1、 学习目标识记识记1、能概述胆道系统的解剖生理特点、能概述胆道系统的解剖生理特点2、能复述胆囊结石、胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性、能复述胆囊结石、胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等概念化脓性胆管炎等概念理解理解1、能概括胆石症及胆道感染的病因、发病机制与病理生理、能概括胆石症及胆道感染的病因、发病机制与病理生理2、能概括胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病人的临床表现、能概括胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病人的临床表现3、能阐明胆石症及胆道感染病人的处理原则、能阐明胆石症及胆道感染病人的处理原则第四节第四节 胆道感染胆道感染 胆道感染是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌侵袭而发生的炎症反应。胆
2、道感染与胆石症互为因果关系，胆石症可引起胆道梗阻，梗阻可造成胆汁淤滞、细菌繁殖而致胆道感染；胆道反复感染有时胆石形成的致病因素和促发因素。一、一、急性胆囊炎急性胆囊炎 急性胆囊炎（acute cholecystitis）是一种常见急腹症，女性多见。根据胆囊内有无结石，将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，后者较少见。病因病因 急性结石性胆囊炎：胆囊管梗阻：结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，直接损伤粘膜，以致胆汁排出受阻，胆汁淤滞、浓缩；高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重粘膜的炎症、水肿甚至坏死；细菌感染：细菌通过胆道进入胆囊，或经血液循环或淋巴途径进入，在胆汁流出不畅时造成感染。
3、主要致病菌是革兰阴性杆菌，常合并厌氧菌感染。病因病因 急性非结石性胆囊炎：病因不清楚，胆囊内胆汁淤滞和缺血可能是发病的原因。多见于严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后的病人。病理生理病理生理l 结石致胆囊管梗阻，胆囊内压升高，粘膜充血水肿、渗出增多，此时为急性单纯性胆囊炎l 如病因未解除，炎症发展，病变可累及胆囊壁全层，白细胞弥漫浸润，浆膜层有纤维性和脓性渗出物覆盖，成为急性化脓性胆囊炎l 如胆囊内压持续增高，导致胆囊壁血液循环障碍，引起胆囊壁组织坏疽，则为急性坏疽性胆囊炎 1、急性结石性胆囊炎：病理生理病理生理 坏疽性胆囊炎常并发胆囊穿孔，多发生于底部和颈部。急性胆囊炎因周围炎症浸润至邻
4、近器官，也可穿破至十二指肠、结肠等形成胆囊胃肠道内瘘。1、急性结石性胆囊炎：病理生理病理生理 2、急性非结石性胆囊炎：病程过程与急性结石性胆囊炎基本相同，急性非结石性胆囊炎更易出现胆囊坏疽、穿孔。临床表现临床表现症状症状l 腹痛：腹痛：为右上腹阵发性绞痛或胀痛，常在饱餐、进食油腻食物后夜间发作，疼痛可放射至右肩、肩胛、右背部。l 消化道症状：消化道症状：腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。l 发热：发热：根据胆囊炎症反应程度不同，可有轻度至中度发热。临床表现临床表现 右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧张。Murphy征阳性是急性胆囊炎的典型体征。体
5、征体征辅助检查辅助检查l 实验室检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶或淀粉酶升高。l 影像学检查：B超可胆囊增大，胆囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影。CT、MRI均能协助诊断。处理原则 主要为手术治疗。手术时机和手术方式取决于病人的病情。处理原则1、非手术治疗 可作为手术前的准备。方法包括禁食、解痉、输液、抗感染、营养支持、纠正水电解质及酸碱代谢失调等。大多数病人经非手术治疗后病情缓解，再行择期手术；如病情无缓解，或已诊断为急性化脓性、坏疽穿孔性胆囊炎，则需尽早手术治疗。处理原则处理原则 2、手术治疗 急性期手术应力求安全、简单、有效，对年老体弱、合
6、并多个重要脏器疾病者，选择手术方法更应慎重。胆囊切除术；胆囊造口术；超声或CT引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术。二、慢性胆囊炎二、慢性胆囊炎 慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）是胆囊持续、反复发作的炎症过程，超过90%的病人有胆囊结石。由于胆囊受炎症和结石的反复刺激，胆囊壁炎症细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚并与周围组织粘连，最终出现胆囊萎缩，完全失去功能。慢性胆囊炎的症状常不典型，多数有胆绞痛病史，并有上腹部饱胀不适、厌油腻饮食和嗳气等消化不良的症状，也可有右上腹和肩背部的隐痛。体检可发现右上腹胆囊区有轻压痛或不适。B超检查显示胆囊壁增厚，胆囊排空障碍或胆囊内结石，诊断常
7、无困难。临床症状明显可伴有胆囊结石者应行胆囊切除术。对年老体弱或伴有重要器官严重器质性病变者，可选择非手术治疗，方法包括限制脂肪饮食、口服胆盐和消炎利胆药物、中药治疗等。三、三、急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是胆道感染疾病中的严重类型，又称急性重症胆管炎。急性胆管炎和AOSC是胆管感染发生和发展的不同阶段和程度。病因病因1、胆道梗阻 引起胆道梗阻最常见的原因为胆总管结石，此外还有胆道蛔虫、胆管狭窄、胆肠吻合口狭窄、恶性肿瘤、先天性胆道解剖异常等。2、细菌感染 细
8、菌感染途径为经十二指肠逆行进入胆道或经门静脉系统入肝到达胆道。临床表现临床表现 本病发病急，病情进展迅速，除了具有急性胆管炎的具有急性胆管炎的Charcot三联症外，还有休克及中枢神经系统受抑制的三联症外，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现，称为表现，称为Reynolds五联症五联症。症状：腹痛；寒战高热；黄疸；神经系统症腹痛；寒战高热；黄疸；神经系统症状；休克；胃肠道症状状；休克；胃肠道症状。体征：剑突下或右上腹部不同程度压痛，可出现腹膜刺激征；肝常肿大并有压痛和叩击痛，肝外梗阻者可触及肿大的胆囊。辅助检查辅助检查l 白细胞计数升高，可超过20X109/L，中性粒细胞比例明显升高，细胞质内可
9、出现中毒颗粒l 肝功能出现不同程度损害l 凝血酶原时间延长l 动脉血气分析示PaO2下降、氧饱和度降低。常伴有代谢性酸中毒、低钠血症等 实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 B超可在床旁进行，以便及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助。如病情稳定，可行CT或MRCP检查。处理原则处理原则 立即解除胆道梗阻并引流。当胆管内压降立即解除胆道梗阻并引流。当胆管内压降低后，病人情况能暂时改善，利于争取时间进低后，病人情况能暂时改善，利于争取时间进一步治疗。一步治疗。1、非手术治疗、非手术治疗抗休克治疗抗休克治疗抗感染治疗抗感染治疗纠正水、电解质及酸碱平衡
10、纠正水、电解质及酸碱平衡对症治疗对症治疗其他治疗其他治疗处理原则处理原则2、手术治疗手术治疗 主要目的是解除梗阻、降低胆道压力，挽救病人生命。手术力求简单、有效，多采用胆总管切开减压、T管引流术。在病情允许的情况下，也可采用经内镜鼻胆管引流术或PTBD治疗。急诊手术常不能完全去除病因，待病人一般状况恢复，13个月后根据病因选择彻底的手术治疗。处理原则处理原则第五节第五节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病 （biliary ascariasis）肠道蛔虫上行钻入胆道引起的一些列临床症状，是常见的外科急腹症之一。多见于青少年和儿童。病因与病理生理病因与病理生理 蛔虫有钻孔习性，喜碱性环境。当胃肠道功能紊乱、饥
11、饿、发热、驱虫不当、妊娠等致肠道内环境发生改变时，蛔虫可窜至十二指肠，如遇Oddi括约肌功能失调，蛔虫可钻入胆道，机械刺激可引起Oddi括约肌痉挛，导致胆绞痛和诱发急性胰腺炎。蛔虫将肠道的细菌带入胆道，造成胆道感染，严重者可引起急性化脓性胆管炎、肝脓肿；如经胆囊管钻至胆囊，可引起胆囊穿孔。括约肌长时间痉挛致蛔虫死亡，其残骸日后可成为结石的核心。临床表现 胆道蛔虫症表现为突然发生剑突下方钻顶样绞痛，伴右肩或左肩部放射痛，痛时辗转不安、呻吟不止、大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕出蛔虫。疼痛可突然平息，又可突然再发，无一定规律。临床表现 合并胆道感染时，可出现寒战、高热，也可合并急性胰腺炎的临床表现。
12、体征甚少或轻微，当病人胆绞痛发作时，除剑突下方有深压痛外，无其他阳性体征，此点为本病的特点。体温多不增高。少数病人可有轻微的黄疸。辅助检查辅助检查 实验室检查 血常规检查可见白细胞计数和嗜酸性粒细胞比例升高。影像学检查 B超为首选方法，可显示蛔虫体影。ERCP可用于检查胆总管下段的蛔虫。处理原则处理原则解痉镇痛解痉镇痛利胆驱虫利胆驱虫控制胆道感染控制胆道感染纤维十二指肠镜驱虫纤维十二指肠镜驱虫1、非手术治疗：处理原则处理原则 经积极非手术治疗未能缓解、合并胆管结石或有急性重症胆管炎、肝脓肿、重症胰腺炎等并发症者，可行胆总管切开探查、T管引流术。术后驱虫治疗，防止胆道蛔虫复发。2、手术治疗：第六
13、节第六节 胆道肿瘤胆道肿瘤一、胆囊息肉样病变一、胆囊息肉样病变（polypoid lesions of gallbladder）定义：定义：来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变 病理分类：病理分类：肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉 临床诊断：临床诊断：依靠超或CT检查息肉是非肿瘤性息肉，如胆固醇息肉，炎性息肉和胆囊腺肌增生等腺瘤是肿瘤性息肉，可恶变为腺癌，为癌前病变。胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变1.胆囊多发息肉样病变；2.单发息肉，直径超过cm；3.胆囊颈部息肉；4.胆囊息肉伴胆囊结石；5.年龄超过60岁不手术的病人，应每6个月B超复查1次有手术指征但无恶变者行胆囊切除
14、若发生恶变，则按胆囊癌处理外科治疗指征：外科治疗指征：女性男性年龄增长，发病率增高70伴胆囊结石二、胆囊癌二、胆囊癌病因病因 胆石：越大，恶变率越高 慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化 胆囊腺瘤样息肉，腺瘤直径1cm，蒂短而粗者易恶变病理分型 肿块型 浸润型病理病理多发生在胆囊体部和底部转移方式 直接浸润 淋巴转移 血行转移临床表现和诊断临床表现和诊断缺乏特异症状很难早期诊断合并胆囊结石者，早期表现为胆囊结石和胆囊炎症状常于术中发现，B超、CT、肝动脉造影及内镜超声可提高术前诊断率胆囊癌胆囊癌MRI和MRCPl 期 粘膜内原位癌l 期 侵犯粘膜及肌层l 期 侵犯胆囊壁全层l 期 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴
15、结转移l 期 侵犯肝和（或）转移到其他脏器胆囊癌分期胆囊癌分期治疗治疗治疗原则：早期发现早期诊断及时手术根治切除处理原则处理原则单纯胆囊切除术 癌肿仅限于粘膜层或粘膜下层，单纯胆囊切除可达根治目的。常因胆囊良性病变，行胆囊切除术后发现胆囊癌，如胆囊结石或胆囊息肉样病变首选手术治疗，化疗和放疗效果均不理想首选手术治疗，化疗和放疗效果均不理想胆囊癌根治性切除术 肿瘤侵及胆囊肌层或全层，伴区域淋巴结转移根治性切除范围包括胆囊、胆囊床外2cm肝组织及胆囊引流区淋巴结清扫扩大的胆囊切除术 根治性切除范围 右半肝或右三叶肝切除 胰十二指肠切除 肝动脉和（或）门静脉重建术姑息性手术 术前或术中探查确定肿瘤不
16、能被切除，或已有远处转移，应采用非根治方法缓解症状。包括减轻黄疸、止痛治疗。三、胆管癌三、胆管癌肝内胆管细胞癌发生在肝内胆管的恶性肿瘤；肝门胆管癌发生在左、右肝管及肝总管的恶性肿瘤；胆总管癌发生在胆总管的恶性肿瘤l男女发病率无差异l50岁以上多见病因病因l 胆结石，50合并胆结石l 先天性胆总管囊肿l 华支睾吸虫感染l 肝胆管结石l 原发性硬化性胆管炎l 溃疡性结肠炎病因尚不明确病理分型病理分型腺癌，占大多数，分化好未分化癌乳头状癌鳞癌局部浸润淋巴转移：沿肝外胆管淋巴分布及流向转移神经鞘浸润：沿肝十二指肠韧带转移转移途径转移途径临床表现临床表现l 无痛性黄疸（陶土便、深色深、皮肤及巩膜黄染、瘙
17、痒）l 腹痛（上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛）l 偶有厌食、恶心、消瘦、乏力症状，急性胆管炎表现l 胆囊肿大l 肝大症状症状体征体征l 腹部超声及CT可显示胆管扩张l MRCP显示肝内外胆管影像，显示病变部位，优于B超、CT、PTC、ERCPCT检查 CT检查 CT检查 根据影像学检查判断肿瘤部位根据影像学检查判断肿瘤部位l 如胆囊扩张，肿瘤位于胆囊管与肝总管汇合处以下l 如胆总管及胆囊不扩张，肝内胆管扩张，肿瘤位于肝门部胆管实验室检查实验室检查l 血总胆红素明显升高l 直接胆红素明显升高l ALP升高l 尿胆红素阳性治疗治疗手术切除肿瘤是主要治疗手段手术切除肿瘤是主要治疗手段根据部位不同，
18、采取不同术式根据部位不同，采取不同术式 根治性切除：切除十二指肠以上的肝外胆管、胆囊，包括肿瘤在内的左、右肝管，清除肝十二指肠韧带内淋巴结和脂肪组织，即骨骼化处理必要时切除患侧肝或肝方叶行肝门胆管与空肠Roux-en-y吻合术外引流：穿过肿瘤放置U形管，术后采用放疗介入治疗：放置支撑管或支架肝移植治疗治疗上段 肝门部胆管癌（Klatskin瘤）中段l 应切除肿瘤，淋巴结清扫，肝十二指肠韧带骨骼化，再行肝门胆管空肠Roux-en-y吻合术l 必要时可行胰头十二指肠切除术，以便扩大根治治疗治疗治疗下1/3段胆管癌l 根治性手术：胰十指肠切除术l 姑息性手术：胆道内外引流术，如胆总管空肠吻合术l 介入治疗：支架术、引流术治疗治疗
