1、病 例 分 享患者就诊时一般情况 2013-12-25首次就诊 男性，59岁，入院PS 0分，身高172cm，体重90kg，体表面积2.02 m2，BMI30.4。主诉：腹部疼痛1月余 体格检查：心肺腹未见明显异常 既往“糖尿病”病史1年，口服药物空腹血糖可控制在7mmol/L左右患者就诊时辅助检查 胸腹部CT（2013-12-15）提示：胃窦壁稍厚，符合胃癌表现；肝内多发转移瘤；腹腔多发肿大淋巴结。余检查未见异常。影像分期考虑IV期（cT3N2M1）胃镜（2013-12-26）胃镜（2013-12-26）：胃腔空虚，胃体远端胃角胃窦小弯可见溃疡状新生物，边缘呈浸润性，边界不清，上界约达体中远
2、交界，下届距幽门约3cm。病理示：腺癌。MRI（2014-12-31）MRI（2014-12-31）：胃窦壁增厚，符合胃癌表现；肝内多发转移瘤；腹腔内及腹膜后淋巴结转移。初始治疗 2013-12-30至2014-4-22 给予XELOX方案6周期。卡培他滨 1000mg/m2 口服2/日 d1-14；奥沙利铂 130mg/m2 静点 d1；q3w影像学资料2周期后对比基线(肝脏)肝脏病灶1：3.0cm1.0cm 肝脏病灶2：4.0cm 2.5cm4周期后对比2周期（肝脏）肝脏病灶1：1.0cm消失 肝脏病灶2：2.5cm 2cm 肝脏MRI（2014-5-16）：胃壁增厚；肝右后叶下段异常信号
3、，考虑转移可能性大。肝内病变直径1cm。总体评价：PR6周期XELOX完成后全面评估2014-5-162013-12-312014-5胃胃CT6周期XELOX完成后全面评估 胃镜（2014-5-22）：胃角粘膜充血，瘢痕样纠集，胃窦粘膜红白相间。胃镜病理示：（胃角咬检）粘膜慢性炎症。患者手术意愿强烈。外科会诊行手术治疗。手术 2014-6-4行远侧胃大部切除、毕II式吻合+Brauns吻合、肝左叶结节切除术。术中：1、肝左叶膈面可及2个结节、脏面可及1个结节；2、术中探查未见腹水、腹膜种植、卵巢转移、邻近脏器组织受侵；3、胃病灶大小：5cm*4cm*1cm；溃疡大小：4cm*3cm*0.5cm
4、手术切除：1、远侧胃75%2、大网膜全部切除；肝胃韧带全部切除；肝十二指肠韧带前叶切除；横结肠系膜前叶大部分切除；胰腺被膜大部分切除；3、清除淋巴结：1、3、4、5、6、7、8、9、11、12术中腹腔内癌细胞检查：2000ml生理盐水冲洗检查。术后病理 术后病理示：瘤床处周围软组织内可见少许低分化腺癌（肿瘤退缩分级2级）。临床上下残（-）。淋巴结（1/33）：5组0/1，4d组0/2，8a组0/1，7组0/13，6组1/2，9组0/1，12a组0/3，3组0/7，4sb组0/3转移。1组3枚为软组织。肝左叶2结节（-）。肝左叶脏面结节：可见少许癌浸润。免疫组化：HER2（-）、P53(3+)、
5、Ki-67（80%）、TOPOII（3+）、EGFR（-）、C-met（-）、Syn（-）、chr-A（-）、CD56（-）、CEA（+）。术前术后腹腔冲洗液：未找到癌细胞。术后评估 胸部CT(2014-6-28，术后3周)：左肺上叶小结节；肝左叶低密度，建议进一步检查。腹部MRI（2014-6-29）胃癌肝转移术后改变，肝内多发异常信号灶，考虑转移灶。与术前肝脏MRI对比，肝内病变增多，疗效评价PD。腹部MRI（2014-6-29）一线治疗 患者一般状况：PS 0分，身高172cm，体重88kg，体表面积1.9m2，BMI 29.7。2014-7-2至2014-7-25 XELOX*2周期。
6、卡培他滨 1000mg/m2 口服2/日 d1-14；奥沙利铂 130mg/m2 静点 d1；q3w一线治疗疗效评价胸腹部MRI（2014-8-20）：肝脏多发转移灶；右下肺及左肺上叶胸膜下小结节；胆胰脾肾及盆腔未见异常。与 前 片 相 比，肝 内 病 变 较 前 增 大（1.5 c m+1.5 c m 3.0cm+1.5cm，50%），余病灶未见明显变化。疗效评价：PD二线治疗 患者一般状况：PS 1分，身高172cm，体重88kg，体表面积1.9m2，BMI 29.7。2014-8-23至2014-9-14“多西他赛+雷替曲塞”方案*2周期（研究者发起的临床研究）多西他赛 75mg/m2
7、静点d1雷替曲塞 2.5mg/m2 静点d2q3w二线治疗疗效评价胸腹部加强CT（2014-10-12）：右肺下叶钙化点；肝内低密度灶，考虑转移。对 比 前 片，肝 内 病 变 较 前 增 大（3.0 c m+1.5 c m 6.0cm+2.0cm，78%）。疗效评价PD中医药治疗 患者一般状况：PS 1分，身高172cm，体重83kg，体表面积1.85m2，BMI 29.7。2014-10-12至2014-12给予中医药治疗。2014-12-2复查CT：肝内多发低密度，考虑肝转移；肝左叶小囊肿；两肺多个小结节；右肺中叶少许炎症。对比原片，肝脏出现新发病灶，疗效评价PD。临床表现：肝区疼痛，伴
8、有厌食、消瘦、乏力。2014-12-2CT2014-12-2CT三线治疗选择三线治疗选择晚期胃癌三线治疗何去何从？继续化疗？指南中没有标准 继续中医中药？不到2个月的时间疾病迅速进展 局部治疗？（介入，射频，放疗。）肝脏多个肝叶，每个肝叶多个病灶 参加临床研究？本中心当时没有适合胃癌三线患者的临床研究项目，其他中心不是患者的选择意愿（患者基督学校校长。）柳暗花明柳暗花明 2014-12-13阿帕替尼在中国隆重上市！患者经过2周的思考，迎来了阿帕替尼，成为河北省首例接受阿帕替尼治疗的胃癌患者！三线治疗选择首次评效三线治疗选择首次评效2015-3-4复查CT：肝内多发低密度，考虑转移；肝左叶小囊肿
9、。此次复查，肝内病变较前增大，并且出现新发病灶，疗效评价：PD（RECIST标准）。但可以见到病灶的坏死和液化区。临床表现：肝区疼痛缓解，食欲好转，轻度乏力，体重增加1kg，可以完成日常工作医生建议：继续阿帕替尼的治疗850mg/天患者意愿：非常赞同家属意愿：质疑、犹豫。2015-3-4 CT2015-3-4 CT阿帕替尼第二次评效 坚持之后迎来第二次评效：2015-5-27复查CT：两肺多发粟粒结节，考虑转移可能性大；肝内多发转移瘤。此次复查，疗效评价：SD。临床表现：疼痛消失，食欲佳，乏力消失，体重增加2kg，日常工作正常（每日上午授课）。家属不再质疑，不再犹豫。2015-5-27 CT2
10、015-5-27 CT 三线治疗至今：阿帕替尼850mg/天（7月余）目前患者状况：骑行10km，体重增加3kg，可以远途出差，达到了带瘤生存的理想目标。用药期间未诉不适反应，监测到1级高血压，2级蛋白尿（仅1次），未进行特殊处理，继续服药，密切观察，自行缓解。患者目前状况患者目前状况生活质量提高生活质量提高主要肿瘤标记物变化主要肿瘤标记物变化初诊初诊胃腺癌胃腺癌IV期期（T3N2M1）术前化疗术前化疗XELOX*6一线治疗一线治疗XELOX*2二线治疗二线治疗“多西他多西他赛赛+雷替曲雷替曲塞塞”*2中医药治疗中医药治疗PR后后手术手术PDPDPR患者诊治概况2013-12-252013-12至至2014-5 2014-6-4PD2014-7至至2014-8 2014-8至至2014-92014-10至至2014-12靶向治疗靶向治疗（甲磺酸阿（甲磺酸阿帕替尼片）帕替尼片）PD2014-12至今至今带给我的些许体会带给我的些许体会 抗肿瘤药物的疗效评价：靶向药物开始挑战RECIST传统评价标准 肿瘤标记物在抗肿瘤治疗疗效评价中的地位：监测的频率 药物经济学在肿瘤治疗中越来越受到关注 靶向治疗为患者带来的不仅仅是生存的获益，更多的是心理状态的恢复，社会角色的回归，人生价值的实现
