1、第三章第三章 社区卫生服务与社区卫生服务与社区诊断社区诊断 -相对固定的人群相对固定的人群 -一定的地域范围一定的地域范围 -必需的生活服务设施必需的生活服务设施 -相应的生活制度相应的生活制度/管理机构管理机构 -特定的文化背景特定的文化背景/生活方式生活方式/认同意识认同意识生活社区生活社区：街道、居委会街道、居委会(城市城市)/)/乡镇、村乡镇、村(农村农村)功能社区功能社区：机关企事业团体机关企事业团体3、社区的功能（1）生产与发展（2）贯彻政策（3）人际互动（4）控制、约束（5）社会化（6）援助走向社区？走向社区？20002000年年WHOWHO年度报告：中国的医疗照顾水平在年度报告
2、：中国的医疗照顾水平在全世界排名第全世界排名第144144（189189）位（评定标准）：）位（评定标准）：全民的健康水平全民的健康水平 不同人群健康水平差异的大小不同人群健康水平差异的大小 医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况 医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况 医疗照顾费用的摊派情况医疗照顾费用的摊派情况 滥用药物：药源性疾病滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌耐药性细菌 滥用高技术：资源浪费滥用高技术：资源浪费/医生能力医生能力 慢性病患病慢性病患病 医疗费用猛增：医疗费用猛增：20302030年年 医生变形：
3、医患矛盾医生变形：医患矛盾1、人口老龄化与城市化 一个国家或地区人口中，如果一个国家或地区人口中，如果6060岁及岁及6060岁以上人岁以上人口所占比例超过口所占比例超过10%10%，或，或6565岁及岁及6565岁以上人口所占岁以上人口所占比例超过比例超过7%7%，该人口类型即称为老年型。，该人口类型即称为老年型。我国已进入老龄化社会，我国已进入老龄化社会，6060岁以上老年人口每年岁以上老年人口每年以以3.2%3.2%的速度增，的速度增，6060岁以上人口到岁以上人口到20192019年达年达1.441.44亿，占总人口比例亿，占总人口比例11%11%；到；到20502050年将达年将达4
4、 4亿，占总亿，占总人口比例人口比例25%25%。中国城市由中国城市由19791979年的年的193193个发展到个发展到20192019年的年的661661个，个，2020年间新增年间新增467467个。个。20192019年，居住在城镇的人口年，居住在城镇的人口5.65.6亿人，占总人口的亿人，占总人口的43%43%，与，与20002000年第五次全国人口普查相比，城镇人年第五次全国人口普查相比，城镇人口占总人口的比重上升了口占总人口的比重上升了6.86.8个百分点。个百分点。2、疾病、死亡谱及医学模式转变 面临双重疾病负担面临双重疾病负担 新老传染性疾病的威胁（结核、寄生虫、疯牛病、新老
5、传染性疾病的威胁（结核、寄生虫、疯牛病、SARSSARS、禽流感、猪链球菌）、禽流感、猪链球菌）慢病已成为中国重要的公共卫生问题。目前，我国慢病已成为中国重要的公共卫生问题。目前，我国城市前三位死因均系慢性非感染性疾病。此类疾病发病机制城市前三位死因均系慢性非感染性疾病。此类疾病发病机制复杂，缺乏特异防治手段，常需用心理医学、环境社会学、复杂，缺乏特异防治手段，常需用心理医学、环境社会学、行为科学等方法去疏导，去消除病因。行为科学等方法去疏导，去消除病因。医学模式转变：医学模式转变：由生物医学模式向生物由生物医学模式向生物-心理心理-社会医学模式转变社会医学模式转变大医院发展快，基层卫生机构发
6、展慢大医院发展快，基层卫生机构发展慢城镇卫生发展快，农村发展慢城镇卫生发展快，农村发展慢重视治病，对保健、预防等公共卫生重视不足重视治病，对保健、预防等公共卫生重视不足 80%80%以上的门急诊量集中在大医院以上的门急诊量集中在大医院不适应人口老龄化、疾病谱变化和群众日益增长的不适应人口老龄化、疾病谱变化和群众日益增长的健康需求健康需求3、卫生改革的需要 卫生资源配置不合理卫生资源配置不合理健康人群健康人群亚健康人群亚健康人群常见健康问题人群常见健康问题人群 需专科需专科 诊治人群诊治人群 疑难疑难病人群病人群二级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构三级医疗机构 基层医疗基层医疗 保健机构保健机构
7、80%20%80%10%1%理想的模式，城市居民理想的模式，城市居民8080以上的医疗保健问题应在社以上的医疗保健问题应在社区解决，仅有区解决，仅有1010的病人需要到专科大医院门诊治疗，的病人需要到专科大医院门诊治疗，1 1的的病入需要到大医院专科住院治疗病入需要到大医院专科住院治疗，而目前，而目前80%80%的卫生资源集中的卫生资源集中在城市大医院，高精尖设备在数量规模上已接近或达到发达在城市大医院，高精尖设备在数量规模上已接近或达到发达国家水平。我国的医疗卫生人员的数量也已经达到发达国家国家水平。我国的医疗卫生人员的数量也已经达到发达国家的水平，目前，城市卫生服务体系仍是的水平，目前，城
8、市卫生服务体系仍是“头重脚轻头重脚轻”的的“倒倒三角三角”结构，但有很少部分资源配置到基层。结构，但有很少部分资源配置到基层。资源配置倒三角资源配置倒三角 一方面城市卫生资源数量相对过剩；另一方面，社区卫一方面城市卫生资源数量相对过剩；另一方面，社区卫生资源严重不足，质量不高，生资源严重不足，质量不高，于是，群众只能舍近求远涌于是，群众只能舍近求远涌向大医院，使大医院拥挤不堪，这又反过来刺激了大医院向大医院，使大医院拥挤不堪，这又反过来刺激了大医院的扩张行为。大部分城市的社区卫生资源的人均占有不少，的扩张行为。大部分城市的社区卫生资源的人均占有不少，但卫生资源分属各个部门、各个行业，造成人力、
9、物力和但卫生资源分属各个部门、各个行业，造成人力、物力和财力分散、交叉多、功能低、效益差。财力分散、交叉多、功能低、效益差。看病难、看病贵问题突出看病难、看病贵问题突出 百姓有病得不到有效治疗百姓有病得不到有效治疗百姓不相信基层医疗机构百姓不相信基层医疗机构大医院人满为大医院人满为患患小医院门可罗小医院门可罗雀雀 公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向 为民众健康守门为民众健康守门（一）意义（一）意义 提供基本卫生服务，满足人民群众日益增长的卫提供基本卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。生服务需求，提高人民健康水平的重要保
10、障。深化卫生改革，建立与社会主义市场经济体制相深化卫生改革，建立与社会主义市场经济体制相适应的城市卫生服务体系的重要基础。适应的城市卫生服务体系的重要基础。建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切要求。建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切要求。加强社会主义精神文明建设，密切党群干群关系，加强社会主义精神文明建设，密切党群干群关系，维护社会稳定的重要途径。维护社会稳定的重要途径。”(health for all)卫生服务朝着卫生服务朝着-优质优质（quality）、）、-公平公平（equity）、）、-相关性相关性（relevance）、）、-经济有效经济有效（cost-effectiveness）更加
11、稳步持续的发展更加稳步持续的发展过去过去：医院为基础、专科为导向的医院为基础、专科为导向的“倒三角倒三角”结构结构（医院为首诊）（医院为首诊）2 1 1 2 3 3-世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（Managed Care）-承保方承保方/参保方都需要参保方都需要“守门人守门人”-“-“守门人守门人”的作用：的作用：管理服务管理服务/费用费用/健康健康 1 1）决定用药）决定用药/检查检查/转诊转诊/住院住院 杜绝浪费杜绝浪费 2 2）主动管理健康）主动管理健康 提高健康水平、生存质提高健康水平、生存质量及成本量及成本/效益效益-所有个人所有个人/家庭
12、都要有自己的家庭都要有自己的“守门医师守门医师”发展社区卫生服务是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容，主要责任在地方政府。地方政府要充分认识发展社区卫生服务对于维护居民健康、促进社区和谐的重要意义，认真贯彻落实国家有关方针政策，将发展社区卫生服务纳入政府年度工作目标考核。要成立以政府分管领导为组长、各有关部门负责同志参加的领导小组，加强对社区卫生服务发展工作的领导。-国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见（三）基本原则（三）基本原则 “到到20192019年全国地级以上城市和有条件的县级年全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。社区卫市要建立比较完善的
13、城市社区卫生服务体系。社区卫生服务机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高，生服务机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范，居民可以在社区享受运行机制科学，监督管理规范，居民可以在社区享受到疾病预防等到疾病预防等公共卫生服务公共卫生服务和一般常见病、多发病的和一般常见病、多发病的基本医疗服务基本医疗服务”的工作目标。的工作目标。-国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见（四）工作目标（四）工作目标社区卫生服务与医院服务的区别 （1）服务对象 健康人群 亚健康人群 高危人群 重点保健人群 病人 (2)服务内容：侧重点不同 （3）
14、组织管理体系：（4）服务的标准、手段：3、社区卫生服务的特点3、社区卫生服务的特点3、社区卫生服务的特点3、社区卫生服务的特点3、社区卫生服务的特点3、社区卫生服务的特点6.以家庭为单位 家庭是场所也是可利用的资源，家庭参与到治疗家庭是场所也是可利用的资源，家庭参与到治疗和康复过程中。和康复过程中。7.以社区为范围(community-oriented primary care)寻找与社区相关的因素，设计实施方案寻找与社区相关的因素，设计实施方案8.以生物-心理-社会医学模式为基础9.预防为主10.采用团队合作的方式(team work)社区医疗小组一般有社区医疗小组一般有24名名GP、社区护
15、士以及其、社区护士以及其他人员如社区志愿者他人员如社区志愿者发展社区卫生服务的原则社区卫生服务的组织机构组织原则：组织原则：根据人口区域分布按比例 设置机构覆盖范围（如以步行10分钟为准）街道办事处和居委会参与工作 组成：工作团队或小组 全科医学培训 与综合性医院保持密切联系组织网络：组织网络：区精神卫生中心街道社区卫生服务中心街道社区卫生服务中心区健康教育所办公室社区居民医疗康复科区计划生育指导中心社区卫生服务科后勤保障科区妇幼保健所区医院区卫生防疫站社区卫生服务站社区卫生服务站医医 疗疗 中中 心心(大医院、专科医院）大医院、专科医院）社区卫生服务中心（一般以街道办事处辖区为服务范围）防保
16、中心防保中心双向转诊指导培训信息反馈指导培训城市医疗卫生服务体系框架服务站（不独立，酌情建立，一般以居委会辖区为服务范围）社区卫生社区卫生服务组织服务组织政府（政策）支持政府（政策）支持规规范范化化管管理理网网络络建建设设医医疗疗保保障障全全科科医医生生培培养养社区卫生服务的基本模式：社区卫生服务的基本模式：内容、组织形式、政策支持内容、组织形式、政策支持内内 容容组组织织形形式式政府（投入与政策）支持政府（投入与政策）支持制制度度保保障障组组织织保保障障人人员员保保障障经经济济保保障障社区卫生服务的基石（外国）社区卫生服务的基石（外国）社区卫生服务社区卫生服务政府（投入与政策）支持政府（投入
17、与政策）支持制制度度保保障障组组织织保保障障人人员员保保障障经经济济保保障障社区卫生服务的基石（中国）社区卫生服务的基石（中国）社区卫生服务社区卫生服务我国社区卫生服务发展现况 萌芽时期：欧洲文艺复兴运动，工业化革命的成功，欧洲文艺复兴运动，工业化革命的成功，新社区的出现新社区的出现 社区医学的诞生：1919世纪上半叶英国世纪上半叶英国 2020世纪初社区卫生的开展世纪初社区卫生的开展 2020世纪世纪6060年代社区医学（英）年代社区医学（英）我国社区卫生服务的发展：我国社区卫生服务的发展：上世纪上世纪6070年代（萌芽时期）年代（萌芽时期）爱国卫生运动和疾病预防爱国卫生运动和疾病预防“赤脚
18、医师赤脚医师”和农村合作医疗的兴起和农村合作医疗的兴起 走村串寨，送医送药的小分队走村串寨，送医送药的小分队2020世纪世纪8080年代年代上世纪上世纪8090年代（探索时期）年代（探索时期）在政府区域规划主导下的基层医疗机构建设在政府区域规划主导下的基层医疗机构建设 部分城市的开创性探索部分城市的开创性探索 2019年中央卫生工作会议得到肯定和推广年中央卫生工作会议得到肯定和推广 我国社区卫生服务的发展：新世纪的蓬勃兴起 _ 发展时期发展时期2019年年2月月 _ 全国城市社区卫生工作会议全国城市社区卫生工作会议 国务院国务院关于发展城市社区卫生工作的指导意见关于发展城市社区卫生工作的指导意
19、见2019年年9月月_ 中共中央十六届六中全会中共中央十六届六中全会 关于构建社会主义和谐社会若干决定关于构建社会主义和谐社会若干决定 构建覆盖城乡的医疗卫生体制构建覆盖城乡的医疗卫生体制2019年年10月月_ 中央政治局第中央政治局第35次集体学习次集体学习 胡锦涛总书记关于中国医改的重要讲话胡锦涛总书记关于中国医改的重要讲话2019年年1月月 _ 十届人大五次会议，温总理政府工作报告十届人大五次会议，温总理政府工作报告2009年年 _ 出台的中国医改总体方案出台的中国医改总体方案 7、我国社区卫生服务发展现况发展目标：2000年基本完成试点，部分形成年基本完成试点，部分形成CHS体系的框架
20、；体系的框架；2019年基本形成年基本形成CHS体系框架，部分城市建成完善的体系框架，部分城市建成完善的CHS体系；体系；2019年全国范围内建成较为完善的社区卫生服务体系。年全国范围内建成较为完善的社区卫生服务体系。机构设置合理机构设置合理 服务功能健全服务功能健全 人员素质较高人员素质较高 运行机制科学运行机制科学 监督管理规范监督管理规范7、我国社区卫生服务发展现况 截止2019年底，全国开展社区卫生服务的城市达到308个，占城市总数的45%，近90%的地级城市开展社区卫生服务工作。据2019年底的不完全统计，全国开展社区卫生服务的城市达到358个，占城市总数的54，近90的地级城市开展
21、了社区卫生服务。31个省市共建有社区卫生服务中心2406个，社区卫生服务站9726个。此外，全国还有553所街道卫生院、3678所门诊部、847所市属的区级综合医院和1310所县级市综合医院承担着部分城市社区卫生服务工作。到2019年底，全国95的地级以上城市、86的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个、社区卫生服务站将近12000个。7、我国社区卫生服务发展现况社区卫生工作蓬勃发展社区卫生工作蓬勃发展 截至到截至到20192019年年1111月月全国开展社区卫生服务全国开展社区卫生服务地级以上城市地级以上城市 278 个（个（98%）市辖区市辖区7
22、89个（个（93%）全国社区卫生服务机构全国社区卫生服务机构23000余个余个其中社区卫生服务中心其中社区卫生服务中心5000余个余个 社区卫生服务站社区卫生服务站18000余个余个社区卫生中心门诊量占门诊人次比例社区卫生中心门诊量占门诊人次比例由由 6.7%增到增到19.7%中国医改提供了中国医改提供了社区卫生发展的极好历史机遇社区卫生发展的极好历史机遇启动社区卫生服务城市的数量小儿输液观察室 中国 外国(发达国家)组织保障 正在建设 比较完善制度保障 缺乏 有力(健康保险、首诊制等）人员保障 素质低 素质高经济保障 经济水平低 经济水平高 补偿机制不顺 补偿机制完善体制保障 政府支持 政府
23、支持 计划控制 市场调节发展历史 1013年 4060年社区诊断社区诊断 一、概念一、概念 是应用社会学和流行病的方法和手段，收集是应用社会学和流行病的方法和手段，收集社区有关健康问题的资料，评估社区群众的社区有关健康问题的资料，评估社区群众的需要与愿望以及生活质量，找出存在的健康需要与愿望以及生活质量，找出存在的健康问题，了解社区卫生资源和卫生服务提供和问题，了解社区卫生资源和卫生服务提供和利用情况，为下一步制定计划提供依据利用情况，为下一步制定计划提供依据 社区诊断与个人疾病诊断的异同社区诊断与个人疾病诊断的异同 项目项目 个人个人 诊断诊断 社区诊断社区诊断 1.对象对象 个别病人个别病
24、人(就医者就医者)社区人群社区人群+背景背景 2.问题呈现问题呈现 症状、体症症状、体症 事件、反映、状况事件、反映、状况 3.方法方法 临床推理临床推理 人口统计方法人口统计方法 流行病学方法流行病学方法 卫生统计方法卫生统计方法 行为测量法行为测量法 4.资料来源资料来源 询问病史询问病史 社区文献资料社区文献资料 体格检查体格检查 居民自发反映居民自发反映 实验室检查实验室检查 健康档案记录健康档案记录 日常医疗活动记录日常医疗活动记录 社区调查、筛检社区调查、筛检 5.结果结果 确定疾病名称确定疾病名称 社区主要健康问题和可利用资社区主要健康问题和可利用资源源 找出病因找出病因 找出问
25、题的主要影响因素找出问题的主要影响因素 制定个人综合性服务计划制定个人综合性服务计划 确定解决问题的优先顺序制定确定解决问题的优先顺序制定 社区卫生计划社区卫生计划二、社区诊断的目的与意义二、社区诊断的目的与意义1.1.发现社区存在的主要健康问题发现社区存在的主要健康问题2.2.明确社区内居民的卫生服务需要和需求明确社区内居民的卫生服务需要和需求3.3.确定社区中需要优先解决的卫生问题确定社区中需要优先解决的卫生问题4.4.为将要实施的社区卫生服务项目提供资料为将要实施的社区卫生服务项目提供资料5.5.动员和争取社区各方面的力量参与社区卫动员和争取社区各方面的力量参与社区卫生服务项目生服务项目
26、 三、社区诊断的主要内容三、社区诊断的主要内容（一）查明社区卫生问题及其范围与严重程度（一）查明社区卫生问题及其范围与严重程度（二）（二）确定应优先解决的社区卫生问题确定应优先解决的社区卫生问题（三）（三）明确目标人群有关特征明确目标人群有关特征（四）（四）查明优先解决问题的必需和辅助原因查明优先解决问题的必需和辅助原因（五）（五）明确社区可供利用的资源明确社区可供利用的资源（六）社区可动员的潜力（六）社区可动员的潜力四、社区诊断的步骤四、社区诊断的步骤（一）成立社区诊断工作小组（一）成立社区诊断工作小组（二）确定社区诊断所需要的信息（二）确定社区诊断所需要的信息（三）收集社区资料（三）收集社区资料 (四四)对收集到的社区资料进行整理、分析对收集到的社区资料进行整理、分析 (五五)作出社区诊断，完成工作报告作出社区诊断，完成工作报告 (六六)根据社区诊断结果制定工作（干预）计划根据社区诊断结果制定工作（干预）计划 (七七)计划的实施、监督与评价计划的实施、监督与评价
