1、 中国国家卫生部 2型糖尿病临床路径实施细则第1页，共43页。临床路径 临床路径：是针对某一种疾病建立的标准化的诊疗模式，是以循证医学证据和指南为指导，有着严格的工作程序、准确时间要求的规范化的医疗护理照顾计划，是流程管理。目的：规范医疗行为，降低成本，减少医疗资源的浪费，减少医疗程序的变异，提升和改善医疗质量。第2页，共43页。2 2型糖尿病临床路径型糖尿病临床路径国家卫生部（2009年版）一、一、2型糖尿病临床路径标准住院流程型糖尿病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为2型糖尿病（ICD-10E11.2-E11.9）进行高血糖控制及血管并发症筛查。第3页，共43页。0（二）诊断依
2、据。根据WHO 1999年糖尿病诊断标准，2007年版中国糖尿病防治指南（中华医学会糖尿病分会，2007年）1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:（1）任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)；（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖7.0mmol/L(126mg/dl)；（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)。2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。第4页，共43页。（三）治疗方案的选择及依据。根据2007年版中国糖尿病防治指南（中华医学会糖尿病分会，2007年
3、）等，目前应该遵循2010版中国糖尿病防治指南1.一般治疗：（1）糖尿病知识教育；（2）饮食治疗；（3）运动疗法。2.药物治疗：（1）口服降糖药治疗；（2）胰岛素治疗。（四）标准住院日为 14天第5页，共43页。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合2型糖尿病ICD-10E11.2-E11.9疾病编码。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。3.达到住院标准：符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。第6页，共43页。（六）住院期间检查项目。1
4、.入院后所必需进行的检查项目：（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；（3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度；（4）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；（6）胸片、心电图、腹部B超。第7页，共43页。2.并发症相关检查：尿蛋白/肌酐（ACR）、24h尿蛋白定量、肾小球滤过率(GFR)眼底检查、必要时请眼科会诊神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。第8页，共43页。3.根据患者病情需要可增加以下检
5、查项目：（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，血乳酸；（2）24h动态血压监测，动态心电图，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影；（3）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查；（4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查（C-反应蛋白）第9页，共43页。（七）选择用药。1.降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。2.针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。3.对症治疗药物：根据患者情况选择。第10页，共43页。（八）出院标准。1.患者得到基本技能培训（糖尿病教育）并学会自我血糖监测。2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖
6、趋于稳定，无低血糖事件发生。3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。第11页，共43页。（九）变异及原因分析。1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住
7、院费用增加。第12页，共43页。住院第一天医生诊疗工作 询问病史及体格检查完成首次病程记录及住院病历开出辅助检查项目营养治疗及运动治疗做出初步诊断向患者及家属告知病情、初步检查结果及治疗方案选择以下治疗方案（可以选择一种以上）第13页，共43页。口服降糖药物 胰岛素治疗预防并发症发生或并发症的治疗糖尿病教育医嘱长期医嘱：内科糖尿病护理常规 ；级护理糖尿病饮食:休息状态 25-30kcal/kg,轻度体力劳动 30-35kcal/kg,中度体力劳动 35-40kcal/kg，第14页，共43页。重度体力劳动 40kcal/kg，测血压 bid 根据病人患高血压病或疑诊高血压可做动态血压检查电脑检
8、测血糖 三餐前、三餐后、睡前、必要时检测0：00点或凌晨3:00的血糖用药选择：根据2010年版中国糖尿病防治指南：口服降糖药治疗（可选一种以上）磺脲类 非磺脲类促泌剂 双胍类第15页，共43页。噻唑烷二酮 a-糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂：胰岛素治疗（选择一种）胰岛素补充疗法（中效或长效胰岛素）胰岛素替代疗法（预混胰岛素治疗）胰岛素强化治疗（胰岛素泵、三短一中、三短一长）：根据患者的糖尿病慢性并发症治疗：根据患者的糖尿病急性并发症治疗第16页，共43页。糖尿病急性并发症：计24小时出入量每0.5-1小时监测血糖建立静脉通道吸氧、重症监护及时复查相关实验室生化指标及时调整修正抢救治疗方案，评
9、估疗效及预后第17页，共43页。慢性并发症治疗：根据糖尿病慢性并发症的诊断、按照我国糖尿病并发症的指南或专家共识的治疗原则选择制定西医治疗方案选择针对慢性并发症的中医中药治疗选择针对慢性并发症的物理康复治疗第18页，共43页。临时医嘱：血细胞分析、尿液分析（尿酮体）+尿沉淀分析、大便常规+OB血型鉴定、电解质、心肌酶、血流变肝功能（八项）、肾功能（三项）、GFR、血脂分析（四项）、胰高糖素（20-100ng/L)糖糖耐量检查、空腹C肽和或胰岛素、餐后C肽和或胰岛素（2个点或4个点）糖化血红蛋白、糖化血清蛋白（果糖胺）第19页，共43页。糖尿病慢性并发症筛查 尿微量白蛋白、尿蛋白肌酐比（ACR）
10、或24小时尿蛋白定量，a1-微球蛋白、血清胱抑素 免疫常规：C-反应蛋白、抗-O、类风湿因子、糖尿病自身抗体胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛素细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A0、甲状腺功能、乙肝两对半 肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原第20页，共43页。心电图、动态心电图、动态血压监测、心脏超声检查ABI、双下肢血管多普勒检查、颈部血管动脉内膜中层厚度、颈部或股动脉脉搏传导速度胸部正侧位x片腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾、膀胱，前列腺等第21页，共43页。入院第一天护理与健康教育1、入院接待：护士自我介绍，认识病人，致以问候核对姓名、诊断及所佩戴住院标
11、识确认入院手续是否完备安排床位填写一览表、病人床头卡介绍主管医生、责任护士、护士长介绍住院环境、设施第22页，共43页。2、建立患者健康档案：询问病情，采集简单病史测量生命体征、体重完成护理记录插病历牌3、签署知情同意书：廉洁行医协议书病情委托书耗材使用意向书诊疗及药物使用意向书第23页，共43页。4、健康教育：介绍环境设施介绍常规诊疗程序住院相关制度告知：生活、卫生、外出5、通知主管医生或值班医生6、执行医生对病人所下医嘱第24页，共43页。住院第二天医生诊疗工作上级医生查房及诊疗评估明确诊断完成上级医生查房记录确定治疗方案，将诊疗计划告知病人及家属长期医嘱：根据血糖监测结果，调整降糖治疗方
12、案根据糖尿病慢性并发症检查结果，调整治疗方案，对症治疗第25页，共43页。住院第二天护理与健康教育1、根据医嘱正确留取标本（督促患者）2、健康教育糖尿病饮食治疗知识，患者在医院进食医院配送的糖尿病营养餐，在住院期间不要随意加餐，不要随意进食水果及干果，。通过食物模具介绍食物搭配知识，如何进行食物等份交换告知病人指尖血糖监测时间，有不适随时监测血糖第26页，共43页。介绍低血糖的反应及临床表现、预防措施、处理方法，嘱患者随身准备水果糖或苏打饼干逐步教会患者如何正确监测血糖第27页，共43页。住院第3-5天医生诊疗工作科主任或（副主任医师以上）查房，评估疗效科主任或（副主任医师以上）查房，评估疗效
13、，修正诊断，指导下一步治疗。，修正诊断，指导下一步治疗。完成上级医师查房记录，按照上级医师确定的治疗方完成上级医师查房记录，按照上级医师确定的治疗方案治疗。案治疗。向患者及家属介绍病情变化，疗效及相关检查结果向患者及家属介绍病情变化，疗效及相关检查结果长期医嘱：长期医嘱：根据血糖监测结果调整降糖方案。根据血糖监测结果调整降糖方案。根据糖尿病慢性并发症规范治疗。根据糖尿病慢性并发症规范治疗。第28页，共43页。入院第3-5天护理与健康教育1：检查常规检查落实情况尿液留置、送检。大便留置、送检。新增血液送检。胸部X光检查。心电图。腹部B超。新增检查预约。护士签名。第29页，共43页。2：健康教育胰
14、岛素知识教育：胰岛素种类，作用时间，注射的时间（餐前半小时或餐前），告知病人注射后不能离开病房，必须准时准量进餐。糖尿病专科护士为病人讲解进行糖尿病慢性并发症筛查的必要性和方法。第30页，共43页。住院第6-7天医生诊疗工作上级及主管医师查房书写病程记录向患者和家属介绍病情变化、疗效及相关检查结果长期医嘱：根据血糖监测结果，调整降糖方案根据慢性并发症治疗效果评价调整治疗方案第31页，共43页。住院第6-7天护理与健康教育1：检查常规检查落实情况新增检查预约执行护士签名2：健康教育巩固糖尿病饮食知识，告知糖尿病指血血糖的监测操作方法和意义，指导操作。评估患者的个体情况，指导患者运动、自我管理知识
15、。第32页，共43页。对患者和家属进行胰岛素笔注射技术教育。检查病人是否了解注射部位。检查病人是否了解胰岛素的保存方法，开启后的有效期。了解患者是否掌握胰岛素注射的要点第33页，共43页。住院第8-9天医生诊疗工作 上级或主管医师查房。上级或主管医师查房。书写病程记录，向患者及家属介绍病情书写病程记录，向患者及家属介绍病情变化、治疗效果及相关检查结果。改胰变化、治疗效果及相关检查结果。改胰岛素泵治疗为其他治疗方案，为出院做岛素泵治疗为其他治疗方案，为出院做好准备好准备长期医嘱：长期医嘱：改胰岛素泵为其他治疗方案口服降糖药物治疗：磺脲类促泌剂、非磺脲类促泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类、a糖苷酶抑制剂
16、、DPP-4抑制剂胰岛素治疗：每天一次或多次胰岛素注射。第34页，共43页。住院第8-9天护理与健康教育1、检查常规检查落实情况新增预约检查 执行护士签名：2、健康教育糖尿病并发症知识宣教组织观看糖尿病科普知识VCD3、评估病人心理状况及对疾病的认知 再次讲解糖尿病相关疾病知识，提供我院最新治疗信息，纠正患者错误认识。护患沟通为病人提供表达内心情感和期望的场所。第35页，共43页。住院第10天医生诊疗工作科主任或上级医师查房，作出院前评估，决定是否可以出院。复查异常实验室检查结果。做好出院准备，向患者交代出院后注意事项，确定病人出院日期并告知患者及家属。如果患者不能出院，在患者病情记录中说明原
17、因及继续治疗的方案。临时医嘱：出院前检查的项目。第36页，共43页。住院第10天护理与健康教育1、医护沟通早晨交班时通报病人恢复情况 执行护士签名2、出院前健康教育评估病人和家属对糖尿病知识的掌握程度评估病人和家属对糖尿病饮食知识的掌握程度评估病人和家属对胰岛素知识和注射技巧的掌握程度第37页，共43页。指导糖尿病相关的家庭护理知识根据患者和家属反馈的问题进行个体或集体教育告知我院糖尿病专家和糖尿病护理专家门诊时间第38页，共43页。住院第11-14天护理与健康教育1、医护沟通早晨交班时通报患者恢复情况通报病人处于可出院状态 执行护士签名2、协助办理出院告知出院程序：持押金单和出院证明书到医院
18、入出院处办理结账手续，打印住院费用清单，到护士站取回出院带药的药品如果需要到五楼医院办公室复印检查结果送出院至楼梯第39页，共43页。住院第11-14天医生诊疗工作住院第11-14天（出院日）：出院标准：血糖平稳控制，急性并发症纠正，慢性并发症改善主管医师查房，书写病程记录及出院小结，出院证明书、通知出院处（医院医保办公室），将出院证明书交给患者，向患者及家属告知出院后注意事项、药物服用及胰岛素注射方法、复诊时间。临时医嘱：今日出院；出院带药；（成都地区医保病人带药15天）第40页，共43页。成都地区的医保病人：到我院门诊医生处办理成都地区门诊特殊疾病申请第41页，共43页。不能出院变异及原因分析1、出现并发症2、出现病情加重3、有其他系统严重的合并症 以上情况住院治疗进入相应疾病的临床路径第42页，共43页。谢 谢 ！第43页，共43页。
