1、深静脉血栓的 临床诊断与处理策略昆明医学院附属延安医院云南心血管病医院心内科光雪峰血栓栓塞性疾病背景资料：胸痛急症的常见原因 急性冠脉综合症(ACS)肺栓塞(PE)主动脉夹层(AD)基本概念u深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTEvenous thrombolism,VTE):):P
2、TE PTE（pulmonary thromboembolismpulmonary thromboembolism 肺血栓肺血栓栓塞症栓塞症)和和 DVTDVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE VTE。血栓栓塞性疾病的危险因素AMI AISVTE静脉血栓栓塞易患因素易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2）卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 2
3、9）膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向.DVT症状体征与发生部位有关 死亡率高死亡率高 发病隐匿发病隐匿 得到诊断得到诊断/治疗者中治疗者中92%92%可存活，可存活，8%8%死亡。死亡。VTE:经常得不到及时诊断DVT致死性致死性PE非特异性非特异性不可靠不可靠初发症状初发症状 致命的致命的PE 研究表明，预防性治疗可有效地防止研究表明，预防性治疗可有效地防止DVT/PE的发生的发生 LMWH 与不治疗或安慰剂相比与不治疗或安慰剂相比外科和内科病人应用LMWH预防DVT的荟萃分析(1)
4、外科和内科病人应用LMWH预防DVT的荟萃分析(2)LMWH与与UFH相比相比PE溶栓前溶栓前PE溶栓后溶栓后PE-PE-图图2.2.2004.03.26 6：45 a.m（晕厥后）（晕厥后）PE 入院前入院前发病发病4 4小时小时发病发病8 8小时小时PE-心电图的时序性变化：心电图的时序性变化：完全性右束支传导阻滞（短暂！）完全性右束支传导阻滞（短暂！）SQT型，型，SV1-V3-5R改变改变 T波倒置波倒置 q rS，S R 降支等电位线粗顿降支等电位线粗顿 T波持续倒置波持续倒置 T波倒置变浅、消失、直立波倒置变浅、消失、直立 胸部放射线检查 X X线胸片线胸片 异常征象约占异常征象约
5、占72%-80%72%-80%，但有症，但有症状的肺栓塞多有异常改变。最常见的征象是肺纹理状的肺栓塞多有异常改变。最常见的征象是肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。少见的稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。少见的有肺梗死浸润（坏死）影，形状不一，典型者呈底有肺梗死浸润（坏死）影，形状不一，典型者呈底边朝向胸膜的楔形影和膈肌上的楔形影（边朝向胸膜的楔形影和膈肌上的楔形影（Hampton 驼峰征），以及胸腔渗液少到中量。肺阴影和胸腔驼峰征），以及胸腔渗液少到中量。肺阴影和胸腔积液提示为外围型梗死，多来自小腿静脉。积液提示为外围型梗死，多来自小腿静脉。X X线胸线胸片也可以完全正常。片也可
6、以完全正常。另外，常见的另外，常见的X X线征象还有气管移向患侧或较重线征象还有气管移向患侧或较重的一侧，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大的一侧，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，出现上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，或衰竭时，出现上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽（也可正常或变细），右心扩大。右肺下动脉增宽（也可正常或变细），右心扩大。胸部胸部CTCT检查检查 有螺旋有螺旋CTCT和电子束和电子束CTCT（UFCTUFCT），平扫），平扫和增强（和增强（CTPACTPA），后者更有价值。其诊断的敏感性和特），后者更有价值。其诊断的敏感性和特异性均在异性均在90%90%以
7、上，有替代肺动脉造影之势。常见的征以上，有替代肺动脉造影之势。常见的征象直接的为：半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道象直接的为：半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道征；间接的为：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛征；间接的为：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛赛克征、肺梗死灶、胸膜改变。赛克征、肺梗死灶、胸膜改变。CTCT检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等，但观察周围肺动脉及全栓子近端和远端的管腔变化等，但观察周围肺动脉及
8、全貌欠佳。貌欠佳。为诊断肺栓塞首选的方法为诊断肺栓塞首选的方法!增增 强强 CTCT胸胸 部部 CTCT下肢血管多普勒超声图下肢血管多普勒超声图（文字见下）急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、指氧、胸片、心电图病史、体格检查、指氧、胸片、心电图临床判断评价临床判断评价4分分临床判断评价临床判断评价4分分D-Dimer高高胸部胸部CT正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞阳性阳性诊断肺栓塞诊断肺栓塞正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞Braunwald.Heart Diseases,2008 u基本概念u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征2008ESC指南
9、European Heart J,2008,29:2276-2315 ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别u新版指南更实用，临床可操作性强。u取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。u诊断策略更加清晰。Eur Heart J,2000,21:1301-1336 Eur Heart J,2008,29,22762315 基本概念u肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（pulmonary thromboemb
10、olism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念u肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一
11、般不引起肺梗死。u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。2000年ESC急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：原因：u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血
12、栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40m
13、mHg达达15分钟以上，分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+a a 溶栓或栓子切除溶栓或栓子切除术术(15%)中危中危 +(3-15)+住院治疗住院治疗 +低危低危 (180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡抗凝治疗u急性肺栓塞初始抗凝治疗的
14、目的是减少死亡及急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。再发栓塞事件。u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、
15、磺达肝素磺达肝素u口服抗凝药：华法林、口服抗凝药：华法林、利伐沙班。利伐沙班。u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。些高危患者）。u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。谢）。u高出血风险患
16、者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需且无需监测。监测。抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 000U/h1 000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝
17、素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量80IU/kg,80IU/kg,随后随后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停药停药1h,1h,随后减量随后减量 3IU/(kg
18、.h)3IU/(kg.h)继续给药继续给药低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（克赛）（克赛）or 1.5 mg/kg 每天每天一次一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg(体重体重50 kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg(体重体重50100 kg)10 mg(体重体重100 kg)抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2
19、天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于使用，对于年轻（小于6060岁）患者或者既往健岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg10mg；而；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg5mg，以，以后根据国际标准化比值（后根据国际标准化比值（INRINR）调整剂量）调整剂量,长期长期服用者服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性
20、肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢性血栓患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤服用雌激素、临时制动、创伤和手术）和手术）导致
21、的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少3个月，个月，3个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。的患者建议长期抗凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因
22、素长期存在的患者应长期抗凝治疗疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院院外抗凝外抗凝急性肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治流程下腔静脉滤器植入适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症
23、者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高危患者的预防：高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；广泛、进行性静脉血栓形成；行导行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或严重肺动脉高压或肺心病者。肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVTDVT，因此，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 急性肺栓塞急性肺栓塞危险度分层危险度分层临床评价临床评价肺栓塞范围肺栓塞范围肌钙蛋白、脑钠肽、脑
24、钠肽前体肌钙蛋白、脑钠肽、脑钠肽前体右室功能右室功能低危低危高危高危抗凝治疗抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗Braunwald.Heart Diseases,2008 血栓成分的主要组成:一种或几种细胞组成比例或细胞与纤维蛋白的比例受血流动力学影响，动脉与静脉血栓的组成不同静脉系统血栓:在血流郁滞区，流速减慢，形成静脉血栓：血小板含量相对较少 ;动脉系统血栓:在高血流速下，斑块破裂，形成动脉血栓;血小板含量多 血小板TMPGI2血小板抗血小板药物分类GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板25-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPT
25、XA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物的作用机理 血小板血小板1目前临床上应用的抗小板药物主要有4大类：第一类：是抑制花生四烯酸的药物，主要是阿司匹林，阿司匹林通过不可逆地阻断环氧酶（血小板无细胞核），阻止花生四烯酸转化为TXA2，从而抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩。第二类：第二类：是特异性抑制是特异性抑制ADPADP活化的药物，代表药物是抵克力得和活化的药物，代表药物是抵克力得和氯吡格雷，通过特异性抑制氯
26、吡格雷，通过特异性抑制ADPADP受体，抑制血小板活化，从受体，抑制血小板活化，从而抑制血小板聚集。而抑制血小板聚集。第三类：第三类：是增加血小板内环核苷酸的含量的药物，代表药物是潘是增加血小板内环核苷酸的含量的药物，代表药物是潘生丁和西洛他唑，主要是通过抑制腺苷的摄取，增加血小板生丁和西洛他唑，主要是通过抑制腺苷的摄取，增加血小板内环核苷酸的含量，从而抑制血小板聚集。内环核苷酸的含量，从而抑制血小板聚集。第四类：第四类：就是就是 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂，如埃替巴肽、替罗非班受体拮抗剂，如埃替巴肽、替罗非班等，通过直接阻断血小板表面的糖蛋白受体结合，从而抑制等，
27、通过直接阻断血小板表面的糖蛋白受体结合，从而抑制血小板聚集，下面我们详细讲解。血小板聚集，下面我们详细讲解。血小板血小板聚集成血栓血小板聚集成血栓 血小板血小板内皮细胞内皮细胞血小板粘附到血小板粘附到内皮下组织内皮下组织血小板血栓血小板血栓形成形成血流中的正常血小板血流中的正常血小板血小板粘附到损伤内皮血小板粘附到损伤内皮并被激活并被激活血小板粘附和聚集过程血小板粘附和聚集过程内皮下组织内皮下组织Ferguson JJ.The Physiology of Normal Platelet Function.In:Ferguson JJ,Chronos N,Harrington RA(Eds).A
28、ntiplatelet Therapy in Clinical Practice.London:Martinunitz;2000:pp.1535.Kuwahara M et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:32934.血小板的激活牢固、但可逆性的粘附牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附不可逆的粘附盘状静止期血小板的扫描电镜图盘状静止期血小板的扫描电镜图活化的聚集血小板的纤维蛋白条带活化的聚集血小板的纤维蛋白条带流动的盘流动的盘状血小板状血小板滚动的球形滚动的球形血小板血小板半球形血小板半球形血小板平铺的血小板平铺的血小板血小板血小板的粘附和激活 血
29、小板变形纤维蛋白原受体(b/a)(b/a)诱导剂(ADP(ADP或或AAAA)诱导剂受体纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板UFHLMWH戊糖戊糖Xa因子拮抗剂因子拮抗剂凝血酶拮抗剂凝血酶拮抗剂ASA氯吡格雷氯吡格雷GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂凝血酶拮抗剂凝血酶拮抗剂凝血酶凝血酶凝血酶的形成高度依赖于血小板膜的激活抗拴药物的作用位点抗拴药物的作用位点凝血酶溶栓剂纤维蛋白 血血 栓栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活血栓素A2胶 原阿司匹林ADP噻氯吡啶氯吡格雷高胶原糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂Xa因子Bivalirudin 水蛭素Argatroban低分子肝素和肝素抗凝血酶组织
30、因子血浆凝血瀑布凝血酶原纤维蛋白原抗凝血酶CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation例如：ACS各型抗栓及/或溶栓的主要机制：血栓栓塞性疾病的危险因素AMI AISVTE美国胸科医师学会抗栓指南美国胸科医师学会抗栓指南第八版（第八版（ACCP8ACCP8）u 2008年7月1日颁布
31、u 刊登在Chest6月supplementu 90位专家组成的国际专家组共同制定u 内容多达900页，摘要版41页u 包含700多项综合性建议血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians）会员17000人 遍布100余国家目目 录录1.ACCP 8 ACCP 8 简介简介2.2.冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议3.3.房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议4.4.外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议5.5.特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗6.6.静脉血栓栓塞性
32、疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议附加内容溶栓药物的机制及应用 心脏冠状动脉和外周中小动脉的血心脏冠状动脉和外周中小动脉的血管壁的三层结构图显示：中层细胞层管壁的三层结构图显示：中层细胞层厚，内外弹力板清楚。厚，内外弹力板清楚。脑动脉的中小动脉威廉氏环等脑动脉的中小动脉威廉氏环等动脉血管壁三层结构图显示：中层细胞动脉血管壁三层结构图显示：中层细胞薄，稀少，内外弹力板不清楚或缺如。薄，稀少，内外弹力板不清楚或缺如。心脏冠状动脉和外周动脉的细小分心脏冠状动脉和外周动脉的细小分支微动脉血管壁的三层结构，仍可支微动脉血管壁的三层结构，仍可见中层平滑肌细胞和内外弹力板。见中层平滑肌细胞和内外弹力
33、板。脑动脉威廉氏环远段的细小分支微脑动脉威廉氏环远段的细小分支微动脉血管壁结构，平滑肌细胞和内外弹力动脉血管壁结构，平滑肌细胞和内外弹力板缺如或稀少，侧支循环也少或没有板缺如或稀少，侧支循环也少或没有。中小动脉对比中小动脉对比心血管脑血管脑血管心血管微动脉对比 图图1-3-2 大脑大脑Willis环及其中央支，左图为血管与脑组织的腹面观，右图为示意图环及其中央支，左图为血管与脑组织的腹面观，右图为示意图 颈内动脉和椎动脉两大系统在脑底部连接成为Willis环，位于脑的腹侧面。Willis环分出许多分支向内和中央区的称为中央支，向外皮质的称为皮质支。中央支和皮质支之间没有交通支互不相连接，各成体
34、系。中央支均从Willis环垂直穿入脑实质（如图示），供应间脑、纹状体和内囊，故又称穿动脉、纹状体动脉或豆纹动脉。中央支之间也没有重要功能意义的侧支循环，因此闭塞后发生脑软化坏死。图图1-3-7 冠状动脉微血管示意图冠状动脉微血管示意图 图为人尸体标本冠状动脉分支及微血管的彩图。图示冠状动脉每个分支的远端独有非常丰富的微小血管和侧支吻合，因此冠状动脉的侧支循环丰富，一但某一支闭塞后通过侧支循环进行供血。进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂,出血出血,血栓血栓缺血缺血/坏死坏死 心肌心肌缺血缺血/坏死性事件坏死性事件Divinagracia RA,1999稳定斑块渐进（有预
35、兆）稳定型心绞痛不稳定斑块突发（无预兆）ACS斑块不稳定破裂心绞痛心梗心绞痛心梗缺血性心肌病缺血性心肌病心力衰竭心力衰竭严重心律失常严重心律失常心脏性猝死心脏性猝死 我们从逐渐认识至明确了冠心病急症是我们从逐渐认识至明确了冠心病急症是冠脉内斑块破裂所导致的急性冠脉综合症冠脉内斑块破裂所导致的急性冠脉综合症（ACSACS，包括，包括STEMISTEMI、NSTEMINSTEMI、UAUA）已走过了）已走过了很长的路程。很长的路程。由于斑块破裂所形成的血栓及其栓塞的由于斑块破裂所形成的血栓及其栓塞的程度和完全栓塞时间的不同，以至临床表现、程度和完全栓塞时间的不同，以至临床表现、心电图、心肌酶、预后
36、和处理手段均有不同。心电图、心肌酶、预后和处理手段均有不同。CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation 现今，至少多项相关循证医学研究已表明：现今，至少多项相关循证医学研究已表明：STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STENISTENI）其主要原因）其主要原因是相关冠状动脉
37、的完全血栓闭塞。是相关冠状动脉的完全血栓闭塞。尽早开通尽早开通梗死相关动脉（梗死相关动脉（IRAIRA）的治疗为其的治疗为其首要，即再灌注治疗首要，即再灌注治疗(PCI(PCI及溶栓治疗）。及溶栓治疗）。而不稳定型心绞痛（而不稳定型心绞痛（UAUA）、非）、非STST段抬高型段抬高型心肌梗死（心肌梗死（NSTEMINSTEMI）因相关动脉并非闭塞或持）因相关动脉并非闭塞或持久闭塞，所以不宜运用溶栓剂。久闭塞，所以不宜运用溶栓剂。因为溶栓治疗可能激活血小板，引起凝血因为溶栓治疗可能激活血小板，引起凝血瀑布效应而增加心肌梗死的风险。瀑布效应而增加心肌梗死的风险。针对针对ACS-STEMIACS-S
38、TEMI及早开通及早开通IRAIRA的再灌注治疗，的再灌注治疗，即溶栓治疗及有条件医院的即溶栓治疗及有条件医院的PPCIPPCI（直接经皮冠（直接经皮冠脉介入术）已广泛运用。脉介入术）已广泛运用。其基于延误每一分钟的再灌注治疗均可导其基于延误每一分钟的再灌注治疗均可导致死亡率的增加，所以时间就是心肌、就是生致死亡率的增加，所以时间就是心肌、就是生命。命。就此，多项循证医学研究表明在就此，多项循证医学研究表明在1212小时内小时内尤其是尤其是3 3小时内的有效早期再灌注治疗（越早越小时内的有效早期再灌注治疗（越早越好）可以限制心肌梗死范围、保护左室功能、好）可以限制心肌梗死范围、保护左室功能、减
39、少死亡率。减少死亡率。而而12-4812-48小时的晚期再灌注治疗，小时的晚期再灌注治疗，溶栓并非溶栓并非有意义有意义，如能进行，如能进行PCIPCI并有效进行心肌再灌注，并有效进行心肌再灌注，亦有可能挽救部分有側支循环供应的顿抑和冬亦有可能挽救部分有側支循环供应的顿抑和冬眠心肌，减少心肌梗死范围、左室重构和死亡眠心肌，减少心肌梗死范围、左室重构和死亡率。率。如果溶栓治疗和如果溶栓治疗和PPCIPPCI的开展条件是等同的，的开展条件是等同的，PPCIPPCI有其更多的获益。因为有其更多的获益。因为PPCIPPCI能最佳开通能最佳开通IRAIRA并达并达TIMI3TIMI3级血流；可以很快鉴别心
40、肌炎、心尖球形综合症、冠级血流；可以很快鉴别心肌炎、心尖球形综合症、冠状动脉肌桥及痉挛、陈旧心肌梗死及室壁瘤、心尖肥状动脉肌桥及痉挛、陈旧心肌梗死及室壁瘤、心尖肥厚型心肌病、主动脉夹层、肺栓塞等；可以明确是否厚型心肌病、主动脉夹层、肺栓塞等；可以明确是否需要外科的急诊冠脉血运重建及处理需要外科的急诊冠脉血运重建及处理AMIAMI出现的瓣膜乳出现的瓣膜乳头肌断裂及心肌的穿孔和破裂等机械并发症；可以提头肌断裂及心肌的穿孔和破裂等机械并发症；可以提供主动脉内球囊反搏（供主动脉内球囊反搏（IABPIABP）协助纠正休克；减少出）协助纠正休克；减少出血并发症等。血并发症等。另外，右冠脉闭塞溶栓治疗因再通
41、率低、再次闭塞另外，右冠脉闭塞溶栓治疗因再通率低、再次闭塞发生率高，发生率高，PPCIPPCI优于溶栓治疗。优于溶栓治疗。基于现今多项循证医学研究结果所制定的基于现今多项循证医学研究结果所制定的MAYO MAYO CLINIC CLINIC 再灌注策略选择流程图可以为我们再灌注策略选择流程图可以为我们不能开展不能开展PPCIPPCI但可以快速转送患者的医疗单位但可以快速转送患者的医疗单位提供重要参考：提供重要参考：STEMI 症状发作时间（并无相关治疗的禁忌症）症状发作时间（并无相关治疗的禁忌症）转送时间转送时间 3 3 3小时小时_ 60min 溶栓溶栓 溶栓溶栓 or PPCI_ 1212
42、小时内的小时内的STEMISTEMI是溶栓治疗的适应症。是溶栓治疗的适应症。尤其在尤其在3 3小时内对小时内对LADLAD（左前降支）闭塞的（左前降支）闭塞的STEMISTEMI与与PCIPCI比较无显著差异，并且就诊比较无显著差异，并且就诊-溶栓开溶栓开始（始（door-to-needle）时间可以缩短至）时间可以缩短至3030分钟分钟内，简便易行。内，简便易行。但其溶栓开通血管者但其溶栓开通血管者9090分钟后的分钟后的TIMI 3TIMI 3级级者仅者仅60-70%60-70%，而出血风险等绝对和相对禁忌症，而出血风险等绝对和相对禁忌症达达30-40%30-40%。遗憾的是，遗憾的是，2
43、0052005年完成的年完成的 COMMIT COMMIT 研究提示了我研究提示了我国登记在册较大规模医院的国登记在册较大规模医院的 STEMISTEMI，实行再灌注治疗，实行再灌注治疗者亦未超过者亦未超过70%70%（PCI11.5%PCI11.5%，溶栓治疗，溶栓治疗52.5%52.5%）。）。况且即便是溶栓治疗，所使用的溶栓剂约况且即便是溶栓治疗，所使用的溶栓剂约90%90%为为非选择性溶栓药物非选择性溶栓药物，以至影响了溶栓开通率和安全性。，以至影响了溶栓开通率和安全性。所以，要使更多患者在有效时间窗内得到再灌注所以，要使更多患者在有效时间窗内得到再灌注治疗，积极推广普及溶栓治疗和合理
44、规范使用溶栓剂治疗，积极推广普及溶栓治疗和合理规范使用溶栓剂有很大意义。有很大意义。ACS-STEMI是在斑块破裂、血小板激活聚是在斑块破裂、血小板激活聚集、白色血栓形成基础上的大量红色血栓形成集、白色血栓形成基础上的大量红色血栓形成而闭塞了冠脉管腔。而闭塞了冠脉管腔。CK-MB or Troponin 纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）溶解新鲜红纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）溶解新鲜红色血栓是溶栓治疗的根基。色血栓是溶栓治疗的根基。红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，纤溶酶可使其降解而达到溶栓的目的。纤溶酶可使其降解而达到溶栓的目的。溶栓药物即是通过直接或间接激活作用使溶
45、栓药物即是通过直接或间接激活作用使纤溶酶原转变为纤溶酶而起到降解纤维蛋白原、纤溶酶原转变为纤溶酶而起到降解纤维蛋白原、单链纤维蛋白的，但对交链纤维蛋白多聚体作单链纤维蛋白的，但对交链纤维蛋白多聚体作用较弱。用较弱。抗拴药物的作用位点抗拴药物的作用位点凝血酶溶栓剂纤维蛋白 血血 栓栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活血栓素A2胶 原阿司匹林ADP噻氯吡啶氯吡格雷高胶原糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂Xa因子Bivalirudin 水蛭素Argatroban低分子肝素和肝素抗凝血酶组织因子血浆凝血瀑布凝血酶原纤维蛋白原抗凝血酶以往有人将溶栓药物分类为以往有人将溶栓药物分类为1 1、2
46、2、3 3 代代即：即：第一代：以尿激酶（第一代：以尿激酶（UKUK）、链激酶（）、链激酶（SKSK）为代）为代表。表。UKUK是从人类尿液中纯化提取的一种蛋白水解酶，是从人类尿液中纯化提取的一种蛋白水解酶，为非特异性纤溶酶原直接激活剂，无抗原性。为非特异性纤溶酶原直接激活剂，无抗原性。SKSK是通过是通过C C组组22溶血性链球菌中制取的的一种溶血性链球菌中制取的的一种特殊蛋白质，亦为非特异性纤溶酶原间接激活剂，特殊蛋白质，亦为非特异性纤溶酶原间接激活剂，其为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，适应其为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，适应症患者首次使用后需要再用者须间隔症患者首次使用后需
47、要再用者须间隔2 2年以上才能再年以上才能再次使用。次使用。第一代溶栓剂提取方便、价格低廉、药代第一代溶栓剂提取方便、价格低廉、药代动力学半衰期相对较长等，在我国运用普遍。动力学半衰期相对较长等，在我国运用普遍。但其属非特异性纤溶酶原激活剂，可使全但其属非特异性纤溶酶原激活剂，可使全身性纤溶系统活跃而易引起出血并发症，况且身性纤溶系统活跃而易引起出血并发症，况且再通率不高。再通率不高。第二代：以尿激酶原（第二代：以尿激酶原（Pro-UKPro-UK）、甲氧苯甲酰）、甲氧苯甲酰纤溶酶原链激酶激活剂复合物（纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSACAPSAC）、天然）、天然提取的组织型纤溶酶原激活剂（
48、提取的组织型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）等为代）等为代表药物。表药物。此类药物通过天然药物与基因工程制备，此类药物通过天然药物与基因工程制备，有一定的选择性，较单一天然提取的有一定的选择性，较单一天然提取的UKUK、SKSK溶溶栓再通率高。但栓再通率高。但APSACAPSAC仍有抗原性，亦可引起过仍有抗原性，亦可引起过敏反应和毒性反应，不主张二次使用。此类药敏反应和毒性反应，不主张二次使用。此类药物我国临床很少使用。物我国临床很少使用。第三代：系通过基因工程制备的重组组织型纤溶酶原第三代：系通过基因工程制备的重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶激活剂（阿替普酶rtrt-PA-PA），以及天
49、然），以及天然t-PAt-PA经过基因工经过基因工程突变改良制备的衍生物（如：瑞替普酶程突变改良制备的衍生物（如：瑞替普酶t-PAt-PA、兰替、兰替普酶普酶n-PAn-PA、替奈普酶、替奈普酶TNK-tPATNK-tPA）等。）等。此类药物我国已为常用制剂，尤其是此类药物我国已为常用制剂，尤其是t-PAt-PA、rtrt-PA-PA。其有很好的纤溶酶原激活选择性，很少激活全身纤溶其有很好的纤溶酶原激活选择性，很少激活全身纤溶系统，出血并发症少，没有抗原性，故较为安全，并系统，出血并发症少，没有抗原性，故较为安全，并且血管再通率较高。但半衰期较短，价格相对昂贵。且血管再通率较高。但半衰期较短，
50、价格相对昂贵。是临床应该主要推广使用的溶栓药物。是临床应该主要推广使用的溶栓药物。目前，溶栓剂的分类临床医师更能适应有目前，溶栓剂的分类临床医师更能适应有否纤溶酶原激活选择性的分类，即：否纤溶酶原激活选择性的分类，即：非特异性纤溶酶原激活剂：非特异性纤溶酶原激活剂：UKUK、SKSK特异性纤溶酶原激活剂：特异性纤溶酶原激活剂：t-PAt-PA、rtrt-PA-PA、n-PAn-PA、TNK-tPATNK-tPA等。等。特异性纤溶酶原激活剂（特异性纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA、rtrt-PA-PA等）等）出血并发症少，使用方便，冠脉再通率高，达出血并发症少，使用方便，冠脉再通率高，达TIMI
