1、1辨证论治辨证论治 合理使用合理使用-中成药临床应用指导原则中成药临床应用指导原则第1页，共68页。2主要内容主要内容 一、中成药的定义及常用剂型一、中成药的定义及常用剂型 二、中成药使用中存在的问题二、中成药使用中存在的问题 三、中药注射剂的安全性问题三、中药注射剂的安全性问题 四、中药注射剂发生四、中药注射剂发生ADRADR的可能原因的可能原因 五、中药注射剂不良反应的预防五、中药注射剂不良反应的预防 六、中成药临床应用指导原则六、中成药临床应用指导原则第2页，共68页。3一、中成药的定义及常用剂型一、中成药的定义及常用剂型第3页，共68页。4中成药：中成药：是在中医药理论指导下，以中药饮
2、片为原料，按是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。防治疾病的制剂。中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。药，或辨病辨证结合选药。-中成药临床应用指导原则中成药临床应用指导原则 国中医药医政发国中医药医政发201020103030号号第4页，共68页。5 中成药的常用剂型中成药的常用剂型 固体剂型固体剂型散剂、颗粒剂、胶囊剂、
3、丸剂、滴丸散剂、颗粒剂、胶囊剂、丸剂、滴丸剂、片剂、胶剂、栓剂、丹剂、贴膏剂、涂膜剂、片剂、胶剂、栓剂、丹剂、贴膏剂、涂膜剂剂 半固体剂型半固体剂型煎膏剂、软膏剂、凝胶剂煎膏剂、软膏剂、凝胶剂 液体剂型液体剂型合剂、口服液、酒剂、酊剂、糖浆剂、合剂、口服液、酒剂、酊剂、糖浆剂、注射剂注射剂 气体剂型气体剂型气雾剂气雾剂第5页，共68页。6 二、中成药使用中存在的问题二、中成药使用中存在的问题第6页，共68页。7中西医学治疗方法的不同中西医学治疗方法的不同西药适应症西药适应症化学结构、受体化学结构、受体 西医西医辨病辨病 西药西药治病治病中药作用中药作用药性（寒、热、温、凉）药性（寒、热、温、凉
4、）中医中医辨证辨证 中药中药治证治证 同病异治同病异治 异病同治异病同治第7页，共68页。8 热证热证 热者寒之热者寒之 误用热药误用热药火上浇油火上浇油 寒证寒证 寒者热之寒者热之 误用寒药误用寒药雪上加霜雪上加霜第8页，共68页。9 证与病有着极大的差别证与病有着极大的差别 临床使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良临床使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良后果。后果。例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用于例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。药后胃痛不减，怕冷加浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性
5、胃炎）。药后胃痛不减，怕冷加重，呕吐加重。重，呕吐加重。原因：患者的胃痛症有原因：患者的胃痛症有喜温喜按喜温喜按，吐清水吐清水，形寒肢冷形寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉，舌淡，苔白，脉沉迟。迟。寒证寒证分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中“湿热型湿热型”胃痛有一定疗效。胃痛有一定疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，加重病情。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，加重病情。（雪上加霜）（雪上加霜）（热证表现：腹痛（热证表现：腹痛拒按拒按，渴喜冷饮渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。），舌红苔黄，脉数。）第9页，共68页。10骨折的三期辨证施
6、治骨折的三期辨证施治骨折初期骨折初期 即损伤周内，为血肿期，由于即损伤周内，为血肿期，由于筋、骨和脉络的损伤，血离经脉，凝聚成淤，淤积筋、骨和脉络的损伤，血离经脉，凝聚成淤，淤积不散，经络受阻，气血不得宣通，肿痛即作。若淤不散，经络受阻，气血不得宣通，肿痛即作。若淤不去，则经脉不通，气机阻滞，筋骨不得气血濡养，不去，则经脉不通，气机阻滞，筋骨不得气血濡养，将影响骨折愈合连接。因此治应活血化瘀，消肿止将影响骨折愈合连接。因此治应活血化瘀，消肿止痛为主。痛为主。常用中成药有：常用中成药有：七厘散，三七伤药片，跌打七厘七厘散，三七伤药片，跌打七厘片，龙血竭片，活血止痛胶囊，独一味软胶囊，云片，龙血竭
7、片，活血止痛胶囊，独一味软胶囊，云南白药胶囊。南白药胶囊。第10页，共68页。11骨折中期骨折中期 损伤后周到骨折接近临床愈合的时期，损伤后周到骨折接近临床愈合的时期，为血肿机化期。次期肿胀渐消，疼痛明显减轻，但淤为血肿机化期。次期肿胀渐消，疼痛明显减轻，但淤肿虽消而未尽，骨折尚未连接，故宜接骨续筋为主，肿虽消而未尽，骨折尚未连接，故宜接骨续筋为主，兼调各脏腑功能。兼调各脏腑功能。常用中成药常用中成药有伤科接骨片，虎力散，愈伤灵胶囊等。有伤科接骨片，虎力散，愈伤灵胶囊等。第11页，共68页。12骨折后期骨折后期 骨折接近临床愈合至骨折已坚固愈合，骨折接近临床愈合至骨折已坚固愈合，功能基本恢复的
8、时间，为骨折恢复期。此期骨折功能基本恢复的时间，为骨折恢复期。此期骨折已有骨痂生长，但不够坚固，肢体功能尚未完全已有骨痂生长，但不够坚固，肢体功能尚未完全恢复，伤肢部分软组织粘连，若兼受风寒湿外邪，恢复，伤肢部分软组织粘连，若兼受风寒湿外邪，遇天气变化时则有微肿，痛麻，冷热等不适征候，遇天气变化时则有微肿，痛麻，冷热等不适征候，且由于骨折后损伤气血，元气虚弱，肝肾亏虚，且由于骨折后损伤气血，元气虚弱，肝肾亏虚，故宜壮筋骨，养气血，补肝肾为主兼温通经络。故宜壮筋骨，养气血，补肝肾为主兼温通经络。常用中成药有：常用中成药有：丹郁骨康丸，骨康胶囊，肾骨胶囊，丹郁骨康丸，骨康胶囊，肾骨胶囊，骨舒康颗粒
9、，仙灵骨葆胶囊，治伤胶囊。骨舒康颗粒，仙灵骨葆胶囊，治伤胶囊。第12页，共68页。13三、中药注射剂的安全性问题第13页，共68页。14(一一)中药注射剂的发展历史中药注射剂的发展历史 传统中药剂型传统中药剂型 丹丸散膏丹丸散膏 中药注射剂中药注射剂 系指药材经提取、纯化后制成的供注系指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。或浓溶液的无菌制剂。第14页，共68页。15 19411941年，年，八路军八路军129129师制药所研制出了柴胡注射剂，并师制药所研制出了柴胡注射剂，并小量制备用于临床，
10、为防治流感做出了不凡的贡献，小量制备用于临床，为防治流感做出了不凡的贡献，也获得了晋冀鲁豫边区的奖励。也获得了晋冀鲁豫边区的奖励。19541954年，武汉制药年，武汉制药厂开始批量生产柴胡注射剂，使其成为中国第一个厂开始批量生产柴胡注射剂，使其成为中国第一个工业化生产的中药注射剂。工业化生产的中药注射剂。6060年代初期，年代初期，20 20多个品种（多个品种（静注静注）茵栀黄注射液茵栀黄注射液 板蓝根注射液板蓝根注射液7070年代是中药注射剂大发展时期，经过临床试用的，有资料报年代是中药注射剂大发展时期，经过临床试用的，有资料报道的就有道的就有700700多种。多种。第15页，共68页。16
11、目前已有国家批准文号的中药注射剂总计目前已有国家批准文号的中药注射剂总计136136个个1.1.卫生部药品标准中药成方制剂（卫生部药品标准中药成方制剂（19981998年之前颁布）年之前颁布）：7171个个（-2）2.2.中成药地标升国标品种（中成药地标升国标品种（(国家中成药标准汇编国家中成药标准汇编 1999200219992002）：）：42 42个个3.20053.2005版药典：版药典：4 4个（个（-2-2）4.4.1985199819851998年国家卫生部批准的中药注射剂新药年国家卫生部批准的中药注射剂新药(新药转正标新药转正标准准)：1010个个5.5.19991999年新药
12、审批办法以来：年新药审批办法以来：1717个个第16页，共68页。17按照按照19991999年新药审批办法年新药审批办法批准的二类中药注射剂批准的二类中药注射剂1 1、心脉隆注射液心脉隆注射液：单味，蟑螂：单味，蟑螂(蜚蠊蜚蠊)06 )06 2 2、大株红景天注射液大株红景天注射液：单味，：单味，06063 3、注射用丹参多酚酸盐注射用丹参多酚酸盐：单味，：单味，05054 4、注射用黄芪多糖注射用黄芪多糖：单味，：单味，0 04 4 5 5、注射用红花黄色素注射用红花黄色素：单味，：单味，05056 6、康莱特注射液：单味，康莱特注射液：单味，Z10970091 Z10970091 7 7
13、、人参糖肽注射液：单味，肌注，人参糖肽、人参糖肽注射液：单味，肌注，人参糖肽，0101、WS8 8、疏血通注射液：、疏血通注射液：2 2味，水蛭、地龙。味，水蛭、地龙。01019 9、喘可治注射液：、喘可治注射液：2 2味，肌肉注射，淫羊藿、巴戟天，味，肌肉注射，淫羊藿、巴戟天，0101 第17页，共68页。1819991999年新药审批办法以来批年新药审批办法以来批准的二类中药注射剂准的二类中药注射剂1010、参芪扶正注射液：、参芪扶正注射液：2 2味，党参、黄芪味，党参、黄芪，99 1111、热毒宁注射液：、热毒宁注射液：3 3味，青蒿、金银花、栀子，味，青蒿、金银花、栀子，0505 12
14、12、痛安注射液：痛安注射液：3 3味，青凤藤、白屈菜、汉桃叶味，青凤藤、白屈菜、汉桃叶，05051313、肾康注射液：、肾康注射液：4 4味，大黄、黄芪、丹参、红花。味，大黄、黄芪、丹参、红花。04041414、得力生注射液：、得力生注射液：4 4味，红参、黄芪、生蟾酥、生斑蝥味，红参、黄芪、生蟾酥、生斑蝥 01 1515、川参通注射液、川参通注射液 ：4 4味，丹参、川芎、当归、麦冬，味，丹参、川芎、当归、麦冬，0 02 2 1616、血必净注射液：、血必净注射液：5 5味，红花、赤芍、川芎、丹参、当归。味，红花、赤芍、川芎、丹参、当归。0404 1717、痰热清注射液：、痰热清注射液：5
15、 5味，味，黄岑、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘黄岑、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘0303 第18页，共68页。19(二二)中药注射剂与中药的区别中药注射剂与中药的区别 复方：双黄连、清开灵、醒脑静、复方丹参等复方：双黄连、清开灵、醒脑静、复方丹参等提纯、精制，大分子活性成分去除提纯、精制，大分子活性成分去除 痕量但具极强生物活性的成分损失痕量但具极强生物活性的成分损失 性味、归经、功效等中药特性略有余存性味、归经、功效等中药特性略有余存中药中药 也就是我们今天所指的中药注射剂也就是我们今天所指的中药注射剂L L国药国药准字准字Z Z 单体（提取、合成）：穿琥宁、川芎嗪、葛根素单体（提取、合成）
16、：穿琥宁、川芎嗪、葛根素等等性味、归经、功效等中药特性无存性味、归经、功效等中药特性无存 中药按化学制剂管理国药准字中药按化学制剂管理国药准字H H第19页，共68页。20 中药注射在保存传统中药特色的基础上，具有生物利用度高，中药注射在保存传统中药特色的基础上，具有生物利用度高，作用迅速等特点，目前已开始广泛用于临床。一直以来，中作用迅速等特点，目前已开始广泛用于临床。一直以来，中药制剂给人的印象是：因为是天然药物，所以中药比西药安药制剂给人的印象是：因为是天然药物，所以中药比西药安全，不良反应小。但是，近几年有关中药注射剂不良反应报全，不良反应小。但是，近几年有关中药注射剂不良反应报道增多
17、，其临床的安全性逐渐受到质疑。道增多，其临床的安全性逐渐受到质疑。2006 2006年年6 6月，国内许多媒体纷纷报道了鱼腥草注射剂因存在月，国内许多媒体纷纷报道了鱼腥草注射剂因存在不良反应而被国家食品药品监督管理局紧急暂停使用的事件，不良反应而被国家食品药品监督管理局紧急暂停使用的事件，在民众中引起了强烈的反响，霎时间，对于中药注射剂在民众中引起了强烈的反响，霎时间，对于中药注射剂“毒毒副作用副作用”问题如问题如“黑云压城城欲摧黑云压城城欲摧”，大有谈中药注射剂，大有谈中药注射剂色变之势。很多医院都限制了中药注射剂的购进和使用。色变之势。很多医院都限制了中药注射剂的购进和使用。第20页，共6
18、8页。21葛根素注射剂（葛根素注射剂（20032003）鱼腥草注射液（鱼腥草注射液（20062006）刺五加注射液（刺五加注射液（20082008）茵枝黄注射液（茵枝黄注射液（20082008）双黄连注射液（双黄连注射液（20082008）香丹注射液香丹注射液 （20092009）清开灵注射液（清开灵注射液（20092009）第21页，共68页。22 针对多个品种的中药注射剂因发生严重不良针对多个品种的中药注射剂因发生严重不良事件或存在严重不良反应被暂停销售使用，为事件或存在严重不良反应被暂停销售使用，为保障医疗安全和患者用药安全，保障医疗安全和患者用药安全，卫生部、国家卫生部、国家食品药品监
19、督管理局食品药品监督管理局 、国家中医药管理局于二、国家中医药管理局于二八年十二月二十四日联合下发卫医政发八年十二月二十四日联合下发卫医政发200820087171号文号文 关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知管理的通知 第22页，共68页。23 一一 加强中药注射剂生产管理、不良反应监测加强中药注射剂生产管理、不良反应监测和召回工作和召回工作 二二 加强中药注射剂临床使用管理加强中药注射剂临床使用管理 要求医护人员按照中药注射剂临床使用基本要求医护人员按照中药注射剂临床使用基本原则，严格按照药品说明书使用，严格掌握原则，严格按照药品说明书使用
20、，严格掌握功能主治和禁忌症；加强用药监测，医护人员功能主治和禁忌症；加强用药监测，医护人员使用中药注射剂前，应严格执行用药查对制度，使用中药注射剂前，应严格执行用药查对制度，发现异常，立即停止使用，并按规定报告；临发现异常，立即停止使用，并按规定报告；临床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确保用药安全。保用药安全。三三 发布了发布了中药注射剂临床使用基本原则中药注射剂临床使用基本原则.第23页，共68页。24（四）中药注射剂不良反应的特点（四）中药注射剂不良反应的特点（1 1）多发性：多数中药注射剂均有不同程度的不良反应发生，发生率和）多发性：多数中药
21、注射剂均有不同程度的不良反应发生，发生率和严重程度均明显高于口服药；临床报道的中药不良反应中，中药注射严重程度均明显高于口服药；临床报道的中药不良反应中，中药注射剂引起的不良反应占四分之三。剂引起的不良反应占四分之三。（2 2）临床表现的多样性：不良反应常涉及多个器官。以过敏反应）临床表现的多样性：不良反应常涉及多个器官。以过敏反应和发热反应为多见。和发热反应为多见。皮肤粘膜及附件皮肤粘膜及附件44.04%44.04%发热发热20.73%20.73%心血管系统心血管系统9.33%9.33%神经系统神经系统6.94%6.94%消化系统消化系统5.18%5.18%泌尿系统泌尿系统0.52%0.52
22、%第24页，共68页。25（3 3）品种差异性：复方制剂的不良反应多）品种差异性：复方制剂的不良反应多于单方制剂；于单方制剂；（4 4）厂间、批间差异性；）厂间、批间差异性；（5 5）配伍禁忌性：与一些药物配伍或联合）配伍禁忌性：与一些药物配伍或联合应用可引起明显的不良反应。应用可引起明显的不良反应。第25页，共68页。26四、中药注射剂四、中药注射剂ADRADR产生的原因产生的原因第26页，共68页。27(一一)药物本身的原因药物本身的原因(二二)临床不合理应用的原因临床不合理应用的原因(三三)配伍方面的原因配伍方面的原因(四四)配液操作方面的原因配液操作方面的原因(五五)机体方面的原因机体
23、方面的原因(六六)贮存不当的原因贮存不当的原因第27页，共68页。28(一一)药物本身的原因药物本身的原因 1 1、中药材、中药材 产地不同，受土质、气候、采收季节等种植产地不同，受土质、气候、采收季节等种植条件影响，药材所含成分及含量可有较大差异，不同来条件影响，药材所含成分及含量可有较大差异，不同来源的同一药材差别就更大。源的同一药材差别就更大。道地药材道地药材“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳，叶徒相橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳，叶徒相似，其实味不同似，其实味不同”。生态环境条件即物种形成的地理、气候、。生态环境条件即物种形成的地理、气候、水质、土壤、生物链是物种成型的前提和关键，万物都
24、是环水质、土壤、生物链是物种成型的前提和关键，万物都是环境的产物，生态环境质量不同，物种自然会存在差异。境的产物，生态环境质量不同，物种自然会存在差异。对策：药材固定产地，推广规范化种植对策：药材固定产地，推广规范化种植第28页，共68页。29 2 2、生产工艺、生产工艺 中药注射剂成分复杂，制备工艺比化学药品的制备更中药注射剂成分复杂，制备工艺比化学药品的制备更难掌控。经过提取、灭菌后，仍混有蛋白质、鞣质、胶质、难掌控。经过提取、灭菌后，仍混有蛋白质、鞣质、胶质、淀粉等多种杂质；提取过程中受温度和压力变化的影响，淀粉等多种杂质；提取过程中受温度和压力变化的影响，某些成分可能发生变化，形成引起
25、不良反应的新物质。某些成分可能发生变化，形成引起不良反应的新物质。目前我国的制备工艺低下，质量不稳定，同一种注目前我国的制备工艺低下，质量不稳定，同一种注射剂难以保证有相同的纯度及效果。如同一厂家的双黄射剂难以保证有相同的纯度及效果。如同一厂家的双黄连注射液，不同批号的药物纯度也不一样。不同厂家生连注射液，不同批号的药物纯度也不一样。不同厂家生产的产品差别更大。产的产品差别更大。对策：提高生产工艺水平对策：提高生产工艺水平第29页，共68页。30 3 3、药用辅料、药用辅料 增溶剂吐温增溶剂吐温8080用量较大用量较大 无严格的毒理、安全性的筛选研究无严格的毒理、安全性的筛选研究 吐温吐温80
26、80为实验性致癌物，对生殖有影响，有致突变报为实验性致癌物，对生殖有影响，有致突变报道，可能引起溶血或过敏。道，可能引起溶血或过敏。对策：选用优质的药用辅料。对策：选用优质的药用辅料。如泊洛沙姆（如泊洛沙姆（poloxamerpoloxamer）188188替代吐温替代吐温8080。无溶血作用，。无溶血作用，作为静脉乳剂的乳化剂和稳定剂很安全在体内不参与代谢，作为静脉乳剂的乳化剂和稳定剂很安全在体内不参与代谢，90%90%肾排泄，肾排泄，10%10%胆汁分泌。胆汁分泌。第30页，共68页。31 4 4、微粒异物、微粒异物 由于中草药成分复杂，在提取精制过程中，一些成分如由于中草药成分复杂，在提
27、取精制过程中，一些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等，以胶态形式存在于药液中，色素、鞣质、淀粉、蛋白质等，以胶态形式存在于药液中，与输液配伍后发生氧化、聚合。与输液配伍后发生氧化、聚合。输液的值对加入的中草药注射剂的稳定性的影响。如一些输液的值对加入的中草药注射剂的稳定性的影响。如一些生物碱、皂苷等配伍后，由于值的改变而析出，导致微粒的生物碱、皂苷等配伍后，由于值的改变而析出，导致微粒的增加。增加。有的药物与葡萄糖分子的相互吸附产生微粒。有的药物与葡萄糖分子的相互吸附产生微粒。药典规定：药典规定：100m1100m1以上静脉滴注用注射液每以上静脉滴注用注射液每1 ml1 ml中含中含l 0ml
28、0m以上微粒不得超过以上微粒不得超过2020粒，含粒，含25m25m以上微粒不得超以上微粒不得超过过2 2粒。粒。对策：超滤对策：超滤1 1万分子量超滤膜能较好地去尽热源、过敏原万分子量超滤膜能较好地去尽热源、过敏原)第31页，共68页。32(二二)临床应用不合理的原因临床应用不合理的原因 1 1、超功能主治用药超功能主治用药“功能主治功能主治”是说明书中最重要的内容之一，是说明书中最重要的内容之一，“功能功能”是根据是根据处方组成、中医药理论和临床试验结果以中医理论规范表达的治处方组成、中医药理论和临床试验结果以中医理论规范表达的治疗原则。一般来讲，说明书中所列的疗原则。一般来讲，说明书中所
29、列的“主治主治”必须有充分的临必须有充分的临床证据支持，应来源于规范的临床试验。床证据支持，应来源于规范的临床试验。超功能主治用药是中药注射剂临床使用过程中最常见的超功能主治用药是中药注射剂临床使用过程中最常见的不合理用药现象，包括两个方面：不合理用药现象，包括两个方面：未按照中医辨证论治理论指导临床用药；未按照中医辨证论治理论指导临床用药；超出说明书西医诊断的疾病范围用药。超出说明书西医诊断的疾病范围用药。第32页，共68页。33 案例：患者，女，案例：患者，女，26 26 岁，妊娠期因羊水过多以香岁，妊娠期因羊水过多以香丹注射液丹注射液30mL+5%30mL+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液2
30、50mL 250mL 静脉滴注治静脉滴注治疗，输液疗，输液2 2 小时后出现寒颤高热、全身胀痛、头痛小时后出现寒颤高热、全身胀痛、头痛乏力、呼吸困难，血压乏力、呼吸困难，血压90/50mmHg90/50mmHg，经吸氧、补液、，经吸氧、补液、静脉推注地塞米松静脉推注地塞米松10mg 10mg 等对症处理，等对症处理，3 3 天后症状天后症状好转出院。好转出院。分析：香丹注射液说明书注明分析：香丹注射液说明书注明“用于治疗心绞痛、亦用于治疗心绞痛、亦可用于心肌梗死可用于心肌梗死”，患者因妊娠羊水过多使用该药，患者因妊娠羊水过多使用该药，属于超出属于超出“主治主治”范围用药；另外，说明书注明其使用
31、范围用药；另外，说明书注明其使用剂量为剂量为101020mL20mL，此病例还存在超剂量使用的问题。，此病例还存在超剂量使用的问题。第33页，共68页。34 中药注射剂虽然不像中药处方一样可随证加减，但每种中中药注射剂虽然不像中药处方一样可随证加减，但每种中药注射剂都有其功能主治，决不可滥用。作为姓药注射剂都有其功能主治，决不可滥用。作为姓“中中”的的中药注射液在临床应用时也不能离开中医诊疗的基本原中药注射液在临床应用时也不能离开中医诊疗的基本原则则辨证论治，只有对疾病做出正确的中医辨证后，才能合辨证论治，只有对疾病做出正确的中医辨证后，才能合理安全地使用该药，并使其药效得到完全发挥，毒副作用
32、降理安全地使用该药，并使其药效得到完全发挥，毒副作用降至最低。至最低。西药的适应症是由其化学结构决定的，而中药的作用西药的适应症是由其化学结构决定的，而中药的作用取决于药性，注射剂也不例外，中药注射剂本身属什么药取决于药性，注射剂也不例外，中药注射剂本身属什么药性，一般情况下，在药品说明书上是看不出来的，不了解性，一般情况下，在药品说明书上是看不出来的，不了解中药其结果必然是盲目使用。目前大部分大型综合性医院中药其结果必然是盲目使用。目前大部分大型综合性医院中中90%90%的中药注射剂由西医生所开，这些对中医药理论知识的中药注射剂由西医生所开，这些对中医药理论知识缺乏的临床医生在应用中药注射液
33、时，在适应症的选择上缺乏的临床医生在应用中药注射液时，在适应症的选择上必然就少了辨证论治，而多了必然就少了辨证论治，而多了“望文生义望文生义”，从而在临床，从而在临床上滥用中药注射液，直接导致其不良反应的增加。上滥用中药注射液，直接导致其不良反应的增加。对策：应该以中医理论为指导辨证论治，不能简单地按对策：应该以中医理论为指导辨证论治，不能简单地按药品说明使用。药品说明使用。第34页，共68页。35 2 2、超剂量、长期连续使用致不良反应、超剂量、长期连续使用致不良反应“用量用量”即药物的使用剂量，原则上是根据临床试即药物的使用剂量，原则上是根据临床试验结果得出临床推荐的使用剂量或常用剂量范围
34、。验结果得出临床推荐的使用剂量或常用剂量范围。未按说明书用量使用中药注射剂的现象包括以下几个方未按说明书用量使用中药注射剂的现象包括以下几个方面：面：超剂量用药；超剂量用药；给药间隔不当；给药间隔不当；长期连续用药等，长期连续用药等，其中最常见的使用剂量不当为超剂量用药及长期连其中最常见的使用剂量不当为超剂量用药及长期连续用药。续用药。第35页，共68页。36 受受“中药安全无毒副作用中药安全无毒副作用”思想的影响，临思想的影响，临床中常出现随意加大中药注射液用量的情况。中床中常出现随意加大中药注射液用量的情况。中药注射剂的使用也有其安全范围，这种随意加大药注射剂的使用也有其安全范围，这种随意
35、加大剂量的做法，必将增加不良反应的发生。中药注剂量的做法，必将增加不良反应的发生。中药注射剂浓度与微粒成正比，微粒数随药物浓度而变射剂浓度与微粒成正比，微粒数随药物浓度而变化。另有研究表明，临床给药过程中药品浓度过化。另有研究表明，临床给药过程中药品浓度过大或给药速度过快，均可能导致头晕、疼痛、刺大或给药速度过快，均可能导致头晕、疼痛、刺激性皮炎等不良反应的发生。激性皮炎等不良反应的发生。报道的报道的4141例黄芪注射液所致不良反应中，例黄芪注射液所致不良反应中，有有1919例次使用量超出说明书规定的最高剂量。例次使用量超出说明书规定的最高剂量。第36页，共68页。37 案例：患者，女，案例：
36、患者，女，50 50 岁。因脑梗死给予血塞通注岁。因脑梗死给予血塞通注 射液射液0.6g+50.6g+5葡萄糖注射液葡萄糖注射液500mL 500mL 缓慢静脉滴注，缓慢静脉滴注，用药约用药约10 10 分钟时，患者出现血压降（分钟时，患者出现血压降（70/50mmHg70/50mmHg）、）、呼吸困难、口唇紫绀、面色苍白等，立即停药，经抗过敏、呼吸困难、口唇紫绀、面色苍白等，立即停药，经抗过敏、抗休克治疗逐渐好转。抗休克治疗逐渐好转。分析：血塞通注射液说明书注明分析：血塞通注射液说明书注明“每支每支100mg/2mL100mg/2mL。静脉滴注：静脉滴注：200200400mg/400mg/
37、次，以次，以5 51010葡萄糖注射液葡萄糖注射液250250500mL 500mL 稀释后缓缓滴注，稀释后缓缓滴注，15 15 天为一疗程，停药天为一疗程，停药1 13 3 天天后可进行第二疗程后可进行第二疗程”。该例用药剂量为。该例用药剂量为0.6g0.6g，属于超剂量，属于超剂量用药。用药。对策：临床使用中药注射剂时应严格按说明书推荐剂量使对策：临床使用中药注射剂时应严格按说明书推荐剂量使用，切不随意可加大剂量。用，切不随意可加大剂量。第37页，共68页。38 3、选用溶媒不当致不良反应选用溶媒不当致不良反应 因为中药大多偏酸性，如参麦注射液、丹参注射液等中因为中药大多偏酸性，如参麦注射
38、液、丹参注射液等中药注射剂的药注射剂的pHpH值为值为4 46.56.5，而，而5%5%葡萄糖注射液也是偏酸性葡萄糖注射液也是偏酸性的，它们之间酸碱性接近，作为中药注射剂的溶媒比较合的，它们之间酸碱性接近，作为中药注射剂的溶媒比较合适。而适。而0.9%0.9%氯化钠注射液中含有钠、氯等电解质，这些电氯化钠注射液中含有钠、氯等电解质，这些电解质容易析出中药注射剂中的蛋白质，产生大量的不溶性解质容易析出中药注射剂中的蛋白质，产生大量的不溶性微粒，增加不良反应的发生机会，所以，不适宜做中药注微粒，增加不良反应的发生机会，所以，不适宜做中药注射剂的溶媒。射剂的溶媒。有些中药注射剂需要用有些中药注射剂需
39、要用0.9%0.9%氯化钠注射液做溶媒氯化钠注射液做溶媒。如。如 复方苦参注射液偏碱性，而复方苦参注射液偏碱性，而0.9%0.9%氯化钠注射液也是偏碱氯化钠注射液也是偏碱性的。性的。灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故必须用析出，故必须用0.9%0.9%氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。能用偏酸性的葡萄糖注射液。中成药注射剂除说明书有规定可使用中成药注射剂除说明书有规定可使用0.9%0.9%氯化钠注射氯化钠注射液为溶媒外，一般还是用葡萄糖为溶媒更合适。液为溶媒外，一般还是用葡
40、萄糖为溶媒更合适。对策：中药注射剂要依据注射剂本身的酸碱性等特点来对策：中药注射剂要依据注射剂本身的酸碱性等特点来选择适宜的溶媒稀释。选择适宜的溶媒稀释。第38页，共68页。39 4 4、滴速过快致不良反应、滴速过快致不良反应 滴速过快可使瞬间进入静脉的药物过多，滴速过快可使瞬间进入静脉的药物过多，从而可引起一系列不良反应。因此，在输注从而可引起一系列不良反应。因此，在输注中药注射液过程中，要控制好滴速，密切观中药注射液过程中，要控制好滴速，密切观察患者的反应。有中药注射剂的说明书中就察患者的反应。有中药注射剂的说明书中就明确规定要缓慢滴注，如痰热清注射剂说明明确规定要缓慢滴注，如痰热清注射剂
41、说明中规定控制滴数在每分钟中规定控制滴数在每分钟6060滴内，艾迪注射滴内，艾迪注射液规定给药速度应控制在每分钟液规定给药速度应控制在每分钟5050滴等，临滴等，临床应用时应严格遵守。床应用时应严格遵守。对策：严格控制滴速对策：严格控制滴速 第39页，共68页。40 5、改变输注方式致不良反应改变输注方式致不良反应 案例：患者，女，案例：患者，女，50 50 岁。因岁。因“腰痛腰痛”给给予野木瓜注射液予野木瓜注射液4mL 4mL 作腰椎束旁痛点封闭注作腰椎束旁痛点封闭注射后，突然出现胸闷、心悸、全身麻木，颈、射后，突然出现胸闷、心悸、全身麻木，颈、胸部出现皮疹，即予吸氧，皮下注射地塞米胸部出现
42、皮疹，即予吸氧，皮下注射地塞米松、肾上腺素，静脉滴注葡萄糖酸钙、碳酸松、肾上腺素，静脉滴注葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等，对症处理后症状缓解。氢钠等，对症处理后症状缓解。分析：野木瓜注射液说明书中注明给药途径分析：野木瓜注射液说明书中注明给药途径和方式为和方式为“肌内注射肌内注射”，该例用于穴位封闭，该例用于穴位封闭注射，违反了说明书推荐的用法。注射，违反了说明书推荐的用法。第40页，共68页。41 由于不同的输注方式对中药注射剂的质量要由于不同的输注方式对中药注射剂的质量要求不同，因此不能随意变更注射途径。求不同，因此不能随意变更注射途径。临床常见：临床常见：1、医师医嘱将肌肉注射的针剂加到输液中静
43、、医师医嘱将肌肉注射的针剂加到输液中静滴滴 2、厂家在未经药监局审批的情况下随意在宣、厂家在未经药监局审批的情况下随意在宣传彩页中增加注射途径，错误引导医师。传彩页中增加注射途径，错误引导医师。对策：严格按照注射剂的输注要求使用，对策：严格按照注射剂的输注要求使用，分清肌肉注射药与静脉注射药。分清肌肉注射药与静脉注射药。第41页，共68页。42 6 6、配制溶媒用量不足导致输注药物浓度过高、配制溶媒用量不足导致输注药物浓度过高 案例：患者，男，案例：患者，男，48 48 岁。因原发性肝癌给予艾迪注射液岁。因原发性肝癌给予艾迪注射液100mL+5%100mL+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250m
44、L 250mL 静脉滴注治疗，用药静脉滴注治疗，用药10 10 分分钟后，患者自觉面部烘热，全身瘙痒，面部出现皮疹，并钟后，患者自觉面部烘热，全身瘙痒，面部出现皮疹，并伴有心悸。查体：面色潮红、肿胀，可见散在皮疹，心率伴有心悸。查体：面色潮红、肿胀，可见散在皮疹，心率70 70 次次/分，血压分，血压110/70mmHg110/70mmHg，立即停止输液，给予苯海拉，立即停止输液，给予苯海拉明明20mg 20mg 肌内注射，肌内注射，30 30 分钟后症状缓解。分钟后症状缓解。分析：艾迪注射液说明书注明分析：艾迪注射液说明书注明“成人一次成人一次5050100mL100mL，加入氯化钠注射液或
45、加入氯化钠注射液或5%5%10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液400400450mL 450mL 中静脉滴注中静脉滴注”。该例以。该例以5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mL250mL配制溶剂稀释配制溶剂稀释100mL 100mL 艾迪注射液，属于配制溶剂量用量不足造成药物浓度艾迪注射液，属于配制溶剂量用量不足造成药物浓度过高，造成不溶微粒超标等问题引起不良事件。过高，造成不溶微粒超标等问题引起不良事件。对策：严格按照药品说明书推荐的溶媒、用量、配制浓度等对策：严格按照药品说明书推荐的溶媒、用量、配制浓度等使用中药注射剂。使用中药注射剂。第42页，共68页。43 7 7、违反禁忌或未按照注
46、意事项相关内违反禁忌或未按照注意事项相关内 容用药容用药“禁忌禁忌”的范畴为用药的危险性明确地超出的范畴为用药的危险性明确地超出其可能的治疗价值。其可能的治疗价值。“注意事项注意事项”内容描述的使用药品时必须注内容描述的使用药品时必须注意的问题，包括需要慎用的情况、影响药品意的问题，包括需要慎用的情况、影响药品疗效的因素、用药过程中需观察的有关安全疗效的因素、用药过程中需观察的有关安全性问题的情况等。性问题的情况等。违反说明书禁忌或未按照注意事项使用中药违反说明书禁忌或未按照注意事项使用中药注射剂的现象包括以下几个方面：注射剂的现象包括以下几个方面：违背禁忌证用药；违背禁忌证用药；违反配伍禁忌
47、用药违反配伍禁忌用药.第43页，共68页。44 案例：患者，男，案例：患者，男，40 40 岁。因发热、呕吐、全身乏力，诊断岁。因发热、呕吐、全身乏力，诊断为肠胃型感冒。给予输液治疗，第一组：硫酸庆大霉素注射为肠胃型感冒。给予输液治疗，第一组：硫酸庆大霉素注射液液24 24 万万U+U+西米替丁注射液西米替丁注射液0.6g+0.6g+氯化钠注射液氯化钠注射液250mL250mL；第；第二组：清开灵注射液二组：清开灵注射液20mL+5%20mL+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mL250mL。输完第。输完第一组，第二组输入约一组，第二组输入约70mL70mL时，患者出现抽搐、胸闷、气促、时，患
48、者出现抽搐、胸闷、气促、呼吸抑制等症状。立即停止输液，给予抗过敏、强心、心肺呼吸抑制等症状。立即停止输液，给予抗过敏、强心、心肺复苏、吸氧等处理，症状缓解。复苏、吸氧等处理，症状缓解。分析：清开灵注射液说明书注意事项注明分析：清开灵注射液说明书注意事项注明“已确认清开已确认清开灵注射液不能与硫酸庆大霉素、青霉素灵注射液不能与硫酸庆大霉素、青霉素G G 钾、肾上腺素、乳钾、肾上腺素、乳糖酸红霉素、多巴胺、山梗菜碱、硫酸美芬丁胺等药物配伍糖酸红霉素、多巴胺、山梗菜碱、硫酸美芬丁胺等药物配伍使用使用”，该病例属于违反配伍禁忌用药；，该病例属于违反配伍禁忌用药；对策：详细了解所用中药注射剂的禁忌证及注
49、意事项，绝对对策：详细了解所用中药注射剂的禁忌证及注意事项，绝对禁止超禁忌证用药。禁止超禁忌证用药。第44页，共68页。45(三三)配伍方面的原因配伍方面的原因 中药注射剂临床单独使用较少，多与其他药物中药注射剂临床单独使用较少，多与其他药物(中西中西)联合使用，以达到协同增效作用，由于中药注射液的成联合使用，以达到协同增效作用，由于中药注射液的成分复杂，与输液及其他药物配伍不当，会产生溶液的分复杂，与输液及其他药物配伍不当，会产生溶液的pHpH改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变等一改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变等一系列物理、化学变化。系列物理、化学变化。中药注射剂用量
50、一般较大，与滴注液或与其他药物混合中药注射剂用量一般较大，与滴注液或与其他药物混合后不溶性微粒明显增多，一方面可能是累加的结果，另一后不溶性微粒明显增多，一方面可能是累加的结果，另一方面也可能是中药注射剂的成分因方面也可能是中药注射剂的成分因pHpH值、溶剂改变或发生值、溶剂改变或发生反应而形成细小沉淀。反应而形成细小沉淀。中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之间的相中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之间的相互作用更加复杂，产生互作用更加复杂，产生ADRADR的机率增大。许多中药不能的机率增大。许多中药不能与抗生素联合使用。与抗生素联合使用。对策：尽量单独使用中药注射剂。对策：尽量单独使
