1、急性缺血性脑卒中治疗进展急性缺血性脑卒中治疗进展 第1页，共85页。卒中的分类卒中的分类1 1、缺血性、缺血性（“缺血性卒中缺血性卒中”）（1 1）短暂性脑缺血发作（）短暂性脑缺血发作（TIATIA）：）：2424小时内症状、体征完全恢复正常小时内症状、体征完全恢复正常（2 2）可逆性缺血性神经功能缺损（）可逆性缺血性神经功能缺损（RINDRIND）：）：1-31-3周后症状、体征完全恢复正常，周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中也称小卒中（3 3）完全性卒中（）完全性卒中（complete stroke complete stroke，CSCS），症状、体征持续时间大于），症状、体征持续时
2、间大于2424小时，小时，留有持久的后遗症留有持久的后遗症2 2、出血性、出血性脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第2页，共85页。缺血性卒中定义与分类缺血性卒中定义与分类定义：定义：因为血液循环障碍（脑灌注不足或脑动脉梗阻）导致因为血液循环障碍（脑灌注不足或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。的神经功能突然受损。（1 1）短暂性脑缺血发作（）短暂性脑缺血发作（TIATIA）：）：症状与体征持续时间小于症状与体征持续时间小于2424小时小时 （2 2）可逆性缺血性神经功能缺损（）可逆性缺血性神经功能缺损（RINDRIND）：）：1-31-3周后，症状、周后，症状、体征恢复正常体征恢复正常
3、（3 3）完全性卒中（）完全性卒中（CSCS）：）：症状与体征持续时间大于症状与体征持续时间大于2424小时小时第3页，共85页。重要性重要性-流行病学流行病学 目前现状：目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%85%），且有年轻化趋势），且有年轻化趋势 危害大：危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆郁症与血管性痴呆 缺血性卒中防治的综合效益大：缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防如高血压
4、病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处治，为改善患者生活质量也大有益处第4页，共85页。在我国，卒中是极其严重的问题缺血性卒中(85%)w发病率:120180/10万人口每年新发病例每年新发病例:200万万w死亡率:80130/10万人口每年死亡病例每年死亡病例:150万万w患病率:400700/10万人口w全国脑卒中存活者:600700万万w无症状脑卒中是有症状的无症状脑卒中是有症状的5倍倍第5页，共85页。脑血管病造成的死亡日益攀升脑血管病造成的死亡日益攀升第6页，共85页。脑卒中的三级预防 一级预防：主要在发病前控制脑卒中的病因和危险因素，又称根本性预
5、防或病因预防。合理膳食，减少钠盐摄入，适当运动，控制体重，戒烟酒，防治高血压，预防心源性脑卒中，防治糖尿病，防治高脂血症。二级预防：又称“三早预防”，即早发现、早诊断、早治疗。是发病期所进行的防止或减缓疾病发展的主要措施。主要是针对已发生过短暂性脑缺血发作或发生轻型卒中在短期内（3周）完全恢复者，防止发生完全性卒中。以控制病情，预防并发症发生。第7页，共85页。脑卒中的三级预防 三级预防：积极治疗，防止病情恶化，采取预防措施减少并发症，降低致残致死率，防止在复发。第8页，共85页。缺血性卒中的治疗进展缺血性卒中的治疗进展第9页，共85页。脑卒中的规范化治疗 1.院前处理 正确的识别脑卒中 安全
6、的转运病人 2.急诊急救 3.住院管理第10页，共85页。院前处理 突然发作突然发作 症状：症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕 神经功能缺损神经功能缺损-高级皮层功能高级皮层功能-运动功能运动功能-感觉功能感觉功能第11页，共85页。院前处理 缺血性卒中治疗缺血性卒中治疗时间窗时间窗静脉溶栓：静脉溶栓：3 3小时内，约小时内，约11%11%到达到达动脉动脉/静脉溶栓：静脉溶栓：6 6小时内，约小时内，约21%21%到达到达 院前处理的关键：院前处理的关键：缩短到院时间缩短到院时间 及时送至有条件的医院（有急诊及时送至有
7、条件的医院（有急诊CTCT、神经专业人员、神经专业人员、DSADSA）第12页，共85页。急诊处理第13页，共85页。在循证医学的最高证据分析评价中在循证医学的最高证据分析评价中目前有四种疗法对卒中有肯定的疗效目前有四种疗法对卒中有肯定的疗效抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗卒中单元卒中单元溶栓治疗溶栓治疗第14页，共85页。目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是首先是卒中单元卒中单元（Stroke UnitStroke Unit）其次是）其次是溶栓治疗溶栓治疗。但。但是，绝大多数患者就诊时间已超过是，绝大多数患者就诊时间已超过6h
8、 6h。因此，。因此，预防卒预防卒中比治疗更重要。中比治疗更重要。第15页，共85页。Stroke UnitStroke Unit Stroke Unit Stroke Unit工作人员包括：临床医生、专业护理、物理治疗工作人员包括：临床医生、专业护理、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。第16页，共85页。住院期间治疗 溶 栓 治 疗第17页，共85页。溶 栓 治 疗溶栓治疗时间窗及用药溶栓治疗时间窗及用药美国及欧洲时间：美国及欧洲时间：3 3小时以内小时以内 药物：重组组织型纤溶酶原激活物药物：重组组织型纤溶酶原激活物 0.9mg/kg
9、0.9mg/kg（r-tPAr-tPA）中国时间中国时间:6:6小时以内小时以内(4.5(4.5小时小时)药物药物:UK 100-150:UK 100-150万单位万单位 r-tPA 0.9mg/kg r-tPA 0.9mg/kg 第18页，共85页。溶栓治疗建议对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究第19页，共85页。溶栓适应证 年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能
10、损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分）脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书第20页，共85页。绝对禁忌症绝对禁忌症l TIATIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者或迅速好转的卒中以及症状轻微者l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血病史和体检符合蛛网膜下腔出血l 两次降压治疗后血压仍高于两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg185/110mmHgl 治疗前治疗前CTCT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVMAVMl 在过去在过去14 14天内有大手术和创伤天内有大手术
11、和创伤l 活动性内出血活动性内出血l 7 7天内进行过动脉穿刺天内进行过动脉穿刺l 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15secPT15sec，INR1.4INR1.4，PTT40secPTT40sec，血小板，血小板100230mmHg230mmHg或舒张压或舒张压140mmHg140mmHg，可静滴，可静滴硝普钠硝普钠第30页，共85页。溶栓治疗时的注意事项 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维
12、持量50150mg/d 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管第31页，共85页。基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和适溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽应证可适当放宽 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗复期患者应禁用溶栓治疗第32页，共85页。溶栓治疗距发病时间超过612小时 溶栓治疗前CT已经明显大片脑梗塞 未控制的高血压（BP180200/100mmHg）溶栓药剂量过大 临床病情太重，NIH卒中评分37分 （范围013分，正常0分）
13、第33页，共85页。溶栓治疗关键溶栓治疗关键1.1.时间窗的掌握时间窗的掌握可靠末次可靠末次TIATIA发作时间发作时间或首次定位体征出现时间或首次定位体征出现时间年龄？年龄？第34页，共85页。溶栓治疗关键溶栓治疗关键2.2.血管条件的判断血管条件的判断有无高血压，有多少年？有无高血压，有多少年？有无糖尿病？有无糖尿病？年龄？年龄？第35页，共85页。溶栓治疗关键溶栓治疗关键3.3.溶栓后再灌流组织条件的判断溶栓后再灌流组织条件的判断 体征提示的阻塞血管大、小？体征提示的阻塞血管大、小？有无有无TIATIA间期？间期？两次发作间恢复是否完全？两次发作间恢复是否完全？第36页，共85页。溶栓治
14、疗关键溶栓治疗关键4.4.栓子的结构判断栓子的结构判断 有没有房颤？有没有房颤？TCDTCD和超声颈动脉情况和超声颈动脉情况 有无肺栓塞或静脉血栓病史？有无肺栓塞或静脉血栓病史？有无高凝状态等。有无高凝状态等。第37页，共85页。溶栓治疗关键溶栓治疗关键5.5.药物剂量的选择药物剂量的选择年龄？年龄？体重和体形体重和体形时间窗内的时间早晚时间窗内的时间早晚UKUK、SKSK、tPAtPA？第38页，共85页。溶栓治疗关键溶栓治疗关键 -掌握掌握适应症适应症时间窗：时间窗：3 36 6 小时内发病患者小时内发病患者年龄：年龄：7070岁以下岁以下(原则上原则上)血压：血压：收缩压收缩压 180
15、mmHg180 mmHg 舒张压舒张压 100 mmHg100 mmHg 平均压平均压 120 mmHg180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：第56页，共85页。缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋缺乏、活性蛋白白C抵抵 抗等抗等 易栓症患者；易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防预防深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心
16、肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中中第57页，共85页。脑梗死出血性转化并不少见，其病因和病程不同于原发性脑出血，通常无症状或症状较轻，可继续使用抗凝药，但需要权衡利弊 第58页，共85页。住院期间治疗第59页，共85页。降纤酶的药理作用 降低血纤维蛋白质浓度 降低血粘度 增加红细胞变形能力 刺激血管内皮细胞分泌t-PA第60页，共85页。降纤药物的治疗建议 TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗第61页，共85页。时间窗 使用建议：降纤制剂于发病早期使用，包括类蛇毒
17、制剂，隔日一次，共3次，剂量为10u、5u、5u，需在用药前后监测FIB(血浆纤维蛋白原)第62页，共85页。住院期间治疗神经保护治疗神经保护治疗第63页，共85页。神经保护治疗神经保护治疗 60-70 60-70 年代年代，神经保护主要是低温、亚冬眠、巴比妥类药物和能量合剂等。神经保护主要是低温、亚冬眠、巴比妥类药物和能量合剂等。80-90 80-90 年代年代，更多注意清理自由基、钙离子和兴奋性更多注意清理自由基、钙离子和兴奋性氨基酸拮抗剂。氨基酸拮抗剂。谷氨酸受体兴奋性毒性引起神经元死亡过程，需要线粒体摄取大量的谷氨酸受体兴奋性毒性引起神经元死亡过程，需要线粒体摄取大量的钙。钙。第64页
18、，共85页。临床研究：临床研究：血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂MK-801MK-801等等NMDANMDA受体拮抗剂的大样本研究得出受体拮抗剂的大样本研究得出阴性结果。碱性成纤维细胞生长因子（阴性结果。碱性成纤维细胞生长因子（bFGFbFGF）和各类单克隆抗体的临床效果甚微。）和各类单克隆抗体的临床效果甚微。近来完成的甘氨酸拮抗剂、钾通道协同剂和近来完成的甘氨酸拮抗剂、钾通道协同剂和GABAGABA拮抗剂的研究，均未得出理拮抗剂的研究，均未得出理想的结果。想的结果。第65页，共85页。神经保护治疗溶栓复流是治疗成功的前提和基础确切的脑保护是治疗成功的基
19、本保证相互相成,缺一不可 使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流 但是尚没有成功的临床研究第66页，共85页。急性卒中的并行治疗主要是：急性卒中的并行治疗主要是：控制血压控制血压治疗脑水肿治疗脑水肿注意体温与卒中的关系注意体温与卒中的关系神经保护剂和抗拴联合治疗神经保护剂和抗拴联合治疗 这样有可能延长时间窗，为挽救脑细胞活性争取这样有可能延长时间窗，为挽救脑细胞活性争取时间。时间。第67页，共85页。急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病的血压调控的血压调控第68页，共85页。急性期血压缺血性卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，在发病后第一个24小时，
20、维持血压在较高水平尤其重要 第69页，共85页。控制血压的原则大致如下 既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平。血压在180-200/90-105mmHg水平时，不用药 严密观察 血压高于200/105mmHg时，可给予 降压药,药物以ACEI和受体阻滞剂为主第70页，共85页。血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利(开博通)或拉贝洛尔。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油第71页，共85页。为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至为什麽急性缺血性卒中的血压不主
21、张快速积极降至平时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平？平？介绍最近西班牙一项临床研究结果：介绍最近西班牙一项临床研究结果：第72页，共85页。有研究对有研究对250250例例半球缺血性卒中半球缺血性卒中患者发病后患者发病后2424小时内的小时内的血压波动情况、神经功能缺损评分（血压波动情况、神经功能缺损评分（CSSCSS）、）、CTCT容积及容积及死亡率进行研究，并与三个月后的结果做对照。死亡率进行研究，并与三个月后的结果做对照。研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后
22、组及最高组患者病后3 3个月神经功能损失最重，个月神经功能损失最重，CTCT所示所示梗死体积最大。梗死体积最大。第73页，共85页。发病早期（发病早期（7-8h7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组患者）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失神经功能损失最严重最严重且死亡率且死亡率最高。最高。第74页，共85页。住院后住院后2424小时内迅速降压者，倘若小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过收缩压降低超过30mmHg30mmHg，舒张压降低超过，舒张压降低超过20mmHg20mmHg，同样早期出现，同样早期出现严重严重神经功能损失且梗死体积大神经功能损失且梗死体积大。第75页，共85页。该研究
23、还提示：该研究还提示：血压血压过高或过低过高或过低，以及，以及迅速降压迅速降压，都，都加重加重半球的缺血半球的缺血损伤。损伤。第76页，共85页。有颅压增高症状者采取下述措施：控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。渗透性脱水，20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定 严重高颅压，有发生脑疝可能者应急做减压手术降颅压治疗第77页，共85页。血糖、电解质及其他 控制血糖在正常水平，200mg/dl或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发生低血糖 控制体温在正常水平，体温38 应给予物理或药物降温 有吞咽困难患者应在病后23天插胃管，以维持营养和
24、避免吸入性肺炎 尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡第78页，共85页。缺血卒中不同时期治疗缺血卒中不同时期治疗正常人动脉压降低正常人动脉压降低1.3Kpa(10mmHg)1.3Kpa(10mmHg)，则，则CBFCBF减少减少2-7%2-7%。局部脑缺血后，缺血中心。局部脑缺血后，缺血中心区的脑细胞在区的脑细胞在5-85-8分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元，分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元，这些神经细胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是可逆性的，倘若能在这些神经细胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是可逆性的，倘若能在3-63-6小时内获得小时内获得再
25、灌流，大部分神经元可获修复。再灌流，大部分神经元可获修复。第79页，共85页。缺血卒中不同时期治疗缺血卒中不同时期治疗 发病发病6-24h6-24h的治疗：由于组织破坏已达到细胞水平，的治疗：由于组织破坏已达到细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。用血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。用脱水药同时可应用神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫脱水药同时可应用神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地平等）。地平等）。第80页，共85页。缺血卒中不同时期治疗缺血卒中不同时期治疗 超过超过6 6小时，周边组织和侧枝循环仍需足够的血压小时，周边组织和侧枝循环仍需足够的血压来维持灌流，这样可以尽可能地使梗
26、死面积达到最来维持灌流，这样可以尽可能地使梗死面积达到最小限度。小限度。18 18小时后血栓开始自溶；小时后血栓开始自溶；第81页，共85页。发病发病24-72h:24-72h:此期脑水肿是主要矛盾，脱水应加强。甘露醇、甘油果糖交替此期脑水肿是主要矛盾，脱水应加强。甘露醇、甘油果糖交替使用。倘若患者在此期间来就医，建议使用。倘若患者在此期间来就医，建议暂时不用强扩容剂暂时不用强扩容剂，防止出血。，防止出血。此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间，临床应该引起重视。此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间，临床应该引起重视。第82页，共85页。病人的体位 平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞所引起的血液动力学性梗塞，病人的头部可抬高1530度,维持气道通畅，若有缺氧病人可经鼻吸氧，24ml/min为宜，预防卧床并发症。第83页，共85页。随访和二级预防 定期随访，做好二级预防，牢记脑卒中预防比治疗更重要 让我们共同努力，战胜脑卒中第84页，共85页。以上言论仅代表个人观点，与单位，国籍以及肤色无关。谢谢！第85页，共85页。
