1、帕金森病的神经病理帕金森病的神经病理 黑质色素变淡黑质色素变淡 黑质神经细胞明显减少，黑质神经细胞明显减少，50%时产生时产生PD。Lewy（1912，英国神经病专家）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵，英国神经病专家）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体体路易（路易（Lewy）小体。小体。帕金森病诊断标准步骤：帕金森诊断标准u 中老年发病，缓慢进展性病程；症中老年发病，缓慢进展性病程；症状呈非对称性，呈状呈非对称性，呈“”演变。演变。u 4 4项主症符合项主症符合2 2项项,前前2 2项必具备其项必具备其1 1；A.肌肉强直肌肉强直 B.静止性震颤（静止性震颤（4 46Hz6Hz）C.姿势步态异常姿势步态异
2、常 D.运动迟缓运动迟缓u美多芭治疗有效。美多芭治疗有效。u血脑脊液检查和脑血脑脊液检查和脑CTCT或或MRIMRI检查无检查无明显异常。明显异常。步骤步骤：帕金森病的排除标准：帕金森病的排除标准小脑体征小脑体征直立性体血压直立性体血压锥体束损害锥体束损害肌肉萎缩肌肉萎缩眼外肌麻痹眼外肌麻痹帕金森病诊断主要依据临床帕金森病诊断主要依据临床临床与病理诊断符合率为临床与病理诊断符合率为85%左右左右帕金森病的诊断正确性帕金森病的诊断正确性 帕金森病的神经显像诊断帕金森病的神经显像诊断黑质致密部正常宽度黑质致密部正常宽度4毫米，而毫米，而PD的平均的平均宽度为宽度为2.7毫米毫米第16届国际帕金森病
3、与相关疾病会议,2019,东京基因标志基因标志-上图为正常对照上图为正常对照-中图中图PD患者可见中脑腹患者可见中脑腹外侧信号较弱外侧信号较弱-下图下图PSP患者中脑中线区患者中脑中线区域信号较弱。域信号较弱。分段性自转回波磁共振成像分段性自转回波磁共振成像利用脑组织在磁场利用脑组织在磁场参数发生特定变化参数发生特定变化情况下，使中脑黑情况下，使中脑黑质从周围脑组织中质从周围脑组织中被区分显示出。被区分显示出。特异性不高，主要特异性不高，主要可用于可用于PD和和PSP的鉴别。的鉴别。Michael Hutchinson，2019经颅多谱勒超声诊断经颅多谱勒超声诊断1、多谱勒探头应置于患者颞部骨
4、窗；、多谱勒探头应置于患者颞部骨窗；2、正常人中脑黑质为低回声区，、正常人中脑黑质为低回声区，PD患者在该区出现患者在该区出现 部分高回声区，可能与该区大量的铁沉积有关；部分高回声区，可能与该区大量的铁沉积有关；3、该技术特异性不高，正常老年人黑质区也可能有、该技术特异性不高，正常老年人黑质区也可能有 铁质沉积导致回声异常。铁质沉积导致回声异常。正常人中正常人中脑部位为脑部位为低回声区低回声区(红箭头红箭头)90%PD患者黑患者黑质区有高回声，质区有高回声，同时夹杂有低同时夹杂有低回声区回声区(红箭头红箭头所示所示)Georg Becker，2019(1)(1)复方左旋多巴制剂：美多芭、息宁等
5、；复方左旋多巴制剂：美多芭、息宁等；(2)(2)抗胆碱能制剂：盐酸苯海索（安坦）等；抗胆碱能制剂：盐酸苯海索（安坦）等；(3)(3)促进多巴胺释放剂：金刚烷胺；促进多巴胺释放剂：金刚烷胺；(4)(4)多巴胺受体激动剂：溴隐亭、吡贝地尔多巴胺受体激动剂：溴隐亭、吡贝地尔（泰舒达）、普拉克索（森福罗）等；（泰舒达）、普拉克索（森福罗）等；国内外学者建议将药物副作用分为：国内外学者建议将药物副作用分为：A型副作用型副作用B型副作用型副作用 国内外学者建议将药物副作用分为：国内外学者建议将药物副作用分为：A型副作用：可预测，符合药理学特征，较普型副作用：可预测，符合药理学特征，较普遍，剂量依赖，通常无
6、致死性；遍，剂量依赖，通常无致死性；例如：左旋多巴在外周引起的恶心、呕吐、低例如：左旋多巴在外周引起的恶心、呕吐、低血压；在中枢引起的幻视和症状波动等血压；在中枢引起的幻视和症状波动等 国内外学者建议将药物副作用分为：国内外学者建议将药物副作用分为：B型副作用：通常不可预测，发生机理与药物型副作用：通常不可预测，发生机理与药物的药理作用无关；的药理作用无关；例如：例如：COMT抑制剂引起的腹泻和肝毒性，麦角碱类多巴胺抑制剂引起的腹泻和肝毒性，麦角碱类多巴胺受体激动剂引起的脱发、胸腹膜纤维化、红斑性肢痛症等受体激动剂引起的脱发、胸腹膜纤维化、红斑性肢痛症等 药物的剂量上国内、外报道存在一定的差异
7、药物的剂量上国内、外报道存在一定的差异除左旋多巴外，几乎每种药物的日剂量都低除左旋多巴外，几乎每种药物的日剂量都低于国外于国外推测造成上述差异的原因主要包括经济因素推测造成上述差异的原因主要包括经济因素和人种因素和人种因素 撤药原则是撤药原则是“从后到先从后到先”，避免撤药综合征，避免撤药综合征的发生的发生即后上的先撤用，先上的后撤用。即后上的先撤用，先上的后撤用。手术可改善症状，术后仍然需要药物治疗，但可手术可改善症状，术后仍然需要药物治疗，但可以减少药物剂量以减少药物剂量深部脑刺激术（深部脑刺激术（Deep brain stimulation,DBS）可以有效地改善部分患者的症状，减轻运动
8、并发症可以有效地改善部分患者的症状，减轻运动并发症,丘脑底核丘脑底核DBS可以较其他核团手术明显减少药物的可以较其他核团手术明显减少药物的剂量剂量精神症状：依次减少或停用精神症状：依次减少或停用抗胆碱能药抗胆碱能药金刚烷胺金刚烷胺MAO-B抑制剂抑制剂DA受体激动剂受体激动剂 左旋多巴左旋多巴 非运动症状的治疗非运动症状的治疗认知障碍和痴呆认知障碍和痴呆应用胆碱酯酶抑制剂应用胆碱酯酶抑制剂 非运动症状的治疗非运动症状的治疗幻觉和谵妄幻觉和谵妄 药物调整药物调整 神经安定剂神经安定剂 禁忌：氟哌啶醇、奋乃静禁忌：氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪氯丙嗪 适用：氯氮平、奥氮平、喹硫平适用：氯氮平、奥氮平、喹
9、硫平 （选择性阻断边缘和皮质的（选择性阻断边缘和皮质的D3、D4和和D5受体）受体）非运动症状的治疗非运动症状的治疗行为和情绪障碍行为和情绪障碍 抑郁抑郁 更好地抗更好地抗PD治疗治疗 心理治疗心理治疗 抗抑郁治疗：舍曲林抗抑郁治疗：舍曲林自主神经功能障碍自主神经功能障碍 便秘便秘 -饮食调整饮食调整 -增加运动增加运动 -停用抗胆碱能药停用抗胆碱能药 -大便软化剂乳果糖大便软化剂乳果糖 -番泻叶，龙荟丸番泻叶，龙荟丸 -莫莫沙必利沙必利 非运动症状的治疗非运动症状的治疗非运动症状的治疗非运动症状的治疗位置性低血压位置性低血压 确定和去除引起低血压的药物（抗高血压药或确定和去除引起低血压的药物
10、（抗高血压药或利尿剂）利尿剂）缓慢加药（左旋多巴、缓慢加药（左旋多巴、DA受体激动剂）受体激动剂）健康宣教（增加盐和水的摄入量、睡眠时应抬健康宣教（增加盐和水的摄入量、睡眠时应抬高头位等）高头位等）药物治疗：药物治疗：-肾上腺素能激动剂（米多君肾上腺素能激动剂（米多君）非运动症状的治疗非运动症状的治疗睡眠障碍睡眠障碍 失眠失眠 与夜间与夜间PD运动症状相关：加用左旋多巴控释片、运动症状相关：加用左旋多巴控释片、长效长效DA受体激动剂、受体激动剂、COMT抑制剂抑制剂 若由异动症引起：睡前服用抗若由异动症引起：睡前服用抗PD药减量、司来吉药减量、司来吉兰或金刚烷胺用药时间、减量或停用兰或金刚烷胺用药时间、减量或停用特发性失眠：短效的镇静安眠类药物特发性失眠：短效的镇静安眠类药物 非运动症状的治疗非运动症状的治疗梦魇梦魇 减量或停用睡前服用的抗减量或停用睡前服用的抗PD药药 小剂量服用氯氮平小剂量服用氯氮平 不安腿综合征（不安腿综合征（RLS）DA受体激动剂受体激动剂 增加睡前左旋多巴控释片的剂量增加睡前左旋多巴控释片的剂量 小剂量服用氯硝西泮小剂量服用氯硝西泮 非运动症状的治疗非运动症状的治疗醒觉不全和无意识睡眠醒觉不全和无意识睡眠 -将日间服用的具镇静作用的药物减量将日间服用的具镇静作用的药物减量 -抗抑郁药，睡前服用曲唑酮抗抑郁药，睡前服用曲唑酮 康复治疗康复治疗
