1、2022-7-231丁苯酞丁苯酞-AIS侧支循环的基础研究及侧支循环的基础研究及临床影像评估的优化策略临床影像评估的优化策略“跟着指南走（跟着指南走（GWTG）”卒中急性期的卒中急性期的治疗策略治疗策略诊断和评价静脉溶栓和或血管内治疗康复预防复发防止并发症侧支循环？侧支循环？动脉溶栓？取栓？抗血小板神经保护0小时小时4.5小时小时4.5-8小时小时8-48小时小时2022-7-2332015年AIS血管内治疗取得进展AIS血管内治疗的血管内治疗的春天春天！2017年年-黎明黎明到来！到来！但是，血管内治疗也面临新的问题。但是，血管内治疗也面临新的问题。血管未再通血管未再通但血流再通但血流再通
2、血管再通血管再通血流再通血流再通Ashfaq Shuaib,Ken Butcher,et al.Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke-a potential therapeutic target.Lancet neurol,2011,10:909-921.2022-7-234侧支循环侧支是指连接邻近大血管的分支血管结构，存在于大多数组织中。脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。侧支循环作为脑储备能力之一的结构储备，其核心为侧支血管
3、的存在、发生、形成和募集。侧支循环决定了缺血半暗带、梗死体积大小、脑缺血的时程、严重程度以及血管闭塞后是否发生卒中，是卒中异质性的主要原因，认识及评估侧支循环有助于确立临床决策及判断预后。2022-7-235一级侧支循环：一级侧支循环：Willis环环侧支循环二级侧支循环：眼动脉和软脑膜侧支二级侧支循环：眼动脉和软脑膜侧支三级侧支循环三级侧支循环:新生血管新生血管2022-7-236开通、开放、改善和保护侧支循环可能成为缺血性卒中新的治疗靶点开通、开放和保护侧支的方式：药物+非药物手段单从改善侧支循环的角度讲，急性期可增加灌注，防止卒中进展，为将来发生卒中提供血管储备，增加开通时间窗，减少卒中
4、复发风险及严重程度。在二级预防中，改善侧支循环可减少卒中的复发，减轻复发时神经缺损程度。在组织缺血损伤的情况下，自身的血管再生过程十分缓慢，无法适应缺血组织的需要。因此需要人为的增加促血管生成因子而促进新生血管的生成，称为治疗性血管再生治疗性血管再生（therapeutic angiogenesis）。“跟着指南走（跟着指南走（GWTG）”卒中急性卒中急性期的治疗策略期的治疗策略诊断和评价静脉溶栓和或血管内治疗预防复发防止并发症改善侧支循环？改善侧支循环？鸡尾酒疗法：抗血小板神经保护0小时小时4.5小时小时4.5-8小时小时8-48小时小时侧支循环侧支循环2022-7-238药物治疗促进侧支循
5、环丁苯酞(NBP)是我国脑血管疾病治疗领域中第一个拥有自主知识产权的国家一类新药，是国际上首个作用于缺血性脑卒中多个靶点、多个环节的创新药物，被推荐为急性缺血性卒中的早期用药。既往的研究表明丁苯酞可能是通过保护线粒体，重构微循环，保护血管神经单元而促进侧支循环的建立。在中国缺血性脑血管治疗中丁苯酞的推荐级别为a类推荐，类推荐，B级证据。级证据。2022-7-239脑侧支循环的影像学评估方法1.经颅多普勒超声TCD、TCCD。2.基于CTA的评估：包括CTA的原始图像、MPR、MIP、TI-CTA、CTP。3.基于MRA的评估：3DTOFMRA，QMRA，PC-MRA。4.基于DSA的评估。结构
6、学评估结构学评估2022-7-2310DSA分级标准：美国介入和治疗神经放射学学会分级标准：美国介入和治疗神经放射学学会/介入放介入放射学学会射学学会(ASITN/SIR)侧支循环评估系统侧支循环评估系统缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷；2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域。脑侧支循环的影像学评估方法CTA评分标准评分标准rLMC
7、评分（对软脑膜动脉评分（对软脑膜动脉和豆纹动脉的分级）和豆纹动脉的分级）l0分：无；l1分：较少；l2分：等于或多于对侧相应区域l评估的区域包括6个ASPECTS区域（M1-6）及大脑外侧窝、前动脉区域和基底节。2022-7-2311脑侧支循环的影像学评估方法1.TCD血流储备功能测定。2.氙增强CT。3.单光子发射CT。4.正电子成像术。5.CT灌注。6.磁共振灌注。7.动脉自旋标记技术（arterial spin labeling，ASL）。8.对灌注图像进行动态因素分析（factor analysis of dynamic sthdies，FADS）。功能学评估功能学评估2022-7-2
8、312CTP/MRP脑侧支循环的影像学评估方法CTCT灌注各参数图见左侧大脑中动脉分布区灌注各参数图见左侧大脑中动脉分布区CBFCBF下降和下降和CBVCBV升高，升高，MTTMTT和和TTPTTP见时间明显延长见时间明显延长CBFCBVMTTTTPMR灌注成像左颞枕区灌注成像左颞枕区CBF、CBV较对侧减低，较对侧减低，MTT、TTP明显延迟，明显延迟，DSA左颈内动脉闭塞左颈内动脉闭塞CBFCBVMTTTTP2022-7-2313临床应重视对侧支循环的评估1.对于拟进行血管内治疗的AIS患者，推荐对基线侧支循环基线侧支循环状态进行评估，可应用ASITN/SIR侧支分级量表侧支分级量表，以帮
9、助预测血管内治疗的风险及获益（类推荐，级证据）；也可在治疗前对患者进行多时相 CTA检查评估侧支循环的代偿程度，以进行危险度分层（类推荐，级证据）。2.对于缺血性脑血管病患者，根据患者的病情可选择不同侧支循环检查手段。DSA仍是不同级别侧支循环评估的金标准仍是不同级别侧支循环评估的金标准；对于二级侧支的二级侧支的解剖学评估，解剖学评估，CTA优于优于MRA。（类推荐，级证据）2022-7-2314如何在临床优化侧支循环评估流程1.1.注重基线侧支循环评估；注重基线侧支循环评估；2.2.基于基于基线侧支循环评估基线侧支循环评估结果，科学的制定临床治疗决策，判断临床预结果，科学的制定临床治疗决策，
10、判断临床预后。后。3.3.后续治疗的指导。后续治疗的指导。2022-7-2315丁苯酞改善侧支循环的基础及临床研丁苯酞改善侧支循环的基础及临床研究究-侧支循环的影像学评估优化策略侧支循环的影像学评估优化策略项目牵头人：高连波项目牵头人：高连波中国医科大学附属第四医院中国医科大学附属第四医院课题项目负责人课题项目负责人 ：王正则：王正则 青年创新基金项目青年创新基金项目2022-7-2316丁苯酞改善侧支循环的基础及临床研究-侧支循环的影像学评估优化策略预期目的：预期目的：基础研究基础研究：进一步探讨S1PR1在丁苯酞改善急性缺血性卒中预后转归中的作用机理。临床研究临床研究：探讨丁苯酞改善侧支循
11、环的影像学评估流程优化，并通过科学的管理理论对开放、开通、改善侧支循环流程进行优化管理，以其为AIS患者获得更佳的预后提供依据。2022-7-2317S1PR1在丁苯酞改善急性缺血性卒中预后转归中作用机理的研究1-磷酸鞘氨醇(sphingosine-1-phosphate,S1P)是具有生物活性的鞘脂介质，S1P受体(sphingosine-1-phosphate receptor,S1PR)通过激活多条细胞内信号途径发挥不同的生物学功能。S1PR1对心血管系统心血管系统发挥重要影响：包括调控血管发生、血管紧张度和通透性等。S1PR1对缺血性卒中缺血性卒中的转归的影响及机理?。治疗性血管再生机
12、制治疗性血管再生机制？2022-7-2318S1PR1在丁苯酞改善急性缺血性卒中预后转归中作用机理的研究2022-7-2319丁苯酞改善侧支循环临床研究-侧支循环的影像学评估优化策略将卒中患者从一所医院转至综合卒中中心进行血管内治疗，与其说是一场与时间的赛跑与时间的赛跑，不如说是为了保持有效的侧支循环保持有效的侧支循环以便手术可以施行。尽管“时间就是大脑时间就是大脑”是急性卒中的一个常用短语，但每个病人的卒中进展不同，这是由于各种因素造成的，包括软脑膜侧支血流软脑膜侧支血流。如何评估侧支血管？如何选择何种方式的评估？如何确定最小化侧支血流缺乏或不良?2022-7-2320丁苯酞改善侧支循环的基
13、础及临床研究-侧支循环的影像学评估优化策略本课题的实施结合基础研究及临床评估，借助辽宁省卒中数据平台的实施经验，优化急性缺血性卒中侧支循环的评估流程，改善卒中的预后，减少时间延误及策略的偏差，为更多患者争取最佳救治时机和提供更好的契机。项目拟招募辽宁省内具备介入治疗的卒中中心成员十数名。项目拟开始实施时间为2018年，周期2年。项目拟纳入AIS患者2000-3000例。2022-7-2321丁苯酞改善侧支循环的基础及临床研究-侧支循环的影像学评估优化策略侧支循环的影像学评估优化策略预期结果：预期结果：基础研究：明确S1PR1在丁苯酞改善急性缺血性卒中预后转归中的作用机理。临床研究：对丁苯酞改善侧支循环的影像学评估流程优化，建立一条有效的技术路线，从而科学的干预开放、开通、改善侧支循环流程并进行优化管理，从而使其为AIS患者获得更佳的预后提供依据。2022-7-2322预祝青年创新基金项目成功预祝青年创新基金项目成功
