1、低视力学低视力学低视力光学检查与矫正第一章第一章 低视力的病史采集低视力的病史采集l一、低视力概述l1.低视力的诊断l（1）低视力的定义 低视力（low vision）是指患者双眼中较好眼的视觉功能减退达到一定程度，且不能用手术、药物或常规的屈光矫正方法提高视力，以至于生活和工作能力丧失或部分丧失者。（2）低视力的诊断标准讨论）低视力的诊断标准讨论l1）低视力的诊断标准 双眼中最好眼的矫正视力0.05 0.3l世界卫生组织（WHO）于1973年制定低视力的诊断标准l2）视力评价标准指用常规屈光检查方法对最佳矫正视力的测定3）低视力的分级）低视力的分级级别 最佳中心远视力一级 0.050.1二级
2、 0.10.34）诊断标准的讨论）诊断标准的讨论l1.视力评价标准指用常规屈光检查方法对最佳矫正视力的测定l2.好眼最佳视力和双眼最佳视力观点一：同一患者双眼中较好眼的视力观点二：同一患者双眼最佳矫正视力的测定5）其他功能损害）其他功能损害l多种视功能损害均视为低视力的范畴 它们包括：周边视野缩小或中心视野暗点、对比敏感度下降、以及色视觉、光视觉、眼球运动或双眼视异常等。例如：中心视力良好，视野缩小也属低视力。多数国家将水平视野15 定为低视力。至今各国无统一标准6）法定盲）法定盲l双眼中心视力0.2l享受社会救济的标准l包括盲和部分低视力患者7）诊断标准的尺度掌握）诊断标准的尺度掌握l低视力
3、诊断标准应灵活掌握l部分视力达到0.4-0.5的患者如果因生活和工作上的不便寻求保健，也应该给于必要的矫治。l视力低于0.05，甚至达到0.02的患者，通过光学检查和矫正，依然可能获得可贵的生活视力。l有临床价值的矫正视力都属于低视力保健的范畴。（3）低视力鉴别诊断）低视力鉴别诊断l1）低视力与弱视相同点：最佳中心远视力减退且不能用手术药物或常规的屈光矫正方法加以提高。不同点：程度不同、处理方式不同。弱视：一定年龄内可以通过矫治恢复正常视力。低视力：任何方法和手段都无法提高视力，只能考虑更好的利用和发掘患者的残余视觉功能。低视力于弱视的矫正视力区别低视力于弱视的矫正视力区别表 类别 最佳中心远
4、视力低视力 0.05 0.3 弱视 0.82）低视力与盲）低视力与盲l定义与低视力相同，程度不同。l小于0.05即为盲。类型 级别 最好眼最佳远视力盲盲一级二级一级二级0.02-光感，或视野半径50.02 0.05，或视野半径10 0.050.10.10.3低低视视力力低视力于盲的区别低视力于盲的区别l低视力通过光学矫正能够更好的利用残余视力，使患者获得一定生活自理和阅读能力。l但是有些盲通过光学矫正也可能有效的使用残余视力，因此不应该放弃任何希望。2.低视力光学矫正的相关问题低视力光学矫正的相关问题l（1）低视力光学矫正的预后 只要符合低视力的诊断标准，就可能获得一定程度的视力矫正，有望改善
5、生活质量。不同病因的低视力矫正效果差异很大。矫正效果与患者的配合及视觉心理状态关系很大。矫正视力绝对达不到患病前的状态（2）低视力的发展趋势）低视力的发展趋势l低视力的病因为先天性和获得性，且大多有发展的倾向。l无论今后的发展如何，视觉经验将会影响患者今后的生活。l大多数低视力的发展趋势缓慢，在这个过程中残余视力的有效利用可以改善患者的生活质量。（3）低视力的康复）低视力的康复l可康复类：屈光间质引起的低视力和盲，都有望通过手术重新获得良好的视力。l不可康复类：大多数眼底病没有康复的希望，因此不能让患者有过高的期望。（4）助视器的选择）助视器的选择l不同的需求选择不同的助视器生活习惯、工作性质
6、、期望的结果决定了助视器的选择。如户外活动者可选用远用助视器，近距离阅读需求者选用近用助视器，使用电脑、养花养鱼者可选用中距离助视器。（5）低视力助视器的训练）低视力助视器的训练l训练的原因：不同的视觉经验助视器对像大小和距离的改变视野的改变l如果不改变原有的视觉经验，助视器虽能提供较为清晰的影像，但是患者常因感到不方便，而将助视器弃之不用。（6）正确的心理引导）正确的心理引导l先天性和慢性低视力患者情绪稳定，乐于配合检查与矫正。l急性患者往往需要经过否认、愤怒、企望、沮丧和接受5个情绪期。l否认和愤怒期特点：情绪表现抑郁、暴躁，容易伤人或自伤。且与正常视力对照，易失败。l企望期和沮丧期：愿意
7、配合检查，但因信心不足，效果欠佳。l接受期：意外清晰视力会有较高的配戴成功率。2.低视力的病因分析低视力的病因分析l1.低视力的患病率和病因l（1）低视力的患病率 1）患病人群调查：1987年全国残疾人抽样流行病学调查显示低视力患病率为0.58%。低视力主要构成：白内障49.83%、屈光不正14.98%、沙眼9.55%、角膜病8.45%、视网膜脉络膜病变6.16%,先天性遗传性疾病3.69%。2）眼科就诊者调查）眼科就诊者调查 l卫生部、中国残疾人联合会1998-1999年的调查结果：我国在医院眼科门诊就诊的患者中低视力患病率为12，67。主要构成：白内障20.29%、屈光不正13.27%、眼
8、外伤9.48%、眼底病7.88%及青光眼4.45%。3）国外人群调查）国外人群调查 洲 国家 患病率（%）非洲 南非 1.4 埃及 2.1 贝宁 2.5 喀麦隆 4.2 亚洲 中国 0.58 尼泊尔 1.8 巴基斯坦 2.5-4.2 蒙古 8.1 沙特 7.1-13.7 欧洲 爱尔兰 2.0 美洲 美国 1.3-2.9（2）低视力的病因）低视力的病因北京同仁医院（北京同仁医院（1983-1987年）对年）对1500例患者进行的病因分析例患者进行的病因分析 病因例数男女合计高度近视19410930320.20视神经萎缩1284917711.80先天性小眼球小角膜886315110.20视网膜色素
9、变性77411187.87先天性白内障术后无晶体6533986.53黄斑变性4522674.67青光眼4620664.40天津眼科医院（天津眼科医院（1987-1998年）对年）对1000例儿童进行低视力病因分析例儿童进行低视力病因分析 病因例数男女合计先天性白内障伴其它先天眼病 1008018018.00先天性白内障或术后无晶体807515515.50先天性眼球震颤1005515515.50屈光不正805013013.00先天性小眼球小角膜 604010010.00原发性视神经萎缩5530858.50视网膜色素变 4025656.50白化病2535606.00不同年龄组低视力病因澳大利亚的统
10、计结果不同年龄组低视力病因澳大利亚的统计结果 0-29岁30-59岁60岁病因构成病因构成病因构成眼部结构缺如及眼球震颤 18.5视神经萎缩17.8老年性黄斑损害58.4先天性白内障16.1原发性视网膜色素变性 13.3青光眼9.8黄斑部营养障碍13.4糖尿病性视网膜病变14.4老年性白内障8.7先天性视神经萎缩9.9黄斑部营养障碍11.9糖尿病性视网膜病变4.2视神经萎缩9.1近视性视网膜病变11.6视神经萎缩4.1白化病6.2近视性视网膜病变3.8原发性视网膜色素变性5.9晶体后纤维增生5.4（3）低视力与遗传）低视力与遗传l1）遗传因素对低视力的影响：先天性遗传因素在儿童低视力中占有很大
11、比例。很多成人低视力眼病也与遗传有关，如青光眼、角膜病、眼底病、屈光不正等。在低视力的致因中约69%与遗传有关。因此，遗传知识对低视力矫正有一定的意义。l先天性遗传性疾病具有先天性、终身性和家族性。无疗效，因为无法改变基因。2）遗传病的分类）遗传病的分类l单基因遗传病：染色体上一个或一对基因发生突变而引起疾病。可在常染色体或性染色体（X染色体）上。可是显性，也可是隐性。纯合子与杂合子纯合子与杂合子l一对基因控制着一对相对性状，这一对基因称为等位基因。等位基因是位于同源染色体上位置相等的基因。l这对基因成分相同，称为纯合子。l这对基因成分不同，称为杂合子。a.常染色体显性遗传常染色体显性遗传l两
12、代以上发病l父母一人发病子女50%发病l患者父母必然有一人患病l男女发病几率均等b.常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传 l不连续两代患病 l近亲通婚发病率高 l父母双方为杂合子 l子女患病l子女中，病人1/4、杂合子1/4、健康人1/2l男女发病几率均等。c.X连锁显性遗传连锁显性遗传 l女性患病率高于男性l无男传男现象l女患者子女有50患病 l患者的双亲之一患病 d.X连锁隐性遗传连锁隐性遗传 l男患者X染色体由母亲传来，并传给女儿，称为交叉遗传。l父亲为患者l女儿全部为杂合子l母亲为杂合子，儿子1/2患病，女儿1/2杂合子。l男性显著多于女性多基因遗传病多基因遗传病 l两对或两对以上的基因发
13、生突变，这些基因彼此没有显性和隐性的关系，故称为共显性。l每对基因作用微小但多基因累计形成总效应。l该种疾病除与遗传基础相关外，还受环境因素的影响。l主要遗传特征表现：亲属发病率高于群体发病率、近亲通婚发生率高、同卵双生高于异卵双生，患病率与种族相关。3）常见遗传性眼病及其遗传方式）常见遗传性眼病及其遗传方式病因遗传方式家族性角膜变性常染色体显性遗传先天性白内障常染色体显性遗传先天性青光眼多基因遗传高度近视常染色体隐性遗传中低度近视多基因遗传高度远视常染色体显性遗传、多基因遗传序序眼球震颤常染色体显性、常染色体隐性遗传或X连锁显性或隐性遗传视网膜色素变性常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或X连
14、锁隐性遗传白化病X连锁隐性遗传家族性视神经萎缩X连锁隐性遗传或线粒体遗传全色盲常染色体隐性遗传红绿色盲、色弱X连锁隐性遗传蓝色盲常染色体显性遗传4）低视力遗传疾患的预防）低视力遗传疾患的预防l先天性遗传性疾病无法治疗，只能预防。l 防止近亲婚配。l 对复发风险大而无法作产前诊断者，应劝告绝育。l 孕期避免接触有害化学物质，放射性同位素，避免环境污染等。l 对35岁以上的孕妇应劝告到有条件的医院进行产前诊断。2.低视力的病史采集低视力的病史采集l（1）一般资料 姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址、联系电话、邮政编码等。l年龄与低视力的病因有关。l职业与素质和助视器配戴的成功率有关。l联系方式
15、可以保持与患者的沟通。（2）过去史调查）过去史调查 l了解并记录患者低视力发生的病史：急性、慢性、外伤史、中毒史、饮酒史、吸毒史。l就诊情况、检查情况、检查结果、诊断结果。l治疗情况、效果。l助视器使用情况。l鼓励患者尽量叙述其感受和过去遭遇的细节。（3）全身病调查）全身病调查 l全身性疾病低视力影响低视力的检查与矫正。如糖尿病血糖水平异常时，常发生波动性屈光异常。l应着重了解患者的四肢关节的机能如何，听力是否正常。上诉机能是使用助视器后改善生活质量的辅助条件。（4）家族史调查）家族史调查 l对患者家族史进行调查直系亲属调查旁系亲属调查l绘制家族图谱l从遗传方式推断再发生的可能性。l从分子学的
16、角度认识患者的眼病（5）外观描述）外观描述 l通过外观描述来确定病情及矫正的希望。主要包括外表、举止、眼球振颤，头位、眼位和动作的灵活性，肢体震颤等。在陌生环境中行动困难的人，残余视力多在0.06以下或视野小于15。（7）了解患者的要求）了解患者的要求 询及患者的期望询及患者的期望 l病因不同l损害不同l患者的要求不同l助视器的用途也就可能不同l记录患者对矫正视力的要求，能够充分利用患者的残余视力，更好满足患者的使用要求。（8）病情的初步判断）病情的初步判断 l通过上诉记录，在结语总做出提示性初步诊断。如视力显著下降，视野缩小，有中心暗点，注视中心区模糊，对比敏感度下降，眼球震颤，斜视，暗适应
17、不良，双眼复视或单眼复视等等。l为进一步的视力检查和眼科专项检查提供帮助。第二章第二章 低视力的检查低视力的检查 l一、低视力的视力检查l1.视力概述（1）视力的概念 视力为视觉功能定量评估的基本方法之一，中心视力是指视网膜黄斑中心凹对两注视目标间距的分辨阈值。低视力患者的视力可分为以下几种：低视力患者的视力可分为以下几种：l1）裸眼视力 为不借助任何矫正工具所测得的最佳视力。l2）矫正视力 借助光学透镜引出的最佳视力。l3）康复视力 借助光学助视器引出的最佳远视力。包括远视力、近（中）距离视力。（2）远视力与近（中）视力的比较）远视力与近（中）视力的比较l1）视标的设计原理 W d tana
18、 视标大小计算公式W为视标边宽，d为测试距离，tana0.001454a为5视角。视标的大小与检测距离呈正相关，即距离越远视标越大。2）远视力表和近视力表的比较）远视力表和近视力表的比较 l视标大小不相同l在标准检查距离上视角完全一样l远近视力理论上因相同l低视力者远近视力与实际检测是存在差异 远视力优于近视力远视力优于近视力 老视未完全矫正远视眼角膜中央部混浊晶体中央部混浊中心视野暗点 近视力优于远视力近视力优于远视力 l近视或近视未彻底矫正l不规则散光l角膜周边部混浊l晶体周边部混浊l远视性眼球震颤2.低视力专用视力表低视力专用视力表l对数标准远视力表不适用低远视力的检测:无0.1以下视标
19、，低视力检查常用0.1以下视标。0.1只有2个视标0.10.2之间只有一行视标，不符合低视远力细致定量分析。常用低远视力表的设计常用低远视力表的设计l以E、C或字母设计最常见l视标尺寸以几何级数100.1倍或1.2589递变l习惯上将对数值换算成对应的小数或分数值l视标设计为从0.05至0.32之间共9行 l0.05、0.06、0.08、0.1、0.126、0.16、0.2、0.25和0.32 l康复标准要求达到0.4 低远视力表的视标参数低远视力表的视标参数 行序 123456789小数视力 0.050.06 0.080.10.126 0.160.20.25 0.32分数视力 5/100 5
20、/80 5/63 5/505/405/32 5/25 5/20 5/16（2）低近视力表）低近视力表 l通常低视力患者更为注重低近视力的康复，它可使患者获得更为理想的生活能力。l常用低近视力表：低近对数视力表、点阅读近视力表和M阅读近视力表等。l对数标准近视力表不便于对低近视力进行细致的定量分析。l设计原理与低远视力表相同。1）低近对数视力表）低近对数视力表2）点阅读近视力表）点阅读近视力表 l近视标为中文阅读材料。l视标值用“点”来表示，英文单位记为“N”。l相当于计算机输入文字的字号，每一点相当于1/72英寸，即0.353mm。l视标大小设计为从32N至4N之间共9行。l32N、26N、2
21、0N、16N、12N、10N、8N、6N和4N l标准检测距离为25cm 点阅读近视力表点阅读近视力表 与小数近视力表的关系与小数近视力表的关系 l点阅读近视力表视标的标高尺寸固定不变，因此检测距离在25cm时与小数视标有对应关系。l改变检测距离后，视标的点数值与小数视力值便无固定的对应关系。l低视力康复标准要求达到8N。点阅读近视力表视标值与小数视力的对应点阅读近视力表视标值与小数视力的对应关系（检测距离关系（检测距离25cm）行序 123456789小数视力 0.050.06 0.080.10.126 0.160.20.25 0.32分数视力 32N26N20N16N12N10N8N6N4
22、N3）M阅读近视力卡阅读近视力卡 l视标为高对比阅读文字，共分10节。l用节系数表示，表示在节系数值（以m为单位）处，视标的标高对被测眼张5视角。l标准测定距离为40cm。l节系数值分别为4.0M、2.5M、2.0M、1.6M、1.2M、1.0M、0.8M、0.6M、0.5M和0.4M。l低视力康复标准要求达到1M，相当于0.4。M阅读近视力卡阅读近视力卡 M阅读近视力卡视标值与小数视力的对应阅读近视力卡视标值与小数视力的对应关系关系 行序 123456789小数视力 0.050.06 0.080.10.126 0.160.20.25 0.32分数视力 32N26N20N16N12N10N8N
23、6N4N（3）图形视力表）图形视力表l对于学龄前儿童、文盲被测者适用，分远用和近用两种。图形设计尺寸与E视标相同。（4）测试距离的讨论）测试距离的讨论l1）低远视力检测 低远视力的标准检查距离为5m、2.5m或1m，如视力表的标准使用距离为5米，距离改变后的视力记录方法使用公式：V为实际低远视力，Mv为能看到的最小视标视力值，X为实际检测距离（单位为m）5vXMV2）低近视力检测）低近视力检测l低近视力的标准检查距离为30cm、15cm或10cm。若视力表的标准检查距离为30cm，检查距离改变后的视力记录使用公式：l式中V为实际低近视力，Mv为能看到的最小视标值，X为实际检测距离（单位为cm）
24、。30vXMV2.1.2低视力的屈光检查低视力的屈光检查 l1.低视力与屈光不正l（1）屈光矫正的价值 20%的低视力屈光不正有关非屈光性低视力患者中，大多合并存在屈光不正低视力的屈光检查对患者有着重要的意义和价值低视力光学校矫正的两种主要手段低视力光学校矫正的两种主要手段l屈光矫正通过屈光矫正获得尽可能清晰的视力 l助视器矫正通过助视器使视网膜成像放大，使患眼相对视力的分辨率进一步提高（2）常见屈光不正性低视力眼病）常见屈光不正性低视力眼病 l1）白化病患者常有较大的散光，利用角膜曲率仪定量白化病的角膜散光，是矫治白化病导致的低视力的主要手段。l2）核性白内障该类白内障成熟期时间较长，常发生
25、晶体性近视，采用屈光矫正的方法行之有效。常见屈光不正性低视力眼病常见屈光不正性低视力眼病l3）屈光不正性低视力发生于高度近视、远视或散光，屈光矫正是主要手段，屈光矫正不当很难获得理想的助视器视力。l4）白内障术后无晶体眼高度远视眼，通常术后引起的角膜散光会导致视力下降，甚至引起低视力。l5）圆锥角膜和Marfans综合症常伴有高度屈光不正和高度散光，通常光学框架眼镜矫正效果不理想，若条件允许可考虑采用角膜接触镜。2.低视力的验光低视力的验光 l（1）低视力的屈光定量的特点 与常规屈光定量检查基本相同比常规屈光定量检查困难的多 须掌握不同于常规屈光定量检查的技术 1）客观屈光定量受限）客观屈光定
26、量受限 l主要原因是屈光间质混浊客观验光依赖于评估视网膜的反光性质，而屈光间质混浊导致光线透过困难，从而影响客观验光。检影、电脑验光等方法很难获得理想的检查结果。2）主观屈光定量缺乏对矫正效果的评价）主观屈光定量缺乏对矫正效果的评价 l通常低视力患者的视力很差，微量的光度变化不足以对视力的变化产生影响。l患者的主观判断往往前后矛盾。l因此低视力患者的屈光检查中主观评价往往缺乏实际意义。（2）低视力的常用验光设备）低视力的常用验光设备 l电脑自动验光仪l带状光检影镜l综合验光仪l试片架l试片箱l角膜曲率仪l眼底镜l裂隙灯l顶焦度计l低远视力表l低近视力l远用望远验光仪l近用望远验光仪（3）客观屈
27、光定量）客观屈光定量 对矫正视力变化缺乏主观评价低视力患者，客观屈光检查的提示常是决定性的。l1）电脑验光仪 屈光间质混浊患者，无法使用电脑验光仪屈光间质清晰者，电脑验光值非常有参考价值 如视网膜色素变性、年龄相关性黄斑变性、青光眼等 2）视网膜检影）视网膜检影 l 睫状肌麻痹检影 屈光间质正常者通过检影了解其屈光状态屈光间质混浊者，瞳孔散大后可通过不同的角度寻找混浊屈光介质的透明缝隙，评估视网膜反光的性质。，从而确定屈光状态。l 眼球震颤的检测 寻找消除震颤的眼位，以便于检影。l 缩短工作距离检影 屈光间质混浊的情况通常红光反射较暗，为了看清红光反射可缩短工作距离来达到目的。l 注视性质的判
28、断 非中心注视者，嘱患者常采用周边注视，需适应患者的视轴，嘱患者注视检影镜光线。l 检测试片的递变梯度 反光弱时检影镜片可大梯度变化，一般不小于1.00DS2.00DS必要是可更大跨度变化。3）角膜曲率仪）角膜曲率仪 角膜散光的检测 客观验光的补救 l4）眼底镜 可试借助眼底镜来观察眼底，通过调节眼底镜上的补偿透镜盘，来大致确定被测眼的屈光状态。（4）主观屈光定量）主观屈光定量l1）试镜架重量轻，光心距、瞳高、镜眼距可灵活调节。适用于不同注视性质或眼球震颤被测者使用，利于低视力患者发挥光敏搜索性眼动。l2）Halberg片夹 附加与原有眼镜之上，在片夹上放置试片，处方由原镜度和片上验光结果共同
29、确定。l3）试片低视力对1.00D的焦度递变不敏感用大于1.00D的正负球镜试镜，使被测眼对焦度递变产生认识。如采用6.00D的球镜。修改试片时，球镜以1.00D为梯度，柱镜以2.00D为梯度。l4）交叉圆柱透镜0.25D交叉圆柱镜焦度过低，不能达到低视力眼的视敏阈值。小于0.1时使用1.00D的交叉圆柱镜。视力0.10.3时使用0.50交叉圆柱镜，如仍不能分辨采用1.00D的交叉圆柱镜。5）调整散光轴位和焦度）调整散光轴位和焦度 l选择合适焦度的圆柱透镜。l嘱患者自行旋转轴向求得最佳效果。l柱镜度可从3.00D开始，适量增减，直至最佳效果。l低视力检查较正常验光更注重患者的自行调整。6）裂隙
30、片）裂隙片 l给予一定的球镜矫正。l附加裂隙片。l患者自行转动裂隙片方向，至最佳视力方向。l改变球镜度，以得到最佳视力。l确定一个子午线方向角度后，在与之垂直的另一子午方位放置裂隙片，增减球镜焦度，求得最佳矫正视力。l分析正交子午线角度，确定屈光度。l注意：裂隙片的裂隙向为焦力向，与柱镜试片的轴位向不同。2.1.3低视力的眼部检查低视力的眼部检查 l1.眼部常规检查（1）眼外观 观察是否有白化病、小眼球或小睑裂。眼球突出者，排除眼突性甲状腺肿或眼眶瘤。观察眼位，评估视线指向，排除斜视或眼球震颤。观察睑位，严重睑下垂可导致形觉剥夺性弱视或低视力。（2）角膜和结膜）角膜和结膜 裂隙灯观察角膜和结膜
31、，排除沙眼合并症，角膜血管翳、云翳和瘢痕。眼睑在角膜轮廓压迫下，有无圆锥角膜出现阳性Munson征。Placido盘检查提示有无角膜不规则散光。（3）前房和房水）前房和房水 房角检查：裂隙灯直接投照法斜照角膜边缘，虹膜卷缩轮向前突出，提示前方潜，可能为闭角性青光眼。房水检查：用锥形光束观察房水的清晰度，如有沉淀物和色素颗粒，可能为慢性色素膜病变。（4）虹膜和瞳孔）虹膜和瞳孔 观察虹膜的色泽纹理，排除虹膜脉络膜缺如 排除无晶体眼，（虹膜震荡）。单侧瞳孔持续扩大可能为青光眼或外伤。观察瞳孔形状、大小及位置，做对照及光反射检查，不规则瞳孔有虹膜与晶体粘连可能。瞳孔即视轴因手术原因偏位，应考虑对屈光矫
32、正的影响。（5）晶状体）晶状体 白内障：裂隙灯检查反光增强（反光辉度增加）。晶体表面有色素愈着或机化物沉淀提示患者可能曾患虹膜睫状体炎。晶体半脱位：虹膜局部震荡，散瞳后可见部分齿轮状晶体赤道部。发生于Marfan综合症或外伤。（6）玻璃体）玻璃体 裂隙灯观察玻璃体，排除玻璃体混浊、出血和机化物。（7）眼底 检查视盘大小形状，排除视神经萎缩。观察胜利凹陷和杯盘比，排除青光眼。观察主血管区域，注意有无出血即渗出观察视网膜颜色，注意有无异常渗出斑点，排除视网膜脱离、视网膜色素变性、糖尿病性及肾性视网膜病变。观察其黄斑区，注意色泽、中心光反射，排除老年性黄斑病变。2.眼部特殊检查眼部特殊检查l（1）视
33、野检查 l1）检测设备：自动视野仪 2）结果分析）结果分析l 向心性视野缩小 见于视网膜色素变性、晚期青光眼和球后视神经炎等。l 偏盲 同侧偏盲为视交叉以上的病变。异侧偏盲，若双颞侧偏盲为视交叉病变；单侧水平偏盲为单眼视网膜动脉栓塞或视盘缺血；偏盲时双眼注视点不受盲区影响，称为黄斑回避。l 暗点 中心暗点见于黄斑部病变、球后视神经炎、视神经萎缩。弓形暗点为青光眼、有髓神经纤维、视盘缺损。生理盲点扩大为视盘水肿、视盘炎、青光眼和高度近视等。（2）立体视觉检查）立体视觉检查l1）检测设备 综合验光仪、多尔曼深度觉计或立体觉检查图等。2）结果分析）结果分析 l综合验光仪立体视觉视标进行感觉性融像立体
34、视觉的定性或定量分析。l多尔曼深度觉计或立体觉检查图可分析被检者获得立体视觉的最小秒角，又称立体锐，正常值11.00。（3）对比敏感度检查）对比敏感度检查l1）检测设备 测光表、对比敏感度记录纸。VCTS对比视力测试卡对比视力测试卡 l共有A、B、C、D、E 5个横排，分别代表1.5、3、6、12、18 c/d（周/度）空间频率。l每行共有8个圆形条栅图，第九图为无条栅空白图，有垂直、左斜和右斜3种。l2）测试方法 lVCTS6000近对比敏感度测试卡，检测距离为40cm，远为3米。光表测定亮度在330-760lx之间。l记录最后能辨认的视标，如D6。3）结果分析）结果分析 l白内障和青光眼患
35、眼对高对比视标辨认明显下降。l双眼对比视力的差异或不对称是糖尿病眼部病变的早期表现。（4）辩色力检查）辩色力检查l 1）检测设备 假同色图谱检测或色相子检测盒。l2）检测方法 假同色图谱检查距离40cm，辨认时间5sec。色相子盒由102个不同颜色的色相子组成，分为6盒，每盒两端有两个固定的参考子，要求被检者按颜色简便规律来排列色相子。色相子背面有序号，用于定量分析被检者的排列错误。l3）结果分析假同色图谱根据不同的图片设计诊断全色盲、红绿色盲或色弱等。色相子检测盒正常值：总错分值113。（5）眼压检测）眼压检测 l1）检测设备 Schiotz式压陷眼压计、附加于裂隙灯上的Goldmann 压
36、平式眼压计或非接触式眼压计等。l2）检测方法 压陷眼压计是通过测定探头陷入角膜的深度来测定眼压。压平式眼压计是通过测定足板在角膜面上压平区的面积来测定眼压。非接触式眼压计则利用眼球对气流脉冲的微感反应装置来测定眼内压。3）结果分析 正常值21mmHg。第三章第三章 低视力助视器的处方低视力助视器的处方 l一、远距离专用低视力助视器 l1.助视器概述l（1）低视力助视器 可以改善低视力患者生活能力的光学装置或设备称为光学助视器（optical visual aids）。借助光学助视器获得的康复视力称为助视器视力。（2）光学低视力助视器的类别）光学低视力助视器的类别 l归纳低视力患者对视力的需求，
37、大致包括：远视力，又称行动视力，使用远用助视器。近（中）视力，又分为阅读视力和操作视力。使用近（中）距离助视器。（3）光学助视器的验配模式）光学助视器的验配模式 l依据下列条件选择助视器，评估视力康复效果：患者需求残余视力条件经济条件l初步训练使用技能并得到认可方可开具助视器处方。l低视力检查箱等于标准镜片箱，由不同的助视器组成。为低视力康复必备工具。2.望远光学装置的基本原理望远光学装置的基本原理 l（1）远用望远镜助视器 l1）远用望远镜的结构 伽利略望远系统：物镜为正透镜，目镜为负透镜，成像为正像。结构简单，镜筒短，重量轻，放大倍率低（4），像差大视野较大。开普勒望远系统：物镜和目镜都为
38、正透镜，成像为倒像，需加装旋转棱镜，倍率大，像质好，结构复杂，镜筒长，重量重，视野小。伽利略与开普勒望远镜的区别伽利略与开普勒望远镜的区别 镜筒 重量视野形式双眼视觉视像质倍率伽利略短轻大眼镜式支持差4 开普勒长重小手持式不支持好4-8 2）远用望远镜的角性放大原理）远用望远镜的角性放大原理 l 伽利略望远镜倍率公式：F2为目镜焦度，F1物镜焦度，f2为目镜焦距，f1 物镜焦距。光线入射角为，光线射出角为。物镜的像高为h，放大倍率M 122112FFfffhfhtantanM3.远用望远镜助视器矫正低视力的原理远用望远镜助视器矫正低视力的原理l1）最低康复远视力的标准将低视力眼能看清 0.4远
39、视标作为远视力康复的最低标准。l2）放大倍率选择的计算公式：设M为放大倍率，如图h为0.4视标的高度，h为0.2视标高度，L1为5分视角时0.4视标的实际距离，L2为5分视角时0.2视标的实际距离。角为5分视角。放大倍率选择公式放大倍率选择公式l如图：在视角不变，距离越近视标越小，即视标高度与距离成正比关系，即：根据三角函数关系可以推倒出放大倍率M等于：利用分数记录法可以简便倍率的计算。L2hL1 htgL2L1h hM例题：例题：l 设：患者测定低远视力为0.2。求：使患者看清0.4视标的矫正望远镜放大倍率。l已知：依据分数视力对照L1为2500cm，L2为1250cm。l由公式：可得：lh
40、3.635(cm)h1.818(cm)l放大率：L2hL1 htg2125025001.818635.3L2L1h hMl通过计算可以看出，无论使用视标的高度，还是该视标保持5视角的距离进行倍率计算结果相同。l该例计算结果为最佳远视力为0.2的低视力者，要想看清楚5米处0.4的视标视标目标距离必须缩短一半，即选用2倍的远用望远系统。l最终需用选用2倍伽利略望远系统。计算视力比计算视力比 l用望远镜助视器的放大倍率=残余视力标高/期望视力视标标高。l残余视力的标高与视角正相关：tanb=标高/500。l残余视力标高与小数视力负相关：V=1/b。l因此：lV为期望达到的视力一般为0.4，Vd为最佳
41、矫正视力。dVVM残余远视力与望远镜助视器倍率的相关表残余远视力与望远镜助视器倍率的相关表格格 最低康复视力0.4残余低远视力 0.050.060.080.10.1260.160.20.250.32望远镜助视器的倍率（）86.6543.22.521.61.25（2）低远视力的矫正尺度）低远视力的矫正尺度 l放大倍率越高视野越小l应以0.4视标为起点，是清晰度和视野达到最理想的状态。l不能一味追求视力牺牲患者的视野。远用望远镜助视器倍率与视野的关系 4.望远镜助视器矫正屈光不正的方法望远镜助视器矫正屈光不正的方法（1）目镜后眼镜 将望远系统放置在矫正眼镜片的前面。简单（2）望远镜调焦 1）望远镜
42、调焦矫正屈光不正：镜筒在标准长度的状态下，出离目镜的光线为平行光线，正视眼可通过望远镜看到位于5m以外被放大的清晰的目标。伽利略望远系统伽利略望远系统l镜筒在标准长度的状态下，出离望远镜目镜（负透镜）的光线为平行光线。l当缩短镜筒时，出离目镜的光线形成散开光线，矫正近视眼。但由于射出角缩小，使放大倍率下降。l延长镜筒时，出离目镜的光线形成聚合光线，矫正远视眼。由于射出角扩大，使放大倍率增加。l适用于远视眼。开普勒望远系统开普勒望远系统l镜筒在标准长度的状态下，出离望远镜目镜（正透镜）的光线为平行光线。l缩短镜筒时，出离目镜的光线形成散开光线，矫正近视，射出角反而扩大，使放大倍率增加。l当延长镜
43、筒时，出离目镜的光线形成聚合光线，矫正远视眼，射出角反而缩小，使放大倍率下降。l故开普勒望远助视器适用于矫正近视性。两种望远系统调焦后的光学变化比较两种望远系统调焦后的光学变化比较伽利略望远镜开普勒望远镜适用屈光不正倍率适用屈光不正倍率镜筒缩短近视下降近视增加镜筒延长远视增加远视下降2）望远验光仪）望远验光仪 l一般用伽利略望远系统，筒身标有刻度。l可检查5.00DS的球性屈光不正。l标准长度时的屈光度为0，以此为标准筒身缩短近视度数增加，筒身拉长远视度数增加。（3）物镜帽）物镜帽 l1）用途：弥补望远验光仪检查球性屈光不正的范围限制，以及不能检查散光的缺陷。2）物镜帽的定量）物镜帽的定量 l
44、实际光度与物镜帽光度换算：lDa为出射焦度，及实际验光度数lDo为物镜帽度数lM为望远系统的放大倍率。2MDoDa例题：例题：l设：验光处方为-8.00-3.00165，望远镜助视器的放大倍率为2x。l求：物镜帽处方。l解：=-2.00-0.75165 l即8.003.00165的近视近散患者，在使用2倍望远系统时只需使用2.000.75165 的物镜帽。2Da/MDo 各倍率望远系统物镜帽与出射焦度对照表各倍率望远系统物镜帽与出射焦度对照表 远用望远镜的倍率（x）物镜帽透镜焦度（D）2.02.53.00.251.001.502.250.502.003.004.500.753.004.506.
45、751.004.006.259.001.255.007.7511.251.506.009.2513.501.757.0011.0015.752.008.0012.5018.003）物镜帽对望远镜放大倍率的影响）物镜帽对望远镜放大倍率的影响 l近视眼选用负透镜物镜帽：伽利略望远系统的倍率降低。开普勒望远系统的倍率增加。l远视眼选用正透镜物镜帽：伽利略望远系统的倍率增加。开普勒望远系统的倍率降低。物镜帽对各种望远系统放大倍率的影响物镜帽对各种望远系统放大倍率的影响：伽利略望远镜倍率 开普勒望远镜倍率 负透镜物镜帽降低增加正透镜物镜帽增加降低5.远用助视器的主要类型远用助视器的主要类型（1）卡式远用
46、望远镜 利用弹性簧片卡住并外挂于眼镜外。通常采用伽利略望远系统，单筒双筒都可以。可在5.00DS之间调焦。放大倍率2.0-3.0。视距范围约为70cm至无限远。（2）双目远用望远镜）双目远用望远镜l1）眼镜式远用望远镜 使用伽利略望远系统，直接安装于眼镜上，取代镜片。放大倍率2.0-3.0。调焦范围为-5.00D-+5.00D。视距范围约为70cm至无限远。适用于可调焦范围内，且无散光者。2）盔式远用望远镜）盔式远用望远镜由额带和顶带围成头盔。采用双目望远镜。承重好，位置稳定。为伽利略式望远镜。放大倍率3.0-4.0。视距范围约为30cm至无眼远。视野为20 左右。（3）单目远用望远镜）单目远
47、用望远镜在需要时采取手持法使用。为开普勒式望远镜。放大倍率为4.0-8.0。视距范围为33cm至无限远。焦距可调。小于标准长度矫正近视，大于标准长度矫正远视。可调整镜简长度，缩短时看远，拉长时看近。（4）接触镜望远镜）接触镜望远镜？眼内配戴高度近视隐形眼镜，替代伽利略望远系统的目镜。在配以合适的正透镜作为物镜。该特殊系统可获得2倍的的放大效果。（5）无晶体眼望远镜无晶体眼相当于大约-12.00D的目镜。患者手持+3.00 D的放大镜放置在眼前25cm处，可获得4.0的放大效果。2.2.2近、中距离专用低视力助视器近、中距离专用低视力助视器 l1.近距离（或中距离）助视装置的基本原理：（1）尺寸
48、相关性放大作用 目标的尺寸增大视角随之增大视网膜影像也增大更多视细胞受到刺激产生兴奋。则产生的视觉冲动也更强烈。尺寸相关性放大原理示意图：尺寸相关性放大原理示意图：l通常将阅读物印制成大字、粗体字，或用数码方式输入电脑，自显示屏放大，使低视力患者可以不借助任何低视力光学助视工具而获得较好的视力。（2）距离相关性放大作用）距离相关性放大作用 l尺寸大小相同的目标：距离注视眼越近。对眼所形成的视角越大。视网膜影像也越大。受刺激而产生兴奋的视细胞数量越多。产生的视觉冲动也越强烈。因此：近读时，常常将阅读物向注视眼移近，以增大视角，从而获得较好的视力。距离相关性放大原理示意图：距离相关性放大原理示意图
49、：l由图可见，同一目标由A移动到B，视角由L增大到L，视网膜成像由A增大到B。（3）角性放大作用）角性放大作用 l目标尺寸和注视距离不变的情况下目标光线经过光学放大装置后的射出角大于入射角。即为目标通过放大装置后对注视眼所张的视角。视角增大，视网膜影像也增大。受到刺激产生兴奋的视细胞数量增加，产生更为强烈的视觉冲动。角性放大作用的原理角性放大作用的原理2.近用助视器矫正低视力的原理近用助视器矫正低视力的原理（1）根据现存低近视力求助视器的注视距离和总焦度。l1）最低康复近视力的标准 l 灵活界定：因近视力用途复杂。如阅读、书写、精细操作，支持1米内的用眼需求。同一用途也会因注视距离不同视标大小
50、变化对于视力需求均不相同，所以需灵活界定。至少优于分辨极限至少优于分辨极限1倍以上倍以上 l近视力表是用于考察近视力极限的工具。l功能性近视力很少动用极限近视力。l功能性视力至少大于极限视力1倍。如书写字体尺寸通常大于0.1的近视标，因此必须使用0.2以上近视力才能持久。报纸字体为小5号，相当于30cm 0.2近视标的大小，近视力需不少于0.4才能持久阅读。2）将）将0.4视标纳入残余视角视标纳入残余视角 l近康复视力：在30cm能够达到0.4视力。l即注视距离30cm，0.4相当于30/75。l表示30cm处0.4的视标在75cm处为5视角。设40cm处最小残余低近视力视标标高为h，该视标的
