1、颅内压监测指征颅内压监测指征Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition(2007)o A.IA.I级证据级证据 尚无充足资料支持尚无充足资料支持ICPICP监测的治疗标准监测的治疗标准o B.IIB.II级证据级证据 所有重型所有重型TBITBI病人（复苏后病人（复苏后GCS 3GCS 38 8分）分），同时，同时CTCT异异常（头部常（头部CTCT发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均应行压之一者）均应行ICPICP监测监测o C.IIIC.
2、III级证据级证据 重型重型TBITBI病人，病人，CTCT扫描正常，入院时存在下列特征两种扫描正常，入院时存在下列特征两种或两种以上者具有或两种以上者具有ICPICP监测指征：监测指征：n 年龄年龄 40 40岁岁n 单侧或双侧运动姿势异常单侧或双侧运动姿势异常 n 收缩压收缩压 90 mm Hg.90 mm Hg.重型重型TBITBI病人病人ICPICP监测监测:奥地利多中心前瞻性研究奥地利多中心前瞻性研究o研究影响重型研究影响重型TBITBI是否行是否行ICPICP监测及院内死亡的因素监测及院内死亡的因素o前瞻性多中心研究：前瞻性多中心研究：19981998年年-2004-2004年奥地
3、利共年奥地利共3232个医学中心个医学中心88,27488,274例例o1,8561,856例例(占所有占所有ICUICU入院病人的入院病人的2.1%)2.1%)为重型为重型TBI(GCS9)TBI(GCS9)，其中，其中1,031(56%)1,031(56%)行行ICPICP监测。监测。“最坏最坏”和和“最好最好”的病例很少接受的病例很少接受ICPICP监测。监测。年轻、女性和单纯年轻、女性和单纯TBITBI病人大多接受病人大多接受ICPICP监测。与大的医学中心相比，监测。与大的医学中心相比，中等规模的医学中心中等规模的医学中心ICPICP监测更为常用。监测更为常用。91%91%最可能接受
4、最可能接受ICPICP监测的病监测的病人中，人中，20%20%进行进行ICPICP监护的病人院内死亡率最低监护的病人院内死亡率最低(31%)(31%)o与大的医学中心相比，中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低，与大的医学中心相比，中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低，两者相近两者相近 oICPICP监测可能对改善预后有利，但需进一步评价。监测可能对改善预后有利，但需进一步评价。Mauritz,WMauritz,W等。等。Intensive-Care-Med.2008 Jul;34(7):1208-15Intensive-Care-Med.2008 Jul;34(7):1208-15o
5、升高颅内压的因素升高颅内压的因素 高碳酸血症高碳酸血症 低氧血症低氧血症（PaOPaO2 250mmHg70mmHgCPP70mmHg 阶梯治疗阶梯治疗1:1:脑室引流脑室引流甘露醇甘露醇轻度轻度过度过度通气通气(PaCO(PaCO2 2 30-35mmHg)30-35mmHg)阶梯治疗阶梯治疗2:2:大剂量巴比妥疗法、过度通气大剂量巴比妥疗法、过度通气(PaCO(PaCO2 2 30mmHg)70 mm Hg70 mm Hg（CBFCBF组）与组）与 50 mm Hg50 mm Hg（降（降ICPICP组）比较，组）比较，急性肺损伤（急性肺损伤（ARDSARDS）的发生率可增加）的发生率可增
6、加5 5倍倍o提示高提示高CPPCPP（70 mm Hg70 mm Hg）治疗目标将以出现严重肺部并发症为代）治疗目标将以出现严重肺部并发症为代价价o此时并发症带来的后果将超过由提高此时并发症带来的后果将超过由提高CPPCPP所产生的治疗作用所产生的治疗作用o目前升高目前升高CPPCPP的方法的方法 n降低降低ICPICPn升高血压：液体复苏；血管加压素升高血压：液体复苏；血管加压素脑灌注压多高合适？脑灌注压多高合适？oThe Brain Trauma Foundation.The American Association of Neurological Surgeons.The Joint
7、Section on Neurotrauma and Critical Care.Cerebral perfusion pressure thresholds.（Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition）oJ Neurotrauma 2007;24:S5964oThe Brain Trauma FoundationThe Brain Trauma Foundation建议建议o重型重型TBITBI后后CPPCPP治疗目标在治疗目标在50-70mmHg50-70mmHg范围内范围内o应避免
8、试图积极地维持应避免试图积极地维持CPP70mmHgCPP70mmHg或或50mmHg 70mmHgCPP70mmHg有引起有引起ARDSARDS的风险！的风险！oCPPCPP应据情个体化确定！辅助监测脑血流、脑氧与脑代谢有助于应据情个体化确定！辅助监测脑血流、脑氧与脑代谢有助于CPPCPP的确定！的确定！重型重型TBITBI病人最佳病人最佳CPPCPP的评价的评价oLin,JW;Lin,JW;等。等。Acta-Neurochir-Suppl.2008;101:131-6 Acta-Neurochir-Suppl.2008;101:131-6 o20002000年指南中，年指南中，TBITBI
9、治疗建议之一为治疗建议之一为CPP CPP 70 mmHg.70 mmHg.o2003 2003 指南，该建议改为指南，该建议改为 60 mmHg.60 mmHg.o近年文献对这一推荐意见有不同观点！近年文献对这一推荐意见有不同观点！o该研究回顾性总结了该研究回顾性总结了20022002年年1 1月月-2003-2003年年3 3月收治的月收治的GCSGCS8 8分的重型分的重型TBI(STBI)TBI(STBI)305 305 例例o根据是否使用根据是否使用ICPICP监测、监测、ICPICP水平、年龄和水平、年龄和GCSGCS水平分组，以观察水平分组，以观察CPPCPP与预后之间的关系与预
10、后之间的关系o5050岁以下、岁以下、GCSGCS较高、较高、ICPICP监测且监测且ICP 20 mmHgICP 20 mmHg的病人死亡率较低，的病人死亡率较低，预后较好预后较好(GOS)(p 0.05 or 0.001).(GOS)(p 0.05 or 0.001).oGCS 3-5 GCS 3-5 亚组的病人亚组的病人,若维持若维持CPP CPP 70 mmHg70 mmHg死亡率显著降低、预死亡率显著降低、预后较好后较好(p 0.05)(p 0.05)。因此对于所有的。因此对于所有的STBISTBI，最佳的，最佳的CPPCPP维持在维持在 60 60 mmHgmmHg不合适。提出不合
11、适。提出 GCS GCS较低的病人应维持较低的病人应维持CPPCPP在较高的水平。在较高的水平。脑氧脑氧监测治疗阈值监测治疗阈值Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Editiono A.IA.I级证据级证据 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准o B.IIB.II级证据级证据 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准o C.IIIC.III级证据级证据 通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧合状态通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧
12、合状态 治疗阈值为颈静脉氧饱和度治疗阈值为颈静脉氧饱和度50%50%或脑组织氧张力或脑组织氧张力 15 15 mm Hgmm Hgo 神志、瞳孔神志、瞳孔o 持续动态生命体征监护（床旁监护仪）持续动态生命体征监护（床旁监护仪）o 颅内压监测颅内压监测 ICPICP 20mmHg20mmHg，脱水治疗，脱水治疗 ICPICP 35mmHg35mmHg，排除颅内血肿、脑积水等，排除颅内血肿、脑积水等o 定期复查头颅定期复查头颅CTCT 伤或术后伤或术后1 1、3 3、7 7天常规复查天常规复查 早期发现与处理迟发颅内血肿、脑积水、早期发现与处理迟发颅内血肿、脑积水、脑梗塞、脑肿胀、脑挫裂伤水肿等脑
13、梗塞、脑肿胀、脑挫裂伤水肿等o 在维持正常血浆（胶体在维持正常血浆（胶体-蛋白，晶体蛋白，晶体-电解电解质）渗透压的基础上，应用脱水利尿剂质）渗透压的基础上，应用脱水利尿剂o 疗效监测疗效监测o 副反应监测副反应监测甘露醇降颅压最有效？甘露醇降颅压最有效？使用使用23.4%23.4%高渗盐水高渗盐水(HTS)治疗重型治疗重型TBITBI病人病人ICPICP升高升高o比较比较23.4%HTS23.4%HTS与与mannitolmannitol急性期治疗急性期治疗TBITBI后高后高ICPICP的有效性和安全性的有效性和安全性 o回顾重型回顾重型TBITBI接受甘露醇或接受甘露醇或HTSHTS病人
14、的病例资料，包括：人口学与生病人的病例资料，包括：人口学与生理学资料、理学资料、ICPICP、CPPCPP、脱水治疗后、脱水治疗后ICPICP的降低、血清钠、渗透压，的降低、血清钠、渗透压，并分析随后并分析随后6060分钟的量效曲线分钟的量效曲线 o通过比较任一药物给药后通过比较任一药物给药后ICPICP降低病人的比例确定药物的效果降低病人的比例确定药物的效果o记录给药后新出现的电解质或神经学异常反应确定药物的安全性。记录给药后新出现的电解质或神经学异常反应确定药物的安全性。o2222例重型例重型TBITBI病人接受了病人接受了210210剂的甘露醇或剂的甘露醇或HTSHTS治疗治疗o最初治疗
15、时最初治疗时HTSHTS组病人的组病人的ICPICP显著高于甘露醇组显著高于甘露醇组(分别为分别为30.7+/-30.7+/-7.94 mmHg7.94 mmHg与与28.3+/-8.07 mmHg)28.3+/-8.07 mmHg)，最初，最初CPPCPP无显著差异无显著差异o给予给予102102剂甘露醇和剂甘露醇和108108剂剂HTSHTS后后ICPICP的降低的降低HTSHTS组更显著组更显著 (分别为分别为9.3 9.3+/-7.37 mmHg+/-7.37 mmHg 和和 6.4+/-6.57 mmHg;p=0.0028,chi2)6.4+/-6.57 mmHg;p=0.0028,
16、chi2)。HTSHTS有有效率更高效率更高(92.6%HTS(92.6%HTS 比比 74%74%甘露醇甘露醇;p=0.0002,chi2);p=0.0002,chi2)。单剂治疗。单剂治疗后后ICPICP降低的持续时间组间比较无显著差异降低的持续时间组间比较无显著差异(分别为分别为4.1 h4.1 h与与3.8 h)3.8 h)。均无药物副反应发生。均无药物副反应发生。o结论：结论：23.4%HTS 23.4%HTS 比甘露醇降比甘露醇降ICPICP更有效。但更有效。但23.4%HTS23.4%HTS作为作为TBITBI后后治疗高治疗高ICPICP的药物选择尚需前瞻、随机对照研究证实！的药
17、物选择尚需前瞻、随机对照研究证实！Kerwin,AJKerwin,AJ等等 。J-Trauma.2009 Aug;67(2):277-82 J-Trauma.2009 Aug;67(2):277-82甘露醇降颅压最有效？甘露醇降颅压最有效？乳酸钠与甘露醇治疗重型乳酸钠与甘露醇治疗重型TBITBI病人高病人高ICPICPo研究新型高渗溶液研究新型高渗溶液-乳酸钠控制高乳酸钠控制高ICPICP的效果的效果o成人成人ICUICU开放性前瞻性随机研究开放性前瞻性随机研究:34:34例单纯重型例单纯重型TBITBI、高、高ICPICP病人病人 (Glasgow Coma Scale or=8)(Glas
18、gow Coma Scale 40mmHg40mmHg应应4848小时内手术小时内手术减压否则预后差减压否则预后差Matthias HM(Surg Neurol 1995;43:5839)o 年龄年龄:3:33535岁岁o GCS 4GCS 48 8分分o 同时满足以下同时满足以下3 3标准标准:CPP60mmHg CPP20 mmHg)(ICP20 mmHg)时施行巴比妥昏迷疗法。时施行巴比妥昏迷疗法。o1212例巴比妥昏迷疗法，例巴比妥昏迷疗法，8 8例平均例平均ICPICP降低降低(占占75%),75%),但是仅但是仅4 4例例20 mmHg.10 mmHg,6PTiO210 mmHg,
19、6例进一步改例进一步改善。生存病人巴比妥治疗后善。生存病人巴比妥治疗后ICP,PRx ICP,PRx 和和 PTiO2 PTiO2 均得到一致的改均得到一致的改善。善。o结论：通过观察结论：通过观察 PTiO2 PTiO2 和和PRxPRx改善证实巴比妥对重型改善证实巴比妥对重型TBITBI病人治疗有效病人治疗有效J-Clin-Neurosci.2008 Feb;15(2):143-8 J-Clin-Neurosci.2008 Feb;15(2):143-8 巴比妥疗法应用指征巴比妥疗法应用指征o 其他治疗无效，作为最后控制其他治疗无效，作为最后控制ICPICP的方法的方法o 术中脑肿胀术中脑
20、肿胀o 存在高风险脑缺血的大血管损伤存在高风险脑缺血的大血管损伤巴比妥用法巴比妥用法o 硫喷妥钠硫喷妥钠 IVIV单剂（如单剂（如250mg250mg），数秒内可降低），数秒内可降低ICPICP，作用持续仅，作用持续仅15-20min15-20min 可连续或重复单剂用药可连续或重复单剂用药o 戊巴比妥戊巴比妥 负荷量：负荷量：10mg/kg10mg/kg30min 30min 或或5mg/kg/h5mg/kg/h（3h3h）维持量：维持量：1mg/kg/h 1mg/kg/h 或调整血浆水平到或调整血浆水平到30-40mg/100ml 30-40mg/100ml 或到脑电抑制为止或到脑电抑制为
21、止 戊巴比妥与硫喷妥钠治疗戊巴比妥与硫喷妥钠治疗TBITBI病人难治病人难治性颅内高压比较性颅内高压比较:随机对照研究随机对照研究 o 5 5年入组年入组4444例：戊巴比妥组与硫喷妥钠组各例：戊巴比妥组与硫喷妥钠组各2222例例o 入组标准：入组标准：GCS3-8GCS3-8分或伤后分或伤后1 1周内神经功能恶化，根据周内神经功能恶化，根据指南处理难治性高指南处理难治性高ICP ICP（20mmHg20mmHg）o 治疗后不可控制高治疗后不可控制高ICPICP发生率：戊巴比妥组发生率：戊巴比妥组1818例例（82%82%），硫喷妥钠组，硫喷妥钠组1111例（例（50%50%）o 两组副作用（低血压或感染）发生率相同两组副作用（低血压或感染）发生率相同o 结论：硫喷妥钠更为有效结论：硫喷妥钠更为有效 西班牙西班牙Perez-Barcena J Perez-Barcena J 等。等。Crit-Care.2008;12(4):R112 Crit-Care.2008;12(4):R112
