1、门门脉高压食管胃底静脉曲张脉高压食管胃底静脉曲张出血出血的治疗的治疗-门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加-门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成-肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲 张出血的重要因素，HVPG正常值为35 mmHg-若HVPG10mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲张,肝硬化伴 食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为1012 mmHg-若HVPG12mmHg，则可控制门静脉高压相关的并发症病理生理特征病理生理特征食管胃静脉曲张可见于约50的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约40的Child-PughA级患者和85的C级患者发生静脉曲张原发性胆汁
2、性肝化（PBC）患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显肝硬化形成前即可发生静脉曲张出血的年发生率为静脉曲张出血的年发生率为5%15，较为重要的预，较为重要的预测因子为曲张静脉的直径，测因子为曲张静脉的直径，其他预测因子包括失代偿期其他预测因子包括失代偿期肝硬化和红色征肝硬化和红色征6周内的病死率周内的病死率可达可达20左右左右未治疗的患者后期未治疗的患者后期再出血率约为再出血率约为60，大部分发生在首次出血大部分发生在首次出血后的后的12年内年内若出血若出血24h内内HVPG20mmHg，入院，入院1周周内早期再出血的高风险率内早期再出血的高风险率或止血失败率为或止血失败率为83
3、，1年年病死率为病死率为641 12 24 43 3 内镜检查是诊断食管胃底静脉曲张的金标准内镜检查是诊断食管胃底静脉曲张的金标准内镜检查凡确诊肝硬化就应进行内镜筛查是否存在食管胃底静脉曲张确诊价值虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血)、曲张静脉上有“血栓头”轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征食管静脉曲张的分级食管静脉曲张的分级中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征;或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征食管静脉曲张的分级食管静脉曲张的分级重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状
4、、结节状或瘤状，不论是否有红色征食管静脉曲张的分级食管静脉曲张的分级胃静脉曲张胃静脉曲张的分类的分类 显示为连续的食管胃静脉曲张，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下25 cm，这种静脉曲张较直，被认为是食管静脉的延伸，其处置方法与食管静脉曲张类似静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸GOV1GOV2GOV3胃静脉曲张的分类胃静脉曲张的分类 最常见的为最常见的为1 1型型1 1型（型（IGV1IGV1）位）位于胃底，迂曲交于胃底，迂曲交织，呈串珠样、织，呈串珠样、瘤样、结节样瘤样、结节样孤立的孤立的胃静脉曲张胃静脉曲张2 2
5、型（型（IGV2IGV2）位）位于胃体、胃窦或于胃体、胃窦或幽门周围，此型幽门周围，此型十分罕见十分罕见 孤立的胃静脉曲张孤立的胃静脉曲张孤立的胃静脉曲张（孤立的胃静脉曲张（IGVIGV）不）不伴食管静脉曲张伴食管静脉曲张出现IGV1型胃底静脉曲张时，需除外腹腔、脾静脉栓塞食管胃底静脉曲张的综合治疗食管胃底静脉曲张的综合治疗血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血1避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积2必要时应及时补充血浆、血小板等3补充血容量：输血维持Hb在80g/L血容量充足的指征血容量充足的指征收缩压收缩压9012090120mmHg mm
6、Hg 脉搏脉搏100100次次/min/min尿量尿量4040ml/hml/h、血、血Na+Na+140140mmolmmol/L/L神志清楚或好转、无明显脱水貌神志清楚或好转、无明显脱水貌4123垂体后叶素，0.2 0.4U/min，连续静脉泵入。常联合静脉输入硝酸酯类药物，并保证收缩压大于90 mmHg特利加压素的推荐起始剂量为每4小时2mg，出血停止后可改为每日2次、每次1mg。一般维持5d降低门静脉压力药物降低门静脉压力药物 腹痛心脏及外周器官缺血心律不齐高血压肠缺血副作用1包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物、伐普肽（vapreotide）等2疗效和死亡率与血管加压素大致相同，但不
7、良反应更少、更轻微生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素生长抑素 首剂负荷量250 g快速静脉内滴注后 持续进行250 g/h静脉滴注奥曲肽奥曲肽起始静脉滴注50 g，之后50 g/h静脉滴注 首次控制出血率为8590，无明显不良反应使用5 d或更长时间质子泵抑制剂质子泵抑制剂protonpumpinhibitor，PPIPPI能提高胃内pH值促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成避免血凝块过早溶解利于止血和预防再出血 ABCD活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染荟萃分析表明：抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率肝硬化急性静脉
8、曲张破裂出血者应短期应用抗生素可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素 抗生素抗生素气囊压迫止血气囊压迫止血141.1.气囊压迫可使出血得到有效控制，但气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高出血复发率高2.2.只用于药物治疗无效的病例或作为内只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机血的时机3.3.并发症：吸入性肺炎、气管阻塞、食并发症：吸入性肺炎、气管阻塞、食管坏死、严重者可致死管坏死、严重者可致死234.4.进行气囊压迫时，应根据病情进行气囊压迫时，应根据病情824824h h放气放气1 1次，拔管时
9、机应在血止后次，拔管时机应在血止后2424h h，一般先放气观，一般先放气观察察2424h h若仍无出血即可拔管若仍无出血即可拔管气囊压迫止血气囊压迫止血食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂（EVBEVB）出血的内镜治疗出血的内镜治疗2010年全球门脉高压意大利共识推荐：最佳时间15小时患者死亡风险增加内镜治疗内镜治疗首次出血后多长时间选择内镜治疗最佳？endoscopicvaricealsclerosis(EVS)原理：硬化剂注射入静脉后静脉内发生化学性炎症，血栓形成，2周后肉芽组织逐渐取代血栓，3月后肉芽组织纤维化，静脉曲张消失硬化治疗硬化治疗食管静脉曲张破裂急性出血预防曲张食管静脉再出血食管
10、静脉曲张破裂出血的预防治疗适应证凝血功能严重障碍肝性脑病期伴有严重肝肾功能障碍 禁忌证出血性休克未纠正粗大的胃底静脉曲张禁忌证禁忌证大出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定大出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定硬化剂5%5%鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠5%5%乙氧硬化醇乙氧硬化醇无水酒精无水酒精硬化剂硬化剂内镜医生必须具有熟练的内镜医生必须具有熟练的技术和良好的心理素质技术和良好的心理素质术前酌情给予术前酌情给予5050毫克杜冷毫克杜冷丁静脉缓慢注射丁静脉缓慢注射与家属进行很好沟通，交代病情和与家属进行很好沟通，交代病情和硬化剂治疗的风险，在取得家属充硬化剂治疗的风险，在取得家属充分理解签署知情同意
11、书后再行治疗分理解签署知情同意书后再行治疗术前做好血型、备血、建术前做好血型、备血、建立好静脉通道立好静脉通道术前准备硬化剂治疗的术前准备注射部位的选择出血点旁出血点旁破口血栓处破口血栓处贲门上方贲门上方2cm2cm左右左右开始逐渐向上退开始逐渐向上退镜注射镜注射静脉内注射法静脉旁法静脉内和静脉旁结合法注射方法易引起胸骨后痛、食管溃疡、食管狭窄以及食管穿孔止血效果差、曲张食管静脉不能消失缺点缺点缺点缺点静脉旁注射的缺点硬化剂注射量硬化剂注射量每条曲张静脉注射13个点，一般每个点注射410ml，有时可达15ml根据注射时硬化剂是否积聚在局部或流向交通支决定具体用量拔针后有活动性出血者，可加大注射
12、剂量硬化剂注射量硬化剂注射量硬化剂注射量术后68小时进食温流质,次日可进半流饮食给予质子泵抑制剂治疗适当使用降低门脉压力药物预防性使用抗生素，一般不超过5天治疗一周后复查胃镜，如曲张静脉仍存在，可再行硬化剂治疗硬化治疗后的处理1423追加硬化剂静脉内注射治疗极少数患者经硬化剂注射治疗仍不能控 制，可行组织胶注射止血，也可紧急以三腔二囊管压迫止血用生理盐水冲洗、抽吸，暴露出血部位治 疗加快输血输液速度，补充血容量并发症防治大出血：拔针后可致针尖口喷血并发症并发症防治：治疗过程中要保持侧卧体位，如有出血，及时吸出或嘱患者吐出，防止吸入气管并发症防治并发症防治吸入性肺炎、窒息套扎治疗Endoscop
13、ic Variceal Ligation，EVL适应证急性食管静脉曲张出血外科手术后食管静脉曲张再发中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防）既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）适应证适应证胃底静脉曲张禁忌症禁忌症禁忌症凝血功能严重障碍循环不稳定禁忌症套扎治疗的步骤套扎治疗的步骤安装好套扎器对曲张静脉进行吸引充分吸引至静脉呈紫红色旋转牵引钮橡皮圈脱落扎于静脉首次套扎间隔首次套扎间隔10141014d d可行可行第第2 2次套扎，次套扎，直至静脉曲张直至静脉曲张消失或基本消消失或基本消失失建议疗程结束建议疗程结束后后1 1个月复查个月复查胃镜；每隔胃镜；每隔3 3个月复查第个
14、月复查第2 2、3 3次胃镜次胃镜以后每以后每612612个个月进行胃镜检月进行胃镜检查，如有复发查，如有复发则在必要时行则在必要时行追加治疗追加治疗疗程疗程禁食禁食2424h h预防性抗生素预防性抗生素使用使用术后术后处理处理术后处理术后处理急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）征或表面糜烂且有出血史（二级预防）适应症三明治夹心法。总量根据胃曲张静脉的大三明治夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，最好一次将曲张静脉闭塞小进行估计，最好一次将曲张静脉闭塞1 1周、周、1 1个月、个月、3 3个月及个月及6 6个月时复查胃镜
15、个月时复查胃镜可重复治疗直至胃静脉闭塞可重复治疗直至胃静脉闭塞方法组织黏合剂治疗组织黏合剂治疗同硬化治疗同硬化治疗给予抗生素给予抗生素治疗治疗57d注意酌情应注意酌情应用抑酸药用抑酸药术后处理TransjugularIntrahepaticPortosystemStent-shuntTIPS经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术TIPS能在短期内明显降低门静脉压与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达9099。TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血
16、成功率可达9099中远期（1年）疗效尚不十分满意。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后612个月适应证3.3.多次接受经内窥镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者多次接受经内窥镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者5.5.有难治性腹水者有难治性腹水者6.6.肝移植术前预防性治疗肝移植术前预防性治疗1.1.肝硬化门静脉高压征，近期发生过食道胃底静脉曲张破裂大出血者肝硬化门静脉高压征，近期发生过食道胃底静脉曲张破裂大出血者2.2.虽经内科治疗效果欠佳，一般情况及虽经内科治疗效果欠佳，一般情况及CHILDCHILD分级又难以接受外科治疗者分级又难以接受外科治疗者4.4.重度胃底静脉曲张，
17、一旦破裂将致患者死亡者重度胃底静脉曲张，一旦破裂将致患者死亡者1、严重肝功能损害严重肝功能损害:总胆红素总胆红素171mmol/L），），GPT500u，PT20秒秒,严重肝性糖尿病严重肝性糖尿病2、门静脉狭窄或阻塞门静脉狭窄或阻塞3、第一、第二肝门部肿瘤第一、第二肝门部肿瘤(远离分流道建立部位的肝癌仍可采用远离分流道建立部位的肝癌仍可采用TIPS治疗治疗)4、器质性心脏病器质性心脏病TIPS术后回心血量增加术后回心血量增加25%-30%，加重，加重心脏负荷，易发生心功能衰竭心脏负荷，易发生心功能衰竭5、严重肝性脑病严重肝性脑病6、炎症炎症严重感染，严重感染，肺炎，腹膜炎等肺炎，腹膜炎等禁忌症
18、治疗步骤调整穿持针进行门静脉穿刺穿刺成功后引入导丝使用球囊导丝扩张穿刺道支架置入后血流镜支架流入下腔静脉其他介入疗法其他介入疗法脾动脉栓塞术经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术经皮经肝曲张静脉栓塞术其他介入其他介入疗法疗法外科手术治疗外科手术治疗 尽管有以上多种治疗措施，仍有约20的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内复发出血HVPG20 mmHg（出血24 h内测量）但Child-Pugh A级者行急诊分流手术有可能可挽救患者生命Child-Pugh C级者决定手术应极为慎重（死亡率50）Child-Pugh B级者多考虑实施急诊断流手术适应证及禁忌证适应证及禁忌证适应证&禁忌证外科分流手术在降低再出血率方面非常有效但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率肝移植是可考虑的理想选择
