1、南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院 波布力克波布力克AKI的预防和非替代治疗的预防和非替代治疗 AKI病例n青年女性，青年女性，3030岁岁n主诉：双下肢水肿主诉：双下肢水肿5 5天。天。n既往史、个人史及家族史：无特殊。既往史、个人史及家族史：无特殊。n入院检查：尿常规：入院检查：尿常规：pro3+pro3+，24hpro3.7g24hpro3.7g。生化：生化：BUN7.8mmol/LBUN7.8mmol/L，Cr153umol/LCr153umol/L，Alb29g/LAlb29g/L。n肾活检：膜性肾病。肾活检：膜性肾病。目录二、AKI的预防一、AKI的现状三、AKI非替代治疗
2、AKI的现状1.2AKI的定义1.1AKI的流行病学情况1.3AKI的分期1.1AKI的流行病学情况患病率：患病率：1%1%（社区）（社区）7.1%7.1%（医院）（医院）人群发病率：人群发病率：486630 pmp/y486630 pmp/yAKIAKI需要需要RRTRRT发病率：发病率：22203pmp/y22203pmp/y医院获得医院获得AKIAKI死亡率：死亡率：1080%1080%合并多脏器功能衰竭死亡率：合并多脏器功能衰竭死亡率：50%50%需要需要RRTRRT治疗者死亡率：高达治疗者死亡率：高达80%80%1.1AKI的流行病学情况u发病率：发病率：510的住院病人的住院病人
3、3050的的ICU病人病人uAKI病人院内死亡率增加病人院内死亡率增加4倍倍u41的的AKI病人发展至病人发展至CKDu10的存活者血液透析治疗的存活者血液透析治疗Morgera et al.,Am J Kidney Dis 2019Metha et al.,Kidney Int 2019Chertow et al.,J Am Soc Nephrol 2019Uchino et al.,JAMA 2019Liangos et al.,Clin J Am Soc Nephrol 20191.1AKI的流行病学情况Crit Care.2019;11(3):R68.Changes in the in
4、cidence and outcome for early acute kidney injury in a cohort of Australian intensive care units.1.2AKI定义符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因采用KDIGO推荐的定义和分期标准1.3AKI的分级AKI的分期和生存率的关系CKD患者合并AKI生存率 目录二、AKI的预防
5、一、AKI的现状三、AKI非替代治疗 2.AKI的预防2.2常见肾毒性药物或毒物2.1肾脏生理特点2.3AKI高风险管理 2.1.1肾脏对药物不良反应有高度易感性 2.1.2肾脏的浓缩功能2.2.1常见导致肾损害的中药n植物类植物类（1）含生物碱类：）含生物碱类：雷公藤、草乌、麻黄雷公藤、草乌、麻黄等等 （2）含蛋白类：）含蛋白类：巴豆、黑豆巴豆、黑豆等等 （3）含甙类：）含甙类：洋地黄、土牛膝、芦荟洋地黄、土牛膝、芦荟等等 （4）含酸）含酸/醇类：醇类：马兜铃、关木通、广防己马兜铃、关木通、广防己等等 （5）含酮、酚、糖、酶类：）含酮、酚、糖、酶类：棉花籽棉花籽等等 （6）含挥发油类：）含挥
6、发油类：土荆芥土荆芥等等n动物类动物类 含含蛇毒类、鱼胆、斑蝥类、胆酸类蛇毒类、鱼胆、斑蝥类、胆酸类n矿物类矿物类 含砷、汞类（含砷、汞类（砒霜、朱砂、雄黄砒霜、朱砂、雄黄等）等）2.2.2药物或毒物引起AKIn 抗菌药抗菌药q氨基糖甙类（丁卡、庆大、链）氨基糖甙类（丁卡、庆大、链）q多肽类（万古、多粘菌素）多肽类（万古、多粘菌素）q头孢类（一代）头孢类（一代）q磺胺磺胺q两性霉素两性霉素Bn 解热镇痛药解热镇痛药n 化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢An 利尿剂、麻醉药、甘露醇、明胶利尿剂、麻醉药、甘露醇、明胶 2.2.3预防药物肾毒性l避免使用具有明确肾毒性药物避
7、免使用具有明确肾毒性药物l药物的正确使用方法和和适当剂量药物的正确使用方法和和适当剂量l改善肾毒性药物的剂型改善肾毒性药物的剂型l增加细胞外液的容量和尿量增加细胞外液的容量和尿量l监测血药浓度监测血药浓度2.3AKI的风险管理2.3.1风险评估暴露情况暴露情况易感因素易感因素脓毒血症脓毒血症脱水状态或容量不足脱水状态或容量不足危重疾病危重疾病高龄高龄循环性休克循环性休克女性女性烧伤烧伤黑种人黑种人创伤创伤CKD(CKD(慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病)心脏外科手术心脏外科手术(尤其是尤其是CPBCPB*)慢性疾病慢性疾病(心脏心脏,肺和肝脏肺和肝脏)非心脏大手术非心脏大手术糖尿病糖尿病肾毒性药物肾毒
8、性药物癌症癌症放射对比剂放射对比剂贫血贫血植物和动物毒素植物和动物毒素n具有具有AKI暴露情况和暴露情况和/或易感因素的患者为高风险患者或易感因素的患者为高风险患者n通过测定通过测定Scr和尿量鉴别和尿量鉴别AKI高危患者以检测高危患者以检测AKI2.3.2高风险患者管理原则2.3.32.3.3造影剂肾病造影剂肾病2.3.3造影剂肾病危险因素CKD+造影剂肾病造影剂肾病无无CKD的的造影剂肾病造影剂肾病P0.0001Dangas et al.,Am J Cardiol 2019;95:13-19.造影剂肾病的预防对具对具CI-AKI高风险者：高风险者：建议采用等渗或低渗低剂量的碘化造影剂（建议
9、采用等渗或低渗低剂量的碘化造影剂（1B）建议口服建议口服N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC）联合静脉使用等渗晶体预防）联合静脉使用等渗晶体预防CI-AKI（2D）推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI（1A）目录二、AKI的预防一、AKI的现状三、AKI非替代治疗3.非替代治疗n肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病 引起的引起的AKI：-如不及早诊断则失去治疗时机如不及早诊断则失去治疗时机 n肾小管坏死引起的肾小管坏死引起的AKI：-至今尚无特效治疗措施，至今尚无特效治疗措施，早期去除致病因素、合理支
10、持治疗十分重要早期去除致病因素、合理支持治疗十分重要AKI早期诊治的重要性临床典型表现 急性肾小管坏死急性肾小管坏死或肾活检 缺血、毒物临床典型表现 急性小管急性小管-间质肾炎间质肾炎或肾活检寻找致病药物临床典型表现 肾小球，小血管肾小球，小血管（+）肾活检炎症病变肾内梗阻 影像学检查肾后性肾后性AKI 尿浓缩功能、尿钠 补液实验肾前性肾前性AKI 肾实质性肾实质性AKI急性肾损伤急性肾损伤ACEINSAID高危人群 AKI病因渗透性肾病急性间质性肾炎 1.具有收缩入球小动脉作用具有收缩入球小动脉作用 如：去甲肾上腺素、内皮素、如：去甲肾上腺素、内皮素、非固醇类消炎药非固醇类消炎药（NSAID
11、s）2.血管紧张素血管紧张素AII 抑制剂抑制剂（ACEI/ARB）发生条件：发生条件：易发生于肾脏低灌注状态易发生于肾脏低灌注状态药物导致肾前性氮质血症3.1血流动力学监测和支持治疗血流动力学监测和支持治疗3.1.1在没有失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液在没有失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择。（患者扩容治疗的初始选择。（2B）3.1.2对于血管舒张性休克合并对于血管舒张性休克合并AKI或或AKI高危患者，推高危患者，推荐联合使用升压药物和输液治疗。（荐联合使用升压药物
12、和输液治疗。（1C）3.1.3对于围手术期高危患者或感染性休克患者，建议根对于围手术期高危患者或感染性休克患者，建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致或导致AKI恶化。（恶化。（2C）生理盐水与平衡盐生理盐水与平衡盐From:Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically Ill AdultsJAMA
13、.2019;308(15):1566-1572.doi:10.1001/jama.2019.13356生理盐水与平衡盐生理盐水与平衡盐From:Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically Ill AdultsJAMA.2019;308(15):1566-1572.doi:10.1001/jama.2019.13356生理盐水与平衡盐生理盐水与平衡盐From:Assoc
14、iation Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically Ill AdultsJAMA.2019;308(15):1566-1572.doi:10.1001/jama.2019.13356 3.2血糖控制与营养治疗3.2.1对于危重患者建议血糖控制对于危重患者建议血糖控制6.1-8.3mmol/l（2C）3.2.2AKI 任何分期的病人总能量摄入达到任何分期的病人总能量摄入达到20-30 k
15、cal/kg/d。(2C)3.2.3不要为了避免或延迟开始不要为了避免或延迟开始RRT 限制蛋白质的摄入。限制蛋白质的摄入。(2D)3.2.4非高分解、不需要透析的非高分解、不需要透析的AKI 病人摄入蛋白质病人摄入蛋白质0.8-1.0 g/kg/d(2D),发生发生AKI 并并行行RRT 治疗的病人为治疗的病人为1.0-1.5 g/kg/d(2D),行持续性肾脏替代治疗（行持续性肾脏替代治疗（CRRT）及高分）及高分解状态的病人最高达到解状态的病人最高达到1.7 g/kg/d。(2D)3.2.5优先使用胃肠方式对优先使用胃肠方式对AKI 病人提供营养。病人提供营养。(2C)3.3血管活性药物
16、3.3.1建议建议不不使用小剂量多巴胺预防或治疗使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI。（。（1A）3.3.2建议建议不不使用非诺多泮来预防或治疗使用非诺多泮来预防或治疗AKI。(2C)3.3.3建议建议不不使用心房钠尿肽使用心房钠尿肽(ANP)来预防（来预防（2C）或治疗（或治疗（2B）AKI。利尿剂n1、推荐推荐不不要使用利尿剂来预防要使用利尿剂来预防AKI。(1B)n2、建议建议不不要使用利尿剂来治疗要使用利尿剂来治疗AKI，除非是在治疗，除非是在治疗高容高容量负荷量负荷时。时。(2C)（1）MehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,a
17、ndnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2019;288:2547-2553（2）HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2019;333(7565):420-425利尿剂不增加GFREffect of furosemide vs.control on need for RRT.Reprinted from Ho KM,Power BM.Benefits and risks of furosemide in acute
18、 kidney injury.Anaesthesia 2019;65:283293 with permission from John Wiley and Sons193;利尿剂对AKI替代治疗的影响Effect of furosemide vs.control on all-cause mortality.Reprinted from Ho KM,Power BM.Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury.Anaesthesia 2019;65:283293 with permission from John Wiley
19、and Sons193;利尿剂对AKI全因死亡率的影响Uchino S,Kellum J,Bellomo R,et al.:Acute renal failure in critically ill patients:A multinational,multicenter study.JAMA 2019;294:813-818.Taber SS,Mueller BA.Drug-associated renal dysfunction.Crit Care Clin 2019;22:357374.各种原因所致AKI比例脓毒症休克导致AKI机制Shock.2019 Dec;26(6):551-7.A
20、 modified goal-directed protocol improves clinical outcomes in intensive care unit patients with septic shock:a randomized controlled trial.Earlygoal-directedtherapy可降低脓毒症休克患者AKI发生率nEarlynGoalnDirectednTherapy 目标应达到稳定血流动力学目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平、改善组织灌注、重建氧平衡。衡。在血流动力学监测下指导的液在血流动力学监测下指导的液体复苏，体复苏，包括压力
21、监测、容量包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。监测及组织灌注监测。输注不同液体输注不同液体（晶体、胶体），（晶体、胶体），使使用血管活性药物或正性肌力药物用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。以及提升血液携氧能力的措施。早期目标导向治疗围手术期液体管理围手术期液体管理围术期目标导向液体治疗（GDFT)n定义：以血液动力学指标定义：以血液动力学指标(如如SV)为目标，通过液为目标，通过液体负荷，维持围术期体负荷，维持围术期SV最大化的方案最大化的方案n特点：输液个体化特点：输液个体化n目的：使机体组织器官获得最好的灌注和目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供氧供GDFT
22、的临床实施方案n液体冲击法q以测定的以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量对液体冲击的反应决定输液量q10min内给予内给予200ml液体冲击液体冲击 5min后测定后测定SVnSV迅速迅速 10%前负荷过低，重复液体冲击前负荷过低，重复液体冲击n 10%前负荷前负荷/SV达到达到Starling曲线的平台，曲线的平台，停止停止n液体反应法q机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（PP)PP 变化大，病人的容量状态处于变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上曲线的上升段；如升段；如PP的变化小，容量状态接近或达到的变化小，容量状态接近或达到Stari
23、ng曲线的平台。曲线的平台。q维持术中维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的术期的GDFTq液体负荷时使液体负荷时使PP 减少减少10%以下以下早期发现早期发现和干预和干预可可降降低病死率低病死率 Am J Med 2019;113:456P 0.01Mortality%ICU（n=39）1期期（n=11，28%）n=0 0%2期期（n=9，23%）n=5 55.6%3期期（n=19，49%）n=14 73.7%AKI 分期分期 死亡例数死亡例数 死亡率死亡率 大部分的大部分的AKI是是可以预防可以预防的。的。早期防治早期防治明显改变预后。明显改变预后。谢谢！
