1、安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室1 抗风湿药物的临床应用抗风湿药物的临床应用 徐建华 安徽医科大学第一附属医院 （230022合肥）安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室2 风湿病：一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织,部分患者可出现关节致残和/或内脏损害的一组疾病。风湿病学：是研究风湿病的一个医学分支,是按系统、器官分类的一个新兴内科专业;是以免疫学为基础的临床学科。风湿：关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室3 抗风湿药物的分类抗风湿药物的分类 非甾体抗炎药糖皮质激素免疫抑制剂慢作用抗风湿药生物制剂软骨保护剂骨质增强剂降尿酸药物安徽医科大学
2、第一附属医院XSQ工作室4 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室5 这类药物能减轻或控制由炎症引起的症状和体征,如关节和软组织的疼痛、肿胀和积液，但不能根本改变疾病本身的性和进程。因此称为症状性治疗。NSAIDs 是一大类既具有抗炎、镇痛和解热的非类固醇药物，是世界各国最常用的药物之一，特别是在关节炎和风湿病的治疗中占有重要地位。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室6 NSAIDs NSAIDs的作用机制的作用机制安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室7 1.1.前列腺素的合成途径
3、前列腺素的合成途径磷脂酶A2环氧化酶（COX）（COX）白三烯脂氧化酶PGI2PGD2PGE2PGF2aTXA2PGG2花生四烯酸磷脂安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室82.COX-12.COX-1和和 COX-2COX-2在前列腺素合成中的作用在前列腺素合成中的作用花生四烯酸COX-1COX-1基础性:胃肠肾血小板COX-2COX-2诱导性:炎症部位基础性大脑肾环氧化酶环氧化酶PGG2PGG2PGE2PGF2aPGD2PGI2TXA2PGH2安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室9NSAIDs的化学分类的化学分类 化学分类 化表性药物羧酸类 甲酸类水杨酸类乙酰水杨酸、阿斯匹林 乙酸类吲哚乙酸
4、类吲哚美辛、阿西美辛 茚乙酸类舒林酸 邻氨苯乙酸类双氯芬酸 苯乙酸 芬布芬 丙酸类苯丙酸类布洛芬、酮洛芬 杂环芳酸类噻洛芬酸、恶丙秦 萘丙酸类萘普生 灭酸类 甲灭酸、氯灭酸烯酸类 苯并噻嗪类喜康类 吡罗昔康、美洛昔康 吡唑酮类 保泰松、扑热息痛丙胺类 尼美舒利非酸类 萘基烷酮 萘丁美酮安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室10按对按对COX-1、COX-2作用不同分类作用不同分类 1选择性COX-1抑制剂 低剂量阿司匹林。2非选择性COX抑制剂 大剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康、双氯芬酸、布洛芬等。3选择性COX-2抑制剂 尼美舒利、萘丁美酮等。4特异性COX-2抑制剂 塞来西布（西乐葆）、罗
5、非西布（万络）安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室11NSAIDs的临床应用的临床应用 各种急性和慢性炎性关节炎。各种软组织风湿病。运动性损伤。癌性疼痛：作为癌性疼痛治疗中的第一阶梯治疗药物。拔牙后、手术后疼痛及发热的解热剂。其他：预防血栓病变；抑制肠道肿瘤；在老年痴呆病中的应用。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室12 NSAIDs的不良反应的不良反应 胃肠反应：居于各副作用之首。轻者表现为恶心、呕吐、反酸、嗳气、纳差和腹痛，重者出现溃疡、出血或穿孔。所诱发的胃或十二指肠溃疡、出血或糜烂的患者中大约50%没有症状。肾毒性：蛋白尿、血尿、间质性肾炎等。过敏反应：发生率占0.2%。中枢神经系统：
6、头痛、头晕等。血液系统：红细胞、白细胞和血小板减少等。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室13不良反应的防治措施不良反应的防治措施 改变剂型或开发新的衍生物：使用肠溶片或无活性的前体药，如消炎痛栓、扶他林乳胶剂、萘丁美酮。选用选择性或主要作用于COX-2的药物：如萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康等。不同时应用两种或两种以上的非甾体抗炎药。合理用药，避免危险因素：老年人；既往有溃疡病史者；正使用皮质激素或抗凝治疗者；长期或大剂量使用NSAIDs者；饮酒、吸烟、饮浓咖啡和酸性饮料者。预防用药：加服米索前列醇(misoprostol)，可服用H2受体拮抗剂。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室14糖皮质
7、激素糖皮质激素 (glucocorticoid,GC)安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室15 GC类药物抗风湿的作用机制抗炎作用：抗炎作用：抑制脂氧化酶、环氧化酶而抑制白三稀、前列腺素等的产生；抑制中性粒细胞、单核细胞聚集；极强地抑制致炎细胞因子，如TNF-，IL-1、-干扰素、PGE2等，而对抗炎细胞因子如IL-4、IL-10抑制作用弱；保护溶酶体膜；抑制成纤维细胞增生。免疫抑制：免疫抑制：抑制抗原的处理和递呈；抑制未成熟T、B淋巴细胞，活化T效应细胞、自然杀伤细胞；抑制免疫细胞间的信息传导；抑制补体生成并降低其粘附性等。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室16常用常用GCGC类药物的比较
8、类药物的比较名称和分类 等效剂量 抗炎作用 药理半衰期 滞钠作用短效短效 氢化可的松 20mg 1.0 8-12h 2+可的松 25mg 0.8 8-12h 2+中效中效 强的松 5mg 4.0 12-36h 1+强的松龙 5mg 4.0 12-36h 1+甲基强的松龙 4mg 5.0 12-36h 0长效长效 去炎松 4mg 5.0 12-36h 0 地塞米松 0.75mg 25 36-72h 0 倍他米松 0.75mg 25 36-72h 0安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室17 GC GC类药物类药物 在风湿病中的应用在风湿病中的应用安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室18使用原则 必
9、须明确患者的适应症和禁忌症，权衡利弊。根据不同的疾病或同一疾病的不同情况，强调剂量个体化，以取得最大疗效同时，引起最小的副作用。一般说，增加剂量和给药次数，抗炎效果增加，副作用亦增加。因此，当疾病活动或严重时给予大剂量，并分次服药；病情轻或缓解给予小剂量，早晨顿服。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室19治疗风湿病的适应症治疗风湿病的适应症 弥漫性结缔组织病：弥漫性结缔组织病：SLE，DM/PM，SS等。剂量视病情而定，一般用强的松 0.5-1mg/kg/天；病情严重危急时，可用甲基强的松龙500-1000mg/天，连用三天。提倡糖皮质激素联合免疫抑制剂使用，同时可减少激素用量，疗效更好。RA
10、和SpA：用于其它药物治疗无效的患者。一般用强的松5-10mg/天,即可缓解症状。但对严重、进展型伴有全身症状RA强的松 0.5-1mg/kg/天。得宝松、利美达松为长效缓释激素,可用关节腔注射或肌肉注射,可迅速缓解关节症状，副作用较少。风湿性和急性风湿性心脏炎风湿性和急性风湿性心脏炎：对控制症状，避免引起永久性心瓣膜病变十分重要。一般起始剂量：强的松0.5-1mg/kg/天。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室20GC类药物的副作用 骨质疏松症：骨质疏松症：抑制性激素和成骨细胞，抑制小肠对钙的吸收，活化破骨细胞导致骨质疏松症，重者并发骨折。感染感染：强的松20 mg/天机体防御能力下降。常见
11、感染的微生物为：分枝杆菌、真菌、卡氏肺囊虫和泡疹样病毒，注意大剂量激素可掩盖感染的症状和体征。因此应予高度警惕，一但合并感染激素应尽可能减量。类肾上腺皮质功能亢进：类肾上腺皮质功能亢进：表现为向心性肥胖,满月脸，低血钾，高血压，糖尿病，水肿等。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室21 激素撤退综合症和肾上腺皮质功能衰竭：激素撤退综合症和肾上腺皮质功能衰竭：长期 使用激素可引起 HPA 轴抑制，引起肾上腺皮质 功能萎缩，当突然停用或在应激时，即可出现 激素撤退综合症或肾上腺皮质功能衰竭的表现，如恶心，发热、低血压、低血糖等。诱发和加重溃疡：诱发和加重溃疡：增加蛋白酶分泌，抑制胃粘液和生理性PG分
12、泌，溃疡是常见的副作用。无菌性骨坏死：无菌性骨坏死：最常见的是股骨头坏死，其次为肱骨头及其他大关节。行为和精神异常：行为和精神异常：轻者兴奋、失眠、神经质；重者抑郁燥狂等。其它：其它：诱发和加重糖尿病；类固醇性肌病等。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室22 免疫抑制剂免疫抑制剂安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室23 甲氨蝶呤甲氨蝶呤(Methotrexate(Methotrexate，MTX)MTX)安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室24MTX的药理作用的药理作用 MTX为叶酸合成拮抗剂,抑制二氢叶酸还原酶,阻止二氢叶酸转化为四氢叶酸,干扰核苷酸代谢而阻断了DNA和RNA合成,是一种周期
13、特异性细胞毒药物,主要作用于 S期（DNA合成期）。抑制抗体反应和某些炎症介质释放而具有抗炎作用,如抑制中性粒细胞趋化、粘附；抑制内皮细胞增殖;减少IL-1、IL-2、IgM -RF以及胶原基因的表达。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室25MTX的临床应用的临床应用 RA：MTX对RA的治疗作用已得到充分肯定,并成为最常用的治疗RA药物之一，为治疗RA的基础药,并可于其他慢作用药联合使用。病人对小剂量MTX7.5-15mg/周，耐受性好，用药8-12周，开始起效，并可长期服用。脊柱关节病：AS、银屑病关节炎及儿童慢性关节炎等。治疗AS常与磺胺吡啶合用。DM/PM、轻中度SLE、SS、某些血管
14、炎、嗜酸性肉芽肿、坏死性肉芽肿等。常与糖皮质激素合用,可提高疗效,减少激素用量。用于DM/PM剂量可20-50mg/周。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室26MTX的不良反应的不良反应 消化道反应：消化道反应：纳差、恶心、腹泻、口腔炎、口腔糜烂等,可加叶酸片(2.5-5.0 mg/d)缓解，并不影响疗效。肝损害：肝损害：肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现，当肝酶升高时，停用或减量至2.5mg/周。MTX总量3.0g时,有少数患者可能发生肝纤维化。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室27 肺损害：是一种超敏反应所致，主要为间质 性肺炎。临床上表现为气急、干咳、发热
15、及 肺部X线表现,进一步发展为肺纤维化。糖皮 质激素是治疗 MTX 引起肺损害首选药物（泼 尼松1mg/kg/d）。骨髓抑制：大剂量时可出现骨髓抑制毒性,可采用四氢叶酸救治。小剂量（MTX 7.5-15mg/周）时，骨髓抑制发生极少，但可出现白细胞、血小板或全血细胞减少。尤其在肾功能不良者、低蛋白血症及高龄患者更应警惕。其他：增加感染机会，脱发、皮疹等。妊娠早期能致胎儿发育不良、流产、死胎或畸胎。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室28环磷酰胺环磷酰胺(Cyclophosphamide，CTX)安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室29 CTX的药理作用的药理作用 氮芥类药物，细胞周期性非特异性
16、药物。作用于G2期（DNA合成后期或有丝分裂前期）。抑制DNA合成，干扰细胞增殖。减少T、B淋巴细胞绝对数和B淋巴细胞功能。抑制各种抗原引起的抗体的反应。降低升高的球免疫蛋白。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室30CTX的临床应用的临床应用 SLE：有肾、中枢神经系统等内脏受累者。激素联用CTX，目前已成为治疗 SLE,LN 的首选方案。绝大多数患者有较好的疗效，可减少激素用量，降低复发率。CTX0.5-1.0g/m2体表面积，静滴，一月一次。系统性坏死性血管炎、坏死性肉芽肿、PM/DM、SS伴系统损害、PSS、严重的难治性RA等：尤其是用糖皮质激素不能缓解的病人，应积极联合使用CTX。安徽
17、医科大学第一附属医院XSQ工作室31CTX的不良反应的不良反应 骨髓抑制：骨髓抑制：白细胞和血小板减少、贫血,与剂量有关，停药后可恢复。消化道系统：消化道系统：有恶心、呕吐、厌食，静脉或口服均可发生，偶致胃肠粘膜溃疡、出血。药物性肝炎，影响肝功能，出现黄疽等，肝功能不良者慎用。泌尿道症状：泌尿道症状：主要为化学性膀胱炎、尿频、尿急排尿困难、甚至出血性膀胱炎。应多饮水，增加尿量。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室32 感染：感染：增加病毒或条件致病菌感染 机会，如带状泡疹等。抑制性腺、致畸：抑制性腺、致畸：长期应用，男性可致睾丸萎缩，精子缺乏，妇女可致闭经、卵巢纤维化或致畸胎。皮肤、毛发皮肤、
18、毛发：脱发，停药后可再生，偶见皮肤色素沉着、过敏性湿疹。远期致癌：远期致癌：诱发恶性肿瘤的风险与剂量及疗程有关，采用低剂量、间歇疗法可降低肿瘤发生率安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室33CTX的用法与剂量的用法与剂量 成人剂量 静滴0.51g/m2体表面积或0.8-1.0g/次，一月一次，并可根据病情轻重调整间隔时间，如重症患者半月一次，而病情控制后可2-6月一次。静脉注射,每次200 mg（4mg/kg/d）,每天或隔天一次。每月用3-5次。口服，常用量为50150mg/日。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室34小儿剂量 口服2-6 mg/kg/d，静脉注射，每次10-15mg/kg,每
19、周一次，或2-6 mg/kg/d，每天或隔天一次，或每月一次静脉冲击。大剂量间歇静脉冲击给药比小剂量连续服药易耐受，近年来受到推崇。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室35硫唑嘌呤硫唑嘌呤(Azathioprine，AZP；依木兰，依木兰，Imuran)安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室36 AZP AZP的的药理作用药理作用 细胞周期性非特异性药物，阻断次黄嘌呤转化为腺嘌呤和鸟嘌呤核苷酸而阻断核酸合成，主要作用于DNA合成期。使T、B淋巴细胞的绝对数减少，抑制NK细胞。减少免疫复合物在肾藏的沉积，阻止淋巴细胞释放巨噬细胞刺激因子而抑制炎症反应。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室37AZP
20、的临床应用的临床应用 SLESLE：与激素联合使用，AZP 2-2.5 mg/kg/d,可使SLE的症状缓解，抗 dsDNA抗体滴度降低，血清补体升高，生存期延长。症状缓解后减量，AZP50mg/d维持。PM/DMPM/DM：常与激素联合使用，AZP50-100 mg/d，往往有较好的疗效。但对硬皮病疗效不满意。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室38RARA：单用或与其他慢作用药联用,能 改善关节症状,降低ESR及RF滴度等。50mg/d，需较长时间用药。自身免疫性性肝炎自身免疫性性肝炎：可减轻肝组织的细胞浸润，降低SGOT和SGPT。常用量30-50 mg/d，单用或与激素联合使用。其它：
21、其它：血管炎、白塞氏病、干燥综合症等，均有一定的疗效。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室39 AZP的不良反应的不良反应 骨髓抑制：骨髓抑制：引起粒细胞和血小板下降，严重者可引起粒细胞缺乏。消化道反应：消化道反应：恶心、呕吐、口腔溃疡、肝功能损害等。其他：其他：感染；恶性病变的危险性增加；抑制生殖系统，孕妇禁忌。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室40 环孢素环孢素A(Cyclosporin A，CsA)安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室41CsA的药理作用的药理作用 免疫抑制作用：主要在免疫反应的诱导期-抗原识别与克隆增殖，主要抑制T细胞功能，对B细胞抑制作用较弱。为选择性抑制Th细胞。
22、对IL-2的影响与作用机制密切相关，使IL-2基因的转录、表达受抑。抑制-干扰素、IL-1和IL-4，通过-干扰素而间接影响NK细胞的活力。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室42CsA的临床应用的临床应用 治疗一些难治性自身免疫病，如RA、SLE、LN、DM、银屑病关节炎等,因价格及毒副作用常用于其它药物无效的病例。常用小剂量，口服2.5-5mg/kg/d，长疗程，维持数月至数年。主要用于器官移植。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室43CsA的不良反应的不良反应 不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度相关，一般为可逆的。最常见不良反应是肾毒性，肾功能不全，多为可逆性。可引起肾间质纤
23、维化和肾小管萎缩。血肌酐超过用药前值的30%，即为减量或停药的指征。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室44 肝毒性：表现为肝酶和胆红素升高，多在用药早期，可自限。高血压。应低盐饮食，注意体重。长期应用致机体免疫功能低下，诱发感染，一旦有急性感染应暂停药。其它：多毛、牙龈肿胀、诱发肿瘤、嗜睡、震颤、厌食、恶心与腹泻等症状。CsA 优点对骨髓无抑制。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室45 骁悉（骁悉（cellcept）麦考酚酸酯麦考酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室46MMF的药理作用的药理作用 是单磷酸次黄嘌呤脱氢酶（IMPDH）
24、的非竞争、可逆性抑制剂，导致细胞嘌呤代谢障碍，抑制DNA合成。MMF为可逆性抑制T、B淋巴细胞的增殖，抑制成熟B淋巴细胞产生抗体。对中性粒细胞和血小板无明显抑制，轻度抑制红细胞。可阻断细胞表面粘附分子合成；抑制平滑肌细胞、纤维母细胞、内皮细胞。治疗动脉增殖性疾病。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室47MMF的临床应用的临床应用 治疗自身免疫性疾病，如SLE、狼疮性肾炎、血管炎、难治性类风关等。能使蛋白尿减少或转阴剂量：用法口服骁悉1.5g/d，分三次服，持续2-3月,症状改善后改为1.0g/d，维持6-9月。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室48MMF的不良反应的不良反应 主要的不良反应为
25、感染(16%)：如肺炎,泡疹,尿路感染和结核；胃肠道症状；白细胞下降；肝酶轻度升高等。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室49来氟米特来氟米特（lefunomde,LEF）安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室50LEF的药理作用的药理作用 美国食品及药物管理局（FDA）在2019年批准上市的一种新的免疫抑制剂。本品分子量仅为270KD，在体内很快代谢为其活性形式A77 1726，血浆半衰期15-18d。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室51 A77 1726低浓度时抑制二氢乳清酸脱氢 酶（DHODH）,使DNA合成下调，细胞 分裂停止在G1期。因此,抑制二氢乳清 酸脱氢酶在免疫抑制中占主导地
26、位。高 浓度时抑制酪氨酸激酶 干扰细胞分化抑制T细胞增生；抑制白细胞在内皮细胞的粘附，阻止白细胞渗出所产生的炎症反应。抑制抗原、佐剂或蛋白聚糖等诱导的动物关节炎的发生和病变过程。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室52LEF的临床应用的临床应用 用于器官移植的排斥反应。自身免疫性疾病。如治疗RA，LEF 10-25mg/d,可明显改善RA患者的关节疼痛、肿胀、晨僵，降低血沉和C-反应蛋白，起效时间较其它慢作用药快，约4周。本品亦开始试用于SLE等其它自身免疫性疾病。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室53LEF的不良反应的不良反应 主要不良反应为消化道症状、皮疹、血压升高、体重下降。少数病人发
27、生白细胞和血小板减少、粘膜损害及可逆性肝功能异常等。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室54免疫抑制剂的不良反应免疫抑制剂的不良反应不良反应 CTX AZP MTX CsA骨髓抑制 +感染 +脱发 +口腔溃疡 +胃肠道反应 +肝损害 +肾损害 +精子缺乏 +卵巢功能抑制 +致癌 +安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室55慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药(slow acting anti-rheumatic drugs，SAARDs)又称改变病情药（又称改变病情药（diaese modified antirheumatic drugs,DEMADs)安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室56慢作用抗风
28、湿药种类慢作用抗风湿药种类 免疫抑制剂免疫抑制剂(MTX、LEF、CTX、AZP）抗疟药抗疟药 D-盐酸青霉胺（青霉胺）盐酸青霉胺（青霉胺）金制剂金制剂 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 植物药：雷公藤、白芍总甙植物药：雷公藤、白芍总甙安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室57SAARDsSAARDs的临床药理学特征的临床药理学特征 起效慢，用药2-3月后，症状与体征逐渐减轻，连续服药3-6月或更长时间才获得充分的疗效。疗程长，起效后应继续服药，其疗效可维持数月甚至数年。停药后作用消失亦慢，数月才见“反跳”。不仅使多数患者的症状与体征逐渐改善，而且对部分病人可延缓或阻止病情发展，如降低ESR、CRP、I
29、g、RF等，抑制自身免疫反应，阻止病情进展。共同的副作用主要有过敏反应（如皮疹）、血细胞减少、胃肠道不适、肝肾毒性等。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室58抗疟药抗疟药(antimalaria)氯喹（氯喹（chloropuine）羟基氯喹羟基氯喹安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室59抗疟药的药理作用抗疟药的药理作用 抗炎作用：抗炎作用：降低磷脂酶A等多种酶的活性、降低前列限素的合成及白三烯从肺中释放；稳定溶酶体膜；光保护；抑制粒细胞的趋化、吞噬及成纤维细胞的生长。抑制免疫：抑制免疫：影响免疫过程的多个环节，干扰淋巴细胞的功能，降低抗原递呈反应；抑制IL-1等。抗感染因子：抗感染因子：除抗疟
30、原虫外，还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室60抗疟药的临床应用抗疟药的临床应用 DLE、SCLE和 SLE：对控制皮疹和关节炎效果好，对发热、白细胞减少、轻度蛋白尿等亦有效，一般治疗8-12周后才开始有效,需长疗程。常与激素联合使用。RA：可缓解RA患者的关节疼痛和肿胀，抑制组织损伤，一般治疗3-6月见效，常与其它DEMADs联合应用。常用剂量羟氯喹400mg/天(6mg/kg/天)或氯喹250mg/天(4mg/kg/天)。其它自身免疫病：其它自身免疫病：如皮肌炎、干燥综合症、脊柱关节病等亦有应用。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室61抗疟药的不良反应抗疟
31、药的不良反应 眼睛：眼睛：为最严重的毒副反应，可表现为：眼球调节反射障碍；角膜沉积出现虹视现象；视网膜病变致视力下降，失明。用药前做视野检查以确定视野基线，每6月检查一次眼睛，如有变化停药。胃肠道反应：胃肠道反应：纳差、恶心、呕吐、胃烧灼感等。多见于用药初期。其它：其它：皮疹、皮肤色素沉着、心肌损伤致心律失常、肌无力、耳毒性；血细胞减少等。因本品主要从尿中排泄，肾功能不全者及60岁以上老年人慎用。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室62D-盐酸青霉胺（青霉胺）盐酸青霉胺（青霉胺）（D-Penicillamine,DPA）安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室63DPA的药理作用的药理作用 鳌合重
32、金属：DPA中巯基结合铜后，可抑制前胶原的交联和胶原合成，减缓纤维化过程中的胶原沉积。降低RA较高的血清铜离子和铜蓝蛋白水平。DPA与IgM-RF（五聚体蛋白）中二硫键反应,使其降解为单个亚单位;同时抑制淋巴细胞活性和免疫球蛋白的合成,使RF、ESR和CRP降低。抑制炎性反应中某些因子如金属蛋白酶、胶原酶和氧自由基的活性。抑制成纤维细胞的增生、新生血管的形成以及滑膜内纤维血管组织增殖。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室64DPA的临床应用的临床应用 RA：能明显缓解RA患者的关节肿痛、晨僵等症状，且对伴有活动性血管炎、肺间质纤维变、Felty综合症、淀粉样变内脏受累等，有较好的疗效。需长期小
33、剂量服用，口服，250mg/d,分两次服用，3月后见效，连续数月至数年。PSS：由于DPA对胶原纤维的作用，因而用于治疗硬皮病，尤其对水肿期硬化症疗效较为理想。用法：开始250mg/d，13月后无不良反应，可增至500mg/d，最大可用750mg/d。其它：其它：MCTD、SS、DM、原发性胆汁性肝硬化、胱氨酸尿症、金属中毒和Wilson病等。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室65DPA的不良反应的不良反应 皮肤粘膜症状：皮肤粘膜症状：皮疹、瘙痒、粘膜溃疡最常见。消化道症状：消化道症状：味觉减退或金属味,纳差、恶心等。肾脏损害：肾脏损害：以蛋白尿为主，一般为轻度反应，停药后症状可逐渐消失，严
34、重者因膜性肾小球肾炎而致肾病综合症。骨髓毒性：骨髓毒性：白细胞，血小板减少等。自身抗体出现：自身抗体出现：其中抗着丝点抗体、抗组蛋白抗体较多。可引起“药物性狼疮”或“免疫介导综合症”、多发性肌炎、天疱疮、溢乳、抗胰岛素抗体等。一旦发现，即应停药。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室66金制剂金制剂(gold compounds)安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室67金制剂的分类金制剂的分类 金制剂是金与巯基化合物结合形成的多聚体，分为两大类：水溶性的注射金：金硫代硫酸钠、金硫丙磺酸钠、金硫丁二钠和金硫葡糖等。脂溶性的口服金。为金诺芬(Auranofin)，商品名为瑞得。安徽医科大学第一附属医
35、院XSQ工作室68金制剂的药理作用金制剂的药理作用 不十分清楚。可能对免疫和炎症过程均有影响，抑制淋巴细胞的DNA合成、中性粒细胞等活化，减少免疫球蛋白而使RF，ESR,CRP等下降。同时还可抑制关节腔内的基质金属蛋白酶。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室69金制剂的临床应用金制剂的临床应用 主要用于治疗RA、非全身型的JRA及银屑病关节炎。目前国内市场无注射金。口服金诺芬3mg/片，3mg每天1次，2周后，3mg，一天两次。3-6月后见效，可长期服用。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室70金制剂的不良反应金制剂的不良反应 皮疹和腹泻：皮疹和腹泻：为最常见的不良反应；大多发生在用药初期，皮
36、疹可为多种多样，以充血性或丘疹样皮疹，轻者很快消失，重者需停药。肾毒性：肾毒性：主要表现为蛋白尿，镜下血尿，停药后大多可恢复。其它其它:消化道症状，恶心、肝酶升高、白细胞或血小板减少、乏力、出汗。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室71柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine,sulfasalazine,SASP)安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室72SASPSASP的药理作用的药理作用 5-氨基水扬酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)通过偶氮键连接的酸性化合物。既有水扬酸类抗风湿作用，又有磺胺类抗炎作用，抑制肠道菌群，从而抑制肠道中的某些抗原性物质而发挥作用。
37、可抑制中性粒细胞的趋化作用和髓过氧化酶的活性，从而减少氧自由基。可抑制淋巴细胞的丝分裂，使活化的淋巴细胞减少。抑制前列腺素、白三烯的合成。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室73SASP的临床应用的临床应用 AS及及SpA：如Reiters 综合症、反应性关节炎、银屑病关节炎等，用药6-12周后能缓解患者的外周关节及腰背疼痛等症状，降低ESR，CRP，特别对早期患者疗效好。目前为AS及SpA的首选药物。是疗效和安全性均较好的抗风湿药。RA：有肯定的疗效，改善关节症状，并能延缓手的小关节的骨侵蚀。降低IgM-RF和IgG-RF滴度。常与MTX联合应用。溃疡性结肠炎和溃疡性结肠炎和Crohns病：
38、病：对轻中度溃疡性结肠炎有效并有长期预防复发的作用。对活动性Crohns病亦有效。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室74SASP的不良反应的不良反应 消化系统：消化系统：恶心、呕吐、厌食、腹痛及一过性肝酶升高等。减少剂量或停药即可消失，同时由小剂量始，逐渐增加，可提高患者的耐受性。皮疹：皮疹：为非特异性皮疹，停药很快消失。血液系统：血液系统：可出现粒细胞、血小板减少，一般减少剂量或停药可很快恢复。其它：其它：男性不育，如精子减少、精子活动及形态异常等；尿常规异常；中枢 神经系统症状，如头疼、头晕、抑郁。一般发生在用药2-3月内，停药可恢复。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室75SASP的用
39、法与剂量的用法与剂量 片剂：250mg/片。为防止不良反应，剂量可从0.75g/d，分三次服，以后每周逐渐递增，加量至2.0g/d，疗效不满意可加至3.0g/d，若无明显不良反应，可长期维持或症状缓解后减量维持。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室76雷公藤雷公藤(Triptlrygium Wilfordii Hook.f,TWH )安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室77雷公藤的药理作用雷公藤的药理作用 中医认为：雷公藤味苦、大毒，能杀虫，具有消炎、解毒、驱风湿之功效。现代医学研究表明：雷公藤具有免疫调节、抗炎、抗肿瘤、抗生育等。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室78雷公藤的临床应用雷公藤
40、的临床应用 RA和和AS：1-2周后即可缓解关节疼痛、肿胀等症状，4-8周后可降低ESR，CRP，常与甲氨喋呤等慢作用药联用,疗效较好。JCA，Still病、肾病综合征等：病、肾病综合征等：本品对这类疾病有效，但因可影响儿童的生长、发育，不宜长期应用，可作为糖皮质激素减量时的替代药，少量服用。SLE：可与糖皮质激素及免疫抑制剂合用，对SLE活动期的患者不宜单独使用。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室79雷公藤的不良反应雷公藤的不良反应 生殖系统生殖系统:有明显抑制作用，如：闭经。男性服药1月后可有精子数明显减少，且性欲下降。消化系统：消化系统：恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻和肝酶升高等。血液系
41、统：血液系统：可出现粒细胞、血色素、血小板减少等。皮肤粘膜：皮肤粘膜：皮疹、瘙痒、面部色素沉着、口腔溃疡等。其它：其它：肾功能损害、头疼、胸闷、心悸、脱发、乏力等。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室80雷公藤的用法与剂量雷公藤的用法与剂量 为口服制剂。雷公藤多甙片：10mg/片，10-20 mg，每天三次。雷公藤甲素：66ug/片，每天三次。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室81白芍总甙白芍总甙(Total Glucosides of Paeonia，TGP)安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室82白芍总甙的药理作用白芍总甙的药理作用 具有抗炎和免疫调节作用，能对抗佐剂性关节炎大鼠原发性和
42、继发性炎症的发生，抑制腹腔巨噬细胞IL-l和H2O2的产生，促迸T、B淋巴细胞增殖反应和IL-2的生成。具有浓度依赖性双向调节免疫细胞功能，呈低浓度促进和高浓度抑制的钟罩形量效曲线。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室83白芍总甙的临床应用白芍总甙的临床应用 RA：能改善RA患者的症状和体征，降低血沉和RF滴度。对RA患者的异常免疫功能具有调节或恢复作用。亦试用于SLE、SS、PM/DM、慢性肝炎及慢性支气管炎等。为胶囊0.3g/粒，每次2粒,每天2-3次。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室84白芍总甙的不良反应白芍总甙的不良反应 无明显不良反应，部分患者大便次数增多。安徽医科大学第一附属医
43、院XSQ工作室85联合治疗联合治疗 定义：定义：指慢作用药中（包括免疫抑制剂）的两种或两种以上药物同时联合使用。联合治疗方案已被认为是改善联合治疗方案已被认为是改善风湿病（风湿病（RARA）的关键性治疗。）的关键性治疗。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室86联合治疗的优点联合治疗的优点 可能产生协同作用，从不同的环节攻击免疫病理过程而使疗效增加。联合用药可减少所用药物剂量，而不增加副作用。同时某一种药可减少另一种药的毒性，如羟氯喹可减轻MTX对肝的毒性。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室87常用联合治疗方案常用联合治疗方案 RARA：MTX+SASP；MTX+金制剂；MTX+氯喹；LEF+
44、氯喹；DPA+氯喹；MTX+氯喹+雷公藤；MTX+金制剂；MTX+SASP+氯喹等。SLE，PM/DM、血管炎等：、血管炎等：激素+CTX+氯 喹（P C C）；激 素+M T X+氯 喹（PMC）；激素+CTX+MTX；激素+AZP+MTX；激素+CTX+MTX+CsA等。激素+CTX（0.8-1.0g/月）间断冲击治疗，已成为狼疮性肾炎、系统性血管炎的首选方案。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室88生物制剂生物制剂安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室89肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNF）阻滞剂）阻滞剂 重组可溶性重组可溶性TNFTNF受体融合蛋白受体融合蛋白:商品名 Enbrel
45、，皮下注射,2次/W。不良反应少。TNF单克隆抗体：Etanercept:皮下注射,2次/W，作用强，但副作用大（自身抗体、肿瘤、感染等）。infliximab:嵌合性（人/鼠）单克隆抗体。静脉输入，3-10mg/kg,4-8周一次。机制：竞争与细胞表面的TNF受体结合，降低TNF的活性。减少滑膜增生，阻止MMP、IL-1，IL-6、IL-8、PG等的释放。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室90IL-1受体的拮抗剂（IL-1Ra）IL-1Ra主要是阻断了MMP的释放、糖蛋白的分解和软骨损伤，具有软骨保护作用。商品名：双瑞醋因（diacezein,安必丁）.治疗OA。15mg,皮下注射,qd,
46、3-6月。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室91 静脉免疫球蛋白静脉免疫球蛋白（immunogIobulin）丙种球蛋白丙种球蛋白（gamma globulin）安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室92免疫球蛋白的药理作用免疫球蛋白的药理作用 抑制自身抗体合成和中和自身抗体：丙球含大量抗抗体，可结合病理性自身抗体的独特型表位或循环免疫复合物，易被网状内皮系统清除。另一方面通过其Fc段与巨噬细胞、B和T细胞的Fc受体或B细胞表面的免疫球蛋白结合，抑制B细胞产生自身抗体。抑制IL-1，IL-6、TNF-的产生和释放，上调IL-1受体拮抗剂。激活补体系统：有助于清除细菌及致感染因子，对抗细菌的粘附
47、。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室93免疫球蛋白的临床应用免疫球蛋白的临床应用 主要用于自身免疫性疾病。重症SLE，尤其合并严重感染、血小板减少、中枢神经病变、肾脏病变者。大剂量丙球与激素、免疫抑制联合应用，常可挽救病人的生命。治疗无效的进展或难治性RA、严重的血管炎、皮肌炎/肌炎，干燥综合症、原发性血小板减少性紫癜等。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室94免疫球蛋白的不良反应免疫球蛋白的不良反应 大剂量时可有发热反应及心功能不全等，故滴速不宜快，尤其是老年患者。偶有过敏反应。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室95免疫球蛋白的用法免疫球蛋白的用法 治疗自身免疫病常需大剂量(400mg/
48、kg),小剂量(5mg/kg)则无明显疗效。一般用丙种球蛋白400mg/kg/d 静滴,连用3天为一疗程，以后每月重复一个疗程，或根据病情、治疗反应及经济情况而定。用5%葡萄糖溶液稀释本品至3%后静滴，开始滴速应较慢(10-20滴/min),30分后无不良反应可适当加快。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室96软骨保护剂软骨保护剂(Chondroprotective agents)(Chondroprotective agents)安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室97 透明质酸：玻璃酸钠注透明质酸：玻璃酸钠注射液（施沛特）射液（施沛特）硫酸氨基葡萄糖：维骨力硫酸氨基葡萄糖：维骨力安徽医科大
49、学第一附属医院XSQ工作室98维骨力维骨力:硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖(glucosamine sulfate,GS):为第一个改变OA病情药或慢作用药,即能抗炎止痛,又可延缓膝OA的发展,被称为软骨保护剂。氨基葡萄糖为氨基葡萄糖为软骨的基本成分；GS的作用机制为刺激软骨蛋白聚糖生物和II型胶原合成；减少MMP、IL-1。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室99骨质增强剂骨质增强剂安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室100抗骨吸收药物抗骨吸收药物 雌激素：利维爱、倍美力等。双膦酸盐类：依膦、骨膦等。降钙素：益钙宁、密钙息等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。异丙氧黄酮。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙
50、等。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室101促进骨形成药物促进骨形成药物 氟化物：氟化钠等。孕激素：炔诺酮等。维生素D：罗钙全、立庆等。甲状旁腺素。安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室102钙制剂钙制剂安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室103常用钙制剂的分类无机钙 第一代：磷酸氢钙（维丁钙片等）第二代：天然生物钙（肾骨胶囊等）第三代：碳酸钙（钙尔奇D、凯思立等）有机钙 第一代：葡萄糖酸钙;乳酸钙（盖中盖）第二代：枸橼酸钙 第三代：氨基酸螯合钙（乐力等）安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室104降尿酸药物降尿酸药物安徽医科大学第一附属医院XSQ工作室105促尿酸排泄药促尿酸排泄药 丙磺舒 苯
