1、1定义 由于冠状循环改变引起冠状血流和心肌需求之间不平衡而导致心肌损害。缺血性心脏病包括急性暂时性的和慢性的情况,可由于功能性改变或器质性病变而引起。非冠状动脉性血流动力学改变引起的缺血,如主动脉瓣狭窄则不包括在内。“缺血性心脏病”与“冠状动脉粥样硬化性心脏病”是同义词。23病因 冠状动脉粥样硬化的发病机理比较复杂，至今尚未完全了解。根据大量流行病学及实验研究资料，主要致病因素有：高热量、高脂肪、高糖饮食，吸烟，高血脂，高血压，糖尿病，肥胖，体力活动过少，紧张脑力劳动，情绪易激动，精神紧张，中老年以上男性，高密度脂蛋白过低，凝血功能异常等。少数病例可能有家族性遗传因素。4症状 心肌氧供需失衡引
2、起一时性缺血而产生的心绞痛，大多在劳动、情绪激动、饱餐或受冷时突然发作。常见的疼痛部位是胸骨后或心前区，可放射到左臂内侧、肩部、肩胛间区、颈、喉和下颌，有时位于上腹部。痛的性质可为剧烈的绞痛、挤压痛、压迫痛、紧束痛，或疼痛很轻，仅感到胀闷不适。偶或剧痛发作时伴出汗和濒死的恐惧感。疼痛一般历时110分钟，休息或含用硝酸甘油片后消失。心绞痛诱发的原因、发作次数及持续时间比较稳定者，称为稳定型心绞痛。一部分病例心肌缺血程度较重，可从典型的稳定型心绞痛转变为不稳定型心绞痛，主要表现为心绞痛频繁发作，疼痛持续时间延长，程度加重，甚或休息时也发作疼痛，发生急性心肌梗塞的危险性增大。急性心肌梗塞发病早期可有
3、恶心、呕吐、呃逆或上腹胀痛，心绞痛程度剧烈，持续时间可长达数小时，休息或含服硝酸甘油片未能缓解，常伴有休克、心律失常和心力衰竭。5辅助检查 X线检查：胸部X线检查一般无异常发现。伴有高血压病例可显示左心室增大，主动脉增宽、扩大、迂曲延长。并发心力衰竭者则心脏明显增大，肺部郁血。心电图检查：心电图检查是反映心肌缺血的重要方法之一。心绞痛发作时，常显示ST段降低，T波低平或倒置。发作后数分钟内逐渐恢复，有时可伴有心律失常。急性心肌梗塞病例的心电图特征为深的Q波或QS波，ST段明显抬高，弓背向上和T波倒置。根据呈现上述特征性改变的导联，可作出心肌梗塞的定位诊断。6血清酶学检查：急性心肌梗塞的早期，血
4、清谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶均升高，其动态变化有助于判断病情演变情况。选择性冠状动脉造影和左心室造影检查：选择性冠状动脉造影可清楚地显现左、右冠状动脉及其分支，不仅可以为确诊粥样硬化病变引起的冠状动脉狭窄提供证据，而且可以观察到病变的确切部位、范围、病变血管的狭窄程度和侧支循环的情况。其它诊断方法有切面超声心动图检查、放射性核素心脏显影等，对诊断冠心病及心肌梗塞，了解左心室运动功能均很有价值。7护理观察与评估护理观察与评估8一、观察与评估要点1、心肌缺血状态观察内容：观察内容：胸痛：发作时机、具体位置、胸痛的程度与持续时间精神心理方面：恐惧、焦虑生活习惯：有无导致冠状动脉狭窄或阻塞的
5、危险因子。2、兴奋传导系统观察内容：观察内容：a、脉搏：次数、节律强弱和左右差异的观察b、心电图：节律、心率、间隔c、紫绀d、发作时机：心脏负荷增加、精神兴奋、应激、疲劳3、心脏的泵压功能观察内容：观察内容：左心室的功能：呼吸困难、咳嗽、咳痰、紫绀右心室的功能：颈静脉怒张、水肿、肝肿大9水肿的观察10心功能的分级分级分级临床所见临床所见身体活动不受限，日常生活自如身体活动不受限，日常生活自如身体活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中易出现疲劳感、心慌、呼吸困难、心绞痛身体活动高度受限安静时无症状，但简单的动作时易出现疲劳感、心慌、呼吸困难、心绞痛非常轻度的活动或安静时均可出现心衰症状，任何轻度
6、的劳作均可使心衰加重11二、护理目标满足日常生活中必要的需求，减少心脏的负荷减轻患者的焦虑心理缓解呼吸困难做好早期发现疾病的健康教育做好预防心肌缺血恶化的健康宣教12三、必要的护理支持 环境的准备病室的温度与湿度病室的温度与湿度 当患者有咳嗽或咳痰等呼吸系统症状时，应注意到室内的保温和加湿。若室内温度偏低或过于干燥，可导致患者的呼吸道的湿度降低痰液枯竭痰液排出困难气道狭窄换气障碍。另外，还可以预防咳嗽引起的反应，即屏住呼吸1020秒后突然加强腹压时，出现的血压上升数秒后突然下降的反应。应当特别注意预防发生急剧的循环系统变化时易引起的反应。13 个人卫生床上擦浴与入浴床上擦浴与入浴 入浴时，机体
7、的耗氧量增加、心脏的负担加重。根据患者的心功能状况，选择床上擦浴、淋浴、热水泡浴等不同的身体保洁方法，以适合患者的个体差异。注意事先调整好擦浴或入浴房间的温度 注意入浴时的水温 将患者搬运或引导入浴室时也要考虑到患者的心脏负荷口腔护理口腔护理14 排便排便的管理排便的管理 排便用力使腹压增加，增加心脏负担，诱发心律排便用力使腹压增加，增加心脏负担，诱发心律失常、心衰、猝死等并发症。便秘是心脑血管疾病死亡的失常、心衰、猝死等并发症。便秘是心脑血管疾病死亡的主要诱因，应积极防治，对患者进行心理护理及排便指导，主要诱因，应积极防治，对患者进行心理护理及排便指导，创造适宜的排便环境，安置合适的体位，帮
8、助做环行按摩，创造适宜的排便环境，安置合适的体位，帮助做环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便，养成定时排便的良好习惯。增加刺激肠蠕动，帮助排便，养成定时排便的良好习惯。增加粗纤维食物，适当增加饮水量，防止发生意外。为了减少粗纤维食物，适当增加饮水量，防止发生意外。为了减少夜间排尿次数，睡前要限制饮水。夜间排尿次数，睡前要限制饮水。15 体位 护理工作应当努力使患者能够保持与自己的心动能状态相适应的最佳体位，以达到患者日常生活的舒适和安逸。一般认为：半坐位时（比仰卧位）对心脏的负荷影响较小。循环血量和收缩期血压，以1、水平仰卧位，2、半坐位，3、坐位的顺序渐低。因为，血液有潴留在身体低位处的特点，回心
9、血量减少所致。同时，随着体位从仰卧到坐位的改变，横隔下降致换气量和横隔膜的运动增大。所以半坐位可大大减轻心脏的负担。16 呼吸与循环 为合并呼吸系统病变者提供必要的护理援助非常必要（包括氧气吸入法、药液吸入法、有效呼吸法）17活动与休息根据心功能水平进行适宜的活动根据心功能水平进行适宜的活动 为了避免增加心脏的负担，应给予日常生活中必要的援助。但是过度援助又可使运动不足，导致心脏的储备力降低。可通过运动负荷试验等检查方法取得运动量指标，并掌握每一种动作的耗氧量，以进行合理的运动。睡眠的护理睡眠的护理 患者由于担心胸痛的再发等，常可并发失眠。持续性失眠可造成体力消耗。同时，焦虑可使交感神经功能亢
10、进，造成心脏的负担加重。提供以减少患者的焦虑心理、促进睡眠为目标的护理支持十分重要。18 饮食护理1、注意热量平衡 鉴于许多冠心病患者常合并肥胖或超质量(超过标准体质量20%30%)，应通过限制热量的摄入或增加消耗使达到理想体重的范围身高(cm)-105kg；对合并有高脂血症的冠心病肥胖患者，通过限制热量以使体质量达到并维持在理想体质量尤其重要。2、糖在总热量中比例 除合并有某些类型的高脂蛋白血症患者外，一般控制在工作中60%65%，宜多吃粗粮、杂粮、蔬菜、瓜果，以增加复杂的糖类、纤维素、维生素含量。白糖、水果糖、奶糖、巧克力等纯糖类食物忌食用,纯甜类如雪糕、麦乳精等也少食用。3、脂肪的摄入
11、控制在总热量的20%25%以下，且以植物脂肪为主;胆固醇的摄入量300 mg/d,含胆固醇的食物如鱼子、猪油、肥油、肥肉、动物内脏、内皮等禁止食用，而适当地吃些瘦肉、家禽、鱼类是完全允许和必要的，牛奶、鸡蛋常少量吃些也无妨。194、蛋白质的供给很重要 因为随着年龄的增加,血清白蛋白水平下降的现象比较普遍,球蛋白代偿性增高,易出现A/G比例倒置,因而建议给予食足够量的优质蛋白质以维持机体的正氮平衡。人每日需摄入蛋白质081 g/kg体质量,即6580 g/d,占总热量的12%14%,植物蛋白占总蛋白质摄入量的50%以上,多食大豆蛋白类食物及豆制品对降低血胆固醇有益。5、指导冠心患者饮食清淡 忌厚
12、味油腻如浓猪脚汤、浓鸡汤、肉汤等;宜少盐多醋,尤其对合并有高血压患者更应限制食盐的摄入量,建议食盐摄入量3 g/d。6、适当进食保护性食物(可以降脂的食物)如洋葱、大蒜、香菇、木耳、紫菜、芹菜、海带等,适量饮茶也有益处。而一些胀气性食物如芋头、韭菜、土豆、山药、薯类、藕粉等应适当控制一次进食量,而一些刺激性食物也指导患者不用,如辣椒、花椒、桂皮、八角、胡椒等。7、膳食多样化 少量多餐,以半流质、软食为主,冠心病患者的进食环境和心情可影响食欲,作为护士尽量改良环境,调节患者情绪,增加患者的舒适感,以提高患者的食欲。20 心理护理1）解除患者的紧张情绪，树立战胜疾病的信心 心衰是一种难以彻底治愈的
13、疾病，加之反复发作易造成心理负担，因此许多患者丧失信心，并对此病有一种恐惧心理，担心心衰发作而情绪反应敏感。对于此类患者，要热情、耐心地给予护理并加以安慰。为患者讲解心衰的医学知识，如心的起因、治疗、预后等，以减轻患者心理压力，使其对所患疾病有个初步了解，从而正确指导患者的饮食、治疗、用药、活动量等。这样使患者对自己的疾病有了新的认识，增强了战胜疾病的信心，使其情绪镇静、不急躁，从而使患者积极地参与及配合治疗。2）积极调动患者的主观能动性，促进康复 心衰患者自信心的降低和依赖感增强常导致患者需要永久的药物治疗，调动患者的主观能动性是很重要的，护士要与患者建立起指导合作或共同参与的护患模式，就是
14、说让患者参与治疗和自我护理。为此要经常听取患者对治疗、护理的意见和要求，这种模式使患者获得了某些权利，人格也受到了尊重。在护理中共同参与疾病的治疗护理，不仅调动了护士积极性，而且调动了患者的积极性，这对护理质量和护士自身素质的提高、护患关系的融洽以及疾病的恢复有着积极的作用。213）创造和谐的生活环境，巩固疗效果 应让患者家庭成员了解心衰的疾病知识，以便营造和谐的家庭气氛，避免易发作因素，患者的家庭成员也应帮助患者树立起坚持治疗疾病的决心，引导家庭成员给予心衰患者心理支持。鼓励患者参加各种娱乐活动，调动生活情趣，使其思想放松，注意力转移，调整心情，提高免疫力，加强身体素质，从而减少心衰的发生。
15、4）做好情志护理，搞好护患交流 护理人员要耐心聆听患者的讲述，要让其感觉到护士在专心致志地倾听他的诉说，而且是十分认真地对待他的问题。应针对患者所提出的要求和意见给予正确指导和最大限度的满足。护理人员要有计划地使患者与外界保持联系，让其看报、讨论实事，了解科技发展的前景和动态，使其相信科学，相信医疗技术。同时加强与患者的思想交流，交流时态度要坦诚，时刻以乐观开朗的情绪、态度去感染患者，做好护患之间的交流，能有效地建立起良好的护患关系，从而促进患者处于有利于康复的最佳心理状态，真正发挥心理护理的作用。22 服药指导与核对 通过具有维持心脏泵压功能药品的支持作用，使心脏完成给予全身供给氧气和营养的
16、功能。因此了解各种药品的药理作用、注意事项等非常重要。23心肌缺血治疗剂24改善心脏传导功能制剂25改善心脏泵功能制剂26 健康生活指导 为了维持心功能水平、预防胸痛，不能忽视患者出院后的生活指导。1、解除危险因素 注意向患者解释吸烟、肥胖、高血脂、应激等因素对疾病的影响，指导患者正确、健康的生活方式。2、症状再发时的紧急处理 症状再发时应当遵医嘱使用舌下含服药，安静休息，必要时到医院就诊。3、日常生活中的注意事项 饮食：限制水分和盐的摄取量。入浴：洗浴的水温不宜过高，入浴时间以短为佳，脱衣室与浴室的温差不宜过大。排便：注意预防便秘，厕所与病室的温差不应过大。运动与休息：指导患者睡眠和休息要充分，按照患者自身的心功能状态进行适量运动。2728
