1、肥胖、糖尿病患者的肥胖、糖尿病患者的福音福音微创手术治疗微创手术治疗肥胖、糖尿病肥胖、糖尿病 普通外科肥胖症是一种慢性代谢性疾病 随着人民生活水平的提高，肥胖症已逐渐成为困扰人们健康的热点问题。肥胖症是指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常导致的体重增加，是一种多因素的慢性代谢性疾病。高热量饮食和缺乏运动是导致肥胖症的主要原因。肥胖症是一种慢性代谢性疾病l 肥胖早在1948年就被世界卫生组织(WHO)列入疾病分类名单。l 肥胖被世界卫生组织列为严重危害人类健康的五大疾病之一，它不仅是一种独立的疾病，而且极易引发 2 型糖尿病、高血压、心脑血管疾病、脂肪肝、胆结石等一系列其他疾病。流行病学调查显示，
2、我国肥胖人数已超过9000万。国务院新闻办公室于2020年12月23日举行新闻发布会，就中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）说明情况，并答记者问。单击此处添加大标题内容居民超重肥胖问题不断凸显，慢性病患病/发病仍呈上升趋势。城乡各年龄组居民超重肥胖率继续上升，有超过一半的成年居民超重或肥胖，高血压、糖尿病、高胆固醇血症、慢性阻塞性肺疾病患病率和癌症发病率与2015年相比有所上升。这一轮的监测结果显示，我国成年居民超重肥胖超过50%，6-17岁的儿童青少年肥胖率值得重视，其中6-17岁、6岁以下儿童青少年超重肥胖率分别达到19%和10.4%。所以可以用超重肥胖上升速度较快、流行水平较高、全
3、人群均受影响来描述当前人群的超重肥胖形势，这也预示着这项工作将面临巨大挑战。中国疾病预防控制中心营养学首席专家赵文华:我国居民超重肥胖的形势严峻，城乡各年龄段居民超重肥胖率持续上升。超重肥胖上升速度较快、流行水平较高、全人群均受影响来描述当前人群的超重肥胖形势，这也预示着这项工作将面临巨大挑战。但是我们也要看到，只要努力，超重肥胖的防控还在机遇期。中国疾病预防控制中心营养学首席专家赵文华:营养不足、微量元素营养素缺乏症这两种人们已经比较熟知的营养不良以外，第三种形式的营养不良是超重肥胖 人群的超重肥胖既是社会发展带来的问题，也与人们的生活方式和行为密不可分，也带来了严重的社会问题。如何判断自己
4、是否属于肥胖人群体 重 指 数(B M I)是 目 前 评 价肥胖程度，进行肥 胖程度分类最 常用 的方 法。反映 了一个人 的体 重和身 高平 方 的 比率。B M l：(kgm2)=体重(公 斤)身高(米)2 痛风痛风骨关节病变骨关节病变腰椎间盘病变腰椎间盘病变胃食管反流胃食管反流食管炎、食管炎、Barrite脂肪肝、胰腺炎脂肪肝、胰腺炎抑郁症抑郁症哮喘哮喘睡眠呼吸睡眠呼吸暂停综合征暂停综合征2型糖尿病型糖尿病代谢综合征代谢综合征 高血压高血压高脂血症高脂血症冠心病、心梗冠心病、心梗心内科心内科心理科心理科腹壁疝腹壁疝肝癌、胆囊癌肝癌、胆囊癌胆囊炎、胆结石胆囊炎、胆结石结、直肠癌结、直肠癌
5、呼吸科呼吸科消化科消化科妇产科妇产科脑血管疾病脑血管疾病中风中风骨科骨科内分泌科内分泌科普外科普外科肿瘤科肿瘤科 月经紊乱、不育月经紊乱、不育多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征乳腺癌、子宫内膜癌乳腺癌、子宫内膜癌IASO-糖尿病和肥胖症，糖尿病和肥胖症，2004肥胖肥胖-百病之源！百病之源！神经内科神经内科前列腺增生前列腺增生张力性尿失禁张力性尿失禁泌尿科泌尿科目前目前无药物或生活方式改变可有效减低BMI指数肥胖与糖尿病l 超 重 和 肥 胖 是 l 引 发 糖 尿 病的 主 要 原因 在 我 国 BMI超 过30 kgM2 的 人 群 中，糖 尿 病 的 发病 率 约 为 245，而 糖 尿 病
6、前 期的 比 例 更 是 高 达 546，l 900的 2型糖 尿 病 和 体 重 增 加 有 关 BMI越 高，糖 尿病 的治 疗越 困难 死亡率 越 高 肥胖症与糖尿病T2DM患者及肥胖症患者的福音-减重代谢手术l 1955年，Friedman MN等人最先报道了胃大部切除术可缓解T2DMl1995年，Pories WJ等人首次报道了胃旁路术RYGB在治疗肥胖的同时，T2DM及肥胖相关代谢性并发症亦得到了改善，且这种改善作用早于体重的下降l自此，减重手术逐渐引起人们的重视，目前减重手术被认为是治疗顽固性糖尿病的最有效手段，已被写入包括我国在内的多个国家和地区的糖尿病治疗的临床指南中 201
7、3年Cleveland(Cleveland Clinic)评价为十大医疗创新之首 始于上世纪50年代中期 减重技术大大促进减重手术发展 1998年，全球减重手术总计约 40,000例 2008年，已达到344,221例 2013年克利夫兰医学中心（Cleveland）十大医疗创新 之首 2013年，全球近20万例肥胖2型 糖尿病人接受了代谢手术ABC电视台电视台THE VIEW主播、名律师主播、名律师 Star Jones接受胃旁路手术，成功减肥接受胃旁路手术，成功减肥160磅磅代谢手术的机理 减重代谢手术传统的开放手术 腹腔镜手术腹腔镜手术减重代谢手术的受益 代谢手术的受益减重代谢手术的受益
8、减重代谢手术的受益中国指南推荐手术的手术方式腹腔镜袖状胃切除术（LSG）腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）胆胰转流十二指肠转位术（BPD/DS）中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）腹腔镜袖状胃切除术 LSG操作要点完全游离胃底和胃大弯，应用3236F胃管作为胃内支撑，具幽门26cm处作为胃大弯切割起点，向上切割，完全切除胃底和胃大弯，完整保留贲门。术中发现食管裂孔疝应一期修补腹腔镜袖状胃切除术手术原理减少胃容量，降低刺激产生饥饿感的激素（胃饥饿素）分泌，不改变胃肠道的生理状态，不产生营养物质的缺乏糖尿病治疗效果：袖状胃切除术对T2DM治愈率可达65%以上。减重效果：经过6
9、-12月可减掉超重部分的3060%。术后并发症术后并发症LAGBLAGBLSGLSGLRYGBPLRYGBP矿物质 维生素缺乏+腹泻+脱发+恶心呕吐+营养不良+胃囊扩大吻合口漏0.5-2%吻合口狭窄3%倾倒综合症+复胖+出血+返流性食管炎+手术风险性+死亡率0.5%临床效果：治疗2型糖尿病的有效率可达85-90，完全缓解率78%。安全、有效，治疗效果可望长期保持。患者高血压、高血脂等代谢症状明显改善。手术并发症l 消化道漏：0.77.0%l 出血：0.71.4%l 胃腔狭窄：球囊扩张l 静脉血栓：0.31.3%l 胃食管反流l 切除的胃无法复原l 术后复胖：5%腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术
10、 LRYGB操作要点：在贲门下方建立容积为15-30ml的胃小囊，旷置全部胃底；食物支与胆胰支长度之和200cm（可根据病人BMI、发病病程及具体情况调整），建议胃空吻合口直径1.5cm，关闭Petersen间隙及系膜裂孔。腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术01缓解率可达8085%。术后可长期维持。糖尿病治疗效果02可减去体重超重部分6570%，减重可在1至2年达到平台期。减重效果并发症l 消化道漏：1.1%-1.4%，多发生胃空吻合口l 出血：1.9%4.4%l 静脉栓塞：0.3%1.3%l 吻合口狭窄：3%6%l 内疝和肠梗阻：1.3%4.4%l 吻合口溃疡：4.0%7.0%l 倾倒综合征l
11、 营养不良l 胆管结石胆胰转流十二指肠转位术 操作要点先行LSG，袖状胃容积为100200ml,保留幽门并在十二指肠上端将其横断，在距离回盲瓣约250cm处将小肠横断。十二指肠横断远端以吻合器闭合，十二指肠横断近端与小肠远端吻合，将小肠横断近端与回肠在距离回盲瓣50100cm处进行吻合。胆胰转流十二指肠转位术糖尿病治疗效果：T2DM缓解率可达95%100%，并可长期稳定维持。01减重效果：可减重超重部分70%，减少术前BMI的35%，减重效果可以长期维持，且达到最低值后不会出现体重反弹02该术式虽然效果极好，但手术操作复杂，术后病死率及并发症超过LSG和LRYGB，故对国人不建议推广。03Cl
12、inical Outcome:Weight LossLAGBLSGRYGBBPD/DSExcessive Weight Loss多余体重减轻比47%68%62%70%Buchwald etal.WMA 2004,292,1741737Clinical Outcome：Metabolic RemissionLAGBLSGRYGBBPD/DST2DM Remission2型糖尿病缓解率48%72%84%99%Hyper-Lipidemia高脂血症缓解率59%74%97%99%Hypertension高血压缓解率43%69%68%83%Buchwald etal.WMA 2004,292,17417
13、37最重要的是减重手术术后控制体重和糖尿病与运动、饮食相比，疗效更加确切，效果更加持久，能有效控制糖尿病及并发症，可提高患者生活质量，重塑人生形象，重拾美丽，增加生活信心代谢手术的安全性l 代谢手术的安全性已在过去的二十年中显著提高，其死亡率通常为0.10.5%。类似胆囊切除术或子宫切除术。l 相关并发症包括长期的营养和微量元素缺乏，如贫血、骨质疏松和低蛋白血症，出现频率取决于手术类型l 564%的成人在代谢手术后发生缺铁，铁缺乏率在青少年高达50%l 要求终身补充维生素/营养物JAMA Surg.2014 March 1:149(3)275-287减重手术风险低于其他腹部外科手术类型死亡率并
14、发症手术类型减重手术0.080.35%0.4%结肠切除术0.8%2.4%子宫切除术*0.4%胆囊切除术0.9%0.9%髋关节置换术0.2%1.0%JAMA Surg.2014 March 1:149(3)275-287手术治疗2型糖尿病的可能机制1.体重下降 2.热量摄入减少3.肠道激素的变化4.胃肠道重塑后，营养吸收不良5.胰岛细胞再生和新生有关2型糖尿病手术是否存在风险接受减重与糖尿病手术患者较不接受手术者，相对死亡风险显著降低89%。03在肥胖人群中，未实施手术的患者相比实施减重手术的患者死亡风险增加8倍02现代外科技术已能将并发症降到最低。减重与糖尿病手术的风险没有想象的那么高，手术死
15、亡率被证实低于其他常见的手术，如胆囊切除术等。01风险与收益l2型糖尿病发病后10年内，有30%40%的患者至少会发生一种并发症l手术可治疗或改善糖尿病及其并发症lMorino等报道13871例患者RYGB后60天内的死亡率为0.25%，手术并发症的发病率为1020%，但其实95%可治愈和不留后遗症。lNguyen等比较16357例腹腔镜RYGB和6065例开腹RYGB手术，并发症分别为7.4%和13%。lHan等报道835例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了标准化临床路径管理，无吻合口漏和死亡患者。糖尿病手术在学术领域取得的进展糖尿病手术在学术领域取得的进展第44届欧洲糖尿病协会（2008年10月
16、 意大利罗马）认为2型糖尿病有望成为可通过手术治愈的胃肠道疾病。2009年美国糖尿病协会（ADA）在T2DM治疗指南中将减重手术作为T2DM合并肥胖症的治疗措施之一2011年国际糖尿病联盟（IDF）正式推荐代谢外科手术作为肥胖症合并T2DM的治疗方法2012年中国医师协会外科分会肥胖和糖尿病外科医师委员会成立。2014年首次颁发中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南2019年颁发第二个中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南2019年我国的减重代谢手术已经由2014年的4000例增加到1万例以上。全国开展减重代谢外科的医院由2015年的168所增加至2019年的317所。糖尿病手术在学术领域取得的进展l 截
17、止2019年10月份，美国、英国、澳大利亚等已有超过1000万的糖尿病患者通过手术告别糖尿病。在我国，糖尿病手术治疗开展已有10多年时间，手术例数累计已经超过3万余例，缓解率已达92.6%。l 美国每年减重手术病人超过24万例l 2013年十大医疗创新，减重手术治疗糖尿病位列榜首。传统的肥胖症治疗方法包括饮食控制、锻炼、药物治疗等。但这些方法对重度肥胖患者疗效不佳。循证医学证据表明减重手术治疗是目前公认的治疗病态肥胖症 唯一长期有效的方法，可缓解甚至治愈与其相关的疾病。减重成功的例子手术前后的对比手术指征手术禁忌风险评估效果评估术前评估 手术指征手术指征*T2DM病程15年，且胰岛仍存有一定的
18、胰岛素分泌功能，空腹血清C肽正常值下限的1/2；病人的BMI是判断是否适合手术的重要临床标准（表1）；男 性 腰 围 9 0 c m、女性腰围85cm时，可酌情提高手术推荐等级；建议年龄为1665岁。*中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）手术指征手术指征*T2DM病程15年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清C肽正常值下限的1/2；病人的BMI是判断是否适合手术的重要临床标准（表1）；男 性 腰 围 9 0 c m、女性腰围85cm时，可酌情提高手术推荐等级；建议年龄为1665岁。*中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）手术禁忌*非肥胖型I型糖尿病；胰岛细胞功能已基本丧失
19、；BMI50kg/m2的重度肥胖患者进行代谢手术前适度减重能明显降低手术并发症的发生率【1】，有研究表明术前减重9.5%患者术后并发症发生率明显低于术前减重0.5%的患者【2】【1】.Thibault R,Huber O,Azagury DE,et al.Twelve key nutritional issues in bariatric surgeryJ.Clin Nutr,2016,35(1):12-17.【2】.Anderin C,Gustafsson UO,Heijbel N,et al.Weight loss before bariatric surgery and postoper
20、ative complications:data from the Scandinavian Obesity Registry(SOReg)J.Ann Surg,2015,261(5):909-913.术前谈话术前谈话肥胖牺牲的不仅仅是颜值，还有健康！57术后处理术后处理预防性镇痛、止吐；术后2h即开始少量饮水；麻醉苏醒后下地活动；主动咳嗽、咳痰；Tubeless surgery；抗生素时间24h；抑酸、适当补液；术后术后1d1d59出院宣教出院宣教渐进性饮食，切忌“过多、过多、过快饮水进食过快饮水进食”！如有腹痛、发热、反复呕吐、严重反流等问题及时复诊口服抑酸治疗满1月育龄期女性术后1年避孕术后三月返院复查60谢谢，聆听！
