1、急性心衰的诊断与治疗背景背景2005年欧洲心脏病学会首次颁布了急性心力衰竭的防治指南2008年和2009年美国心脏病协会/美国心脏病学会分别发表心衰指南也包含了急性心衰的内容2010中国急性心力衰竭诊断和治疗指南颁布2012欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南2022-7-232要点急性心衰的定义急性心衰的临床分类和诊断急性心衰的药物治疗急性心衰的非药物治疗急性心衰病例分享急性心衰流行病学急性心衰流行病学美国近10年发病1000万例次每年总发病率 0.23-0.27预后很差，住院病死率3%，60 d病死率9.6%，3年和5年病死率分别高达30%和60%急性肺水肿患者院内病死率12%，1年病死率达3
2、0%定 义心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常,导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）HF-REFHF-REF（heart failure with heart failure with reducedreduced ejection fraction ejection fraction，射血分数降低的心力衰竭，或收缩性心力衰竭）射血分数降低的心力衰竭，或收缩性心力衰竭）HF-PEFHF-PEF（heart failure with heart failure with preserved preserved ejection ejecti
3、on fractionfraction，射血分数正常的心力衰竭），射血分数正常的心力衰竭）2012欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南急性心力衰竭急性心力衰竭临床上以急性左心衰竭急性左心衰竭最为常见急性右心衰竭较少见非心源性急性心衰：严重肾脏疾病，严重肺动脉高压，大块肺栓塞急性左心衰竭急性左心衰竭急性发作或加重的左心功能异常心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，肺循环充血急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌组织器官灌注不足注不足和心源性休克心源性休克的临床综合征急性右心衰竭急性右心衰竭某些原因使右心室心肌收缩能力急剧下降或右心室的前负荷突然加重，从而
4、引起右心排出血量急剧降低的临床综合征。常见病因：右室梗塞，大块肺栓塞，右心瓣膜病心衰急性发作常见原因心衰急性发作常见原因导致疾病急速恶化导致疾病急速恶化(rapid)快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常/传导阻滞急性冠脉综合征急性肺栓塞高血压危象心包填塞主动脉夹层撕裂手术或围手术期处理手术或围手术期处理围生期心肌病导致疾病恶化导致疾病恶化(less rapid)感染感染（包括感染性心内膜炎）COPD恶化/哮喘贫血肾功能异常饮食控制/用药依从性差医源性（如处方NSAID类药物或皮质类固醇，药物相互作用）心律失常，心动过缓，传导阻滞血压控制不佳甲亢或甲减酒精或药物滥用诊断流程2022-7-2310
5、急性心衰指南2010中国急性心力衰竭诊断和治疗指南急急性左心衰竭的临床表现性左心衰竭的临床表现 早期表现l乏力、运动耐力下降、心率增加1520/minl呼吸困难l心脏增大、奔马律、肺部啰音急急性肺水肿性肺水肿l起病急骤、迅速至危重状态。l突发严重呼吸困难、烦躁不安并有恐惧 感，呼吸频率可达3050次/min；咳嗽、粉红色泡沫样血痰。l听诊心率快，心尖部奔马律，双肺满布 湿性啰音和哮鸣音。心心源性休克源性休克l持续低血压，Sp90Hg以下或原有高血压的患者收缩压降幅60Hg持续30min以上l组织低灌注状态 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹。心动过速110次/min。尿量显著减少（20ml/h
6、），甚至无尿。意识障碍，甚至昏迷。l血流动力学障碍：PCWP18Hg CI36.7mls-1m-2l低氧血症和代谢性酸中毒 心心衰标志物衰标志物 B型脑钠肽（BNP）与N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）为诊断心衰的客观指标。BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L BNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L 介于100-400pg/mL，可能在心功能不全的基础上同时存在肺部疾患，如慢性肺心病，急性肺栓塞等，如果没有肺部疾病，则为心衰所致。心衰可能性很小心衰可能性很大，阳性预测值为90%急急性左心衰竭严重程度分级性左心衰竭严重程度分级急性心肌梗死（AMI）的Ki
7、llip法分级 分级 症状和体征级 无心衰级 级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）心源性休克、低血压（收缩压90mmHg）、紫绀、出汗、少尿 急性左心衰竭的急性左心衰竭的ForresterForrester法分级法分级分级 PCWP（mm Hg）CI（mls-1m-2）组织灌注状态级级级级1818181836.736.736.736.7无肺淤血，无组织灌注不良有肺淤血无肺淤血，有组织灌注不良有肺淤血，有组织灌注不良注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI心脏排血指数，其法定单位mls-1m-2与旧制单位
8、Lmin-1m-2的换算因数为16.67 急性左心衰竭的临床程度分级急性左心衰竭的临床程度分级分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音I级干、暖无 II级湿、暖有III级干、冷无或有IV级湿、冷有2022-7-2317急性心衰指南急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点l根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。l常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难、系由肺淤血所致，严重患者可出现肺水肿和心源性休克。l BNP/NT-proBNP作为心衰的生
9、物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值。对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。l急性左心衰竭病情严重程度分级：Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester法适用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。急性右心衰竭急性右心衰竭l 常见病因为右心室梗死和急性大块肺 栓塞l 根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断急性左心衰竭处理流程血管活性药物的合理选择2022-7-2322急性心衰指南血管活性药物的合理选择2022-7-2323急性心衰指
10、南血管活性药物的合理选择2022-7-2324急性心衰指南血管活性药物的合理选择2022-7-2325急性心衰指南血管活性药物的合理选择2022-7-2326急性心衰指南血管扩张剂血管扩张剂指南强调 血压正常而伴有低灌注状态或有明显淤血且尿量显著减少的患者应尽早应用。合适的剂量应使平均动脉血压降低10mmHg左右常用种类 硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔以及新活素2022-7-2327急性心衰指南正性肌力药物正性肌力药物指南指出 适用于低心排血量综合症患者，如伴症状性低血压，或心排血量降低伴循环淤血的患者注意 此类药物确可迅速改善临床状况，但也能诱发不良病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害常用
11、药物 多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂以及左西孟旦2022-7-2328急性心衰指南新的血管活性药物2022-7-2329急性心衰指南 新活素新活素扩张静脉和动脉，包括冠状动脉，降低心脏前后负荷促进钠的排泄，有一定的利尿作用抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环左西孟旦左西孟旦lCa+增敏剂，通过结合心肌细胞的肌钙蛋白C促进心肌收缩l通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应l增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力急性肺水肿急性肺水肿/淤淤血的处理流程血的处理流程2012欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南急性右心衰急性右心衰竭治
12、疗原则竭治疗原则维持冠脉灌注，改善心肌供氧维持心脏生理节律优化右室的前、后负荷维持血流动力学状态的稳定：包括适当补液增加右室前负荷以增加心排血量2022-7-23急性心衰指南33右右心室梗死伴急性右心衰竭心室梗死伴急性右心衰竭l 扩容治疗：如存在心源性休克，在监测CVP的基础上大量补液。直至PCWP上升至1518Hg，血压回升和低灌注症状改善。24h的输液量约35005000ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴胺或多巴酚丁胺。l 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。l 如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，不宜盲目扩容，以免急性肺水肿。如存在严重左心室功能
13、障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。急急性大块肺栓塞所导致急性右心衰竭性大块肺栓塞所导致急性右心衰竭l止痛：吗啡或哌替啶l吸氧：鼻导管或面罩给氧68L/min l溶栓治疗：尿激酶或rt-PA l经内科治疗无效的危重患者，若经造影证 实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可介入 治疗，必要时手术摘除栓子。右心右心瓣膜病所致急性右心衰竭瓣膜病所致急性右心衰竭 l 主要应用利尿剂，以减轻肺水肿；但要防止过度利尿导致CO减少。l 对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等按相关指南予以治疗。进一步治疗2022-7-2338急
14、性心衰指南监测指南建议 整个治疗过程中应密切监测病情和BNP的水平变化以调整治疗方案BNP水平较基线显著下降30%-50%,提示治疗有效2022-7-2339急性心衰指南急性心衰患者的治疗目标即刻处理即刻处理(ED/ICU/CCU)缓解症状恢复供氧改善血流动力学及器官灌注减轻心脏及肾脏器官损害预防栓塞缩短ICU时间中期处理（住院期间）中期处理（住院期间）稳定病情，优化治疗措施药物起始治疗及剂量调整考虑合适患者器械辅助治疗病因鉴别及合并症处理出院前及长期治疗出院前及长期治疗制定随访计划纳入疾病管理及教育计划，开始生活方式调整药物剂量逐渐调整至最佳器械辅助治疗评估再入院的早期预防改善症状、生活质量
15、，提高存活率 病例分享病例分享刘某，女，31岁，停经30+3W，腹泻、呕吐1天于2009-11-14 收住产科既往史：2005年行子宫下段剖宫产术入院诊断：30+3W三胎妊娠G4P1A2L1 妊娠高血压综合症 重度子痫前期 瘢痕子宫诊疗经过PLT进行性下降 PLT 98109/L（11-14）PLT 48109/L（11-20）全麻行剖宫产术（11-21）术中出现心率增快，气管插管内吸出水样血性痰，SP02 90%左右（纯氧）术中出血约2100ml，大量快速补液入科情况烦躁，四肢末梢湿冷HR 140-160bpm，BP161/102mmHg经口气管插管,机械通气，FiO2 90%，SpO2 9
16、4%双肺满布湿啰音，大量粉红色泡沫痰入科情况 胸片：BNP：1230ng/L2009-11-21入科诊断急性左心衰竭 心功能级重度子痫前期剖宫产术后紧急处理机械通气，改善氧合积极纠正心衰：镇静（吗啡、力月西）限液利尿 血管扩张剂（硝普钠）病情恶化（术后24h）高热（T 39-39.5）全身水肿迅速加重 意识障碍，昏迷氧合功能障碍尿量减少血压下降高流量持续血液滤过(术后30h）24小时出入量（ml）日期入液量尿量超滤量负平衡11-222245235010511-23387513374150177211-24283446504290618611-25536124904601193011-26427
17、5124024673083h尿量50ml病情好转血滤后16h：体温恢复正常，神志清楚 停用血管活性药物 心率、血压平稳 尿量增多血滤后72h：肺水肿明显缓解，拔除 气管插管，全身水肿消除 影像学变化11-2211-2611-2411-23 病情好转病例特点基础疾病剖宫产术后：回心血量急剧增加组织低灌注常规治疗效果不佳短时间出现急性肾功能衰竭急性心衰-血液净化(IIa类，B级)高容量负荷：高容量负荷：肺水肿或严重的外周组织水 肿，利尿剂抵抗低钠血症低钠血症：血钠500 umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况缓慢连续性超滤（SCUF）以对流方 式清除溶质应用低通量 血滤器超滤率低，不补充置换液持续血液滤过(CVVH)以对流方式清 除溶质应用高通量血 滤器水电解质、中 小分子物质通 过膜被去除，补充置换液血液净化治疗心衰可能机制维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境等渗脱水（增加Na+清除），降低容量负荷清除尿毒症毒素(肌酐、尿素、尿酸等)、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等抑制神经内分泌系统激活谢 谢！
