1、以绩效管理为手段适应医保支付方式调整,2019年5月,医保新政与医院管理变革热点与思考,医疗费用与医保基金运行,数据来源：2017年中国卫生和计划生育统计年鉴,我国大陆地区 人均医疗支出与预期寿命,在发达国家，医疗卫生开支占政府开支比重平均超过10%，其中美国、德国、法国、英国等都已达到16%以上；而我国大陆地区2017年度的政府卫生支出占政府总支出的6.36%。,我国人均个人医疗支出增长快，占可支配收入的比例下降,元,社会医疗保险成为医疗服务市场最大的买方,%,社会医保基金收入和支出变化情况,医保基金收入,医保基金支出,职工医保人均基金收入增长17.0%，人均支出增长11.8% 居民医保人均
2、基金收入增长2.5%，人均支出增长3.2% 绝大多数统筹地区居民医保与新农合完成合并城乡居民医保,重点政策及其对医院管理的影响,公立医院改革后，我院： 药品收入增速减缓 药占比显著下降,在医院补偿机制中起基金流动阀门的作用,向医生（供方）提供报酬的重要途径,直接影响医院医疗行为,关系整个医疗服务体系的良性运行,2015年南京市医保支付方式改革：住院费用实施 “总额预算框架下的按病种付费”： 由 “后付制” 向“总额预付制、病种预付制”发展。,医保支付方式发展方向DRGs：逐渐走向价值医疗,固定型费用,技术劳务费用,检查检验费用,耗材药品费用,动态博弈,DRG病种费用支付标准固定：,聚焦合理医疗
3、行为管理 关注服务价值,1/国家医保药品目录调整（2017年）,2/国家第一批谈判药品（36种）,3/国家医保局17种抗肿瘤药纳入医保目录（2018.10）,4/国家医保局启动2019年医保 药品目录调整工作,我国医保体系发展历程,栉风沐雨 玉汝于成南京医保二十载,自2000年南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定发文开始，南京医保起航已近20年，从无到有、一步一个脚印，逐渐发展完善，为南京市经济发展保驾护航做出了应有的贡献。 2000年建立城镇职工基本医疗保险制度； 2003年建立新型农村合作医疗制度； 2007年建立城镇居民基本医疗保险制度； 2010年建立建筑业农民工大病医疗保险制度； 20
4、14年建立城镇职工和居民大病保险制度； 2015年实现城镇职工医疗保险市级统筹、医保省内异地联网结算； 2017年实现医保跨省异地联网结算； 2018年建立一体化的城乡居民医保制度； 2019年实现长三角跨省异地就医门诊直接结算。,医院医保管理实践与思考,博弈,医院医保办管理,监管,一门实践艺术,医保双方沟通博弈 医保政策宣传落地 医保费用合理控制 医保服务有效管理 优化管理、服务一线 优化流程、患者第一,一门理论学科,探讨医保新政效果 医保政策完善建议 医院医保实践与经济学结合，评价新技术、新疗法、新药物的真实效益。,新形势下医院医保管理发展方向,2018年5月31日 国家医疗保障局挂牌成立,2018年11月1日 江苏省医疗保障局挂牌成立,新时期医院医保的新使命,建言献策,药品目录制定 支付政策研讨 病种论证 热点政策研究,共促医疗卫生事业发展,共同目标：应用价值医疗保障人民健康 支持新技术发展与使用,新时期医院医保的新担当,带动,示范,引领,1,2,3,带动,课题申报 优秀论文评比 工作经验交流分享平台,示范,门慢智能化审核系统 创新宣传方式 医保日常工作程序 医保费用监控系统 DRGs系统,引领,江苏医院医保走向全国,DRG组,坚守初心 坚成使命,谢谢！,
