牵拉上颈部伸肌上颈部伸肌牵拉牵拉 胸大肌胸大肌 /胸小肌胸小肌肩胛回缩肩胛回缩 /下沉活化训练下沉活化训练菱形肌菱形肌斜方肌中部斜方肌中部/下部下部慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病姿势修正姿势修正呼吸控制呼吸控制肌肉训练肌肉训练平衡训练平衡训练平衡训练平衡训练值得推荐的运动训练值得推荐的运动训练慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病姿势修正姿势修正呼吸控制呼吸控制肌肉训练肌肉训练平衡训练平衡训练谢谢聆听谢谢聆听pulmonaryrehab.au/welcome.asppulmonaryrehab.au/welcome.asp
