1、目录设 备 检 修 作 业 票2动 火 作 业 票3进入受限空间作业票4临时用电作业票4盲 板 抽 堵 作 业 票5高 处 作 业 票6动 土 作 业 票7断路安全作业许可证8工伤事故登记表9设 备 检 修 作 业 票编号：检修设备名称填写人检修单位监护人检修地点检修内容检修人员作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分采样分析采样时间检测时间氧气含量可燃气体含量有毒气体含量分析工签名 % % %相关作业票编号主 要 安 全 措 施确认人1、检查使用的检修工具。2、切断检修设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁。3、设备应经过置换、吹扫、蒸煮。4、所有与检修设备有
2、联系的阀门、管线加盲板隔离。5、检修人员配备相应的防护用品。6、清理检修现场的杂物，保持通道畅通。7、作业现场夜间有充足照明。8、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名：动 火 作 业 票动火等级（ ） 编号：动火车间填写人动火部位施工单位动火人特种作业类别证件号动火人特种作业类别证件号动火人特种作业类别证件号监护人工种相关单位监护人工种作业内容动火时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分动火分析采样时间采样点检测时间可燃气体含量有毒气体含量分析工签名
3、 % %相关作业票编号主 要 安 全 措 施确认人1、动火设备内外和作业现场的的易燃易爆物料清理干净，达到动火条件。2、断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（ ）块。3、动火周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。4、与灌区内动火点在同一围堤内和防火间距以内的易燃储罐不得脱水作业。5、清除动火点周围的易燃物。6、高处作业应采取防火花飞溅措施。7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10米。9、现场准备蒸汽带（ 0根，灭火器（ ）个，铁锨（ ）把，石棉布（
4、）块。10、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名完工验收时间年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名：进入受限空间作业票 编号：装置名称设备名称原有介质危险因素施工单位施工内容施工人员 姓 名监护人填写人作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分采样分析采样时间检测时间氧气含量可燃气体含量有毒气体含量分析工签名 % % %相关作业票编号主 要 安 全 措 施确认人1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。3、设备应经过置换
5、、吹扫、蒸煮。4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。不要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。5、带搅拌机的设备要切断电源，挂“禁止合闸“标志牌，设专人监护。6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。11、作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）。12、其他
6、补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名：临时用电作业票 编号：工程名称填写人施工单位监护人施工地点电源接入点用电设备及功率工作电压作业内容动火作业证号临时用电人姓 名电工操作证号电工操作证号临时用电时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分相关作业票编号主 要 安 全 措 施确认人1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。3、临时用电的单项和混用线路采用五线制。4、临时用电线路架空高度在装
7、置内不低于2.5米，道路不低于5米。5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米。7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。10、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名：盲 板 抽 堵 作 业 票 编号：装置名称填写人施工单位施工地点设备情况原有介质温度压力盲板情况
8、材质规格数量编号作业时间加装盲板年 月 日 时 分作业人员拆卸盲板年 月 日 时 分相关作业票编号主 要 安 全 措 施确认人1、作业人员着装符合要求。2、作业人员劳动保护品佩戴符合要求。在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品。3、关闭待检修设备出入口阀门。4、设备管线撤压。5、设备管线介质清空。6、作业时站在上风向，并背向作业。7、严禁使用产生火花的工具进行作业。8、高处作业时系挂安全带。施工单位负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名：高 处 作
9、 业 票编号： 工程名称填写人施工单位作业地点作业内容作业类别作业高度施工单位监护人现场人员姓名施工区域监护人派工单位监护人作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分相关作业票编号序号主要安全措施选项确认人1作业人员身体条件符合要求。2作业人员着装符合要求。3作业人员佩戴安全带。4作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。5作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7垂直分层作业时中间有隔离措施。8梯子和绳梯符合安全规程。9在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。10高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。1130米以上进行高处作业应配
10、备有通讯联络工具。12其他补充安全措施：危害识别施工单位意见：签名：车间（工段）意见：签名：安全管理部门意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工时间年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名：动 土 作 业 票编号： 工程名称填写人施工单位监护人施工地点施工内容电源接入点作业时间年 月 日 时 分相关作业票编号序号主要安全措施选项确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。3通信线路已落实，保护措施已落实。4已按施工方案图划线。5已进行放坡处理和固壁支撑。6作业现场夜间有充足照明：A、普通灯 B、防爆灯7作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设
11、置。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、坡道9配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。10作业人员佩戴防护用品。11道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。12其他补充安全措施：危害识别：施工单位意见：签名：工程主管部门意见：签名：施工区域单位意见：签名：安全管理部门意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名：断路安全作业许可证编号： 申请单位作业单位工程名称监护人断路原因断路地段示意图（如简图描述不清可另附页）断路时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主要安全措施选项确认人1制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，
12、以确保作业期间的交通安全。申请单位：2根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材。申请单位：作业单位：3用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所。作业单位：4根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全。作业单位：5在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。作业单位：6夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓。设置高度应符合国家相关规定，离地面1.5cm，不低于1.0m。作业单位：7动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。作业单位：8道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。申请单位：作业单位：9其他补充安全措施：申请单位：作业单位：申请单位意见：签名：作业单位意见：签名：安全管理部门意见：签名：完工验收年 月 日 时 分申请单位签名：安全管理部门签名：工伤事故登记表 序号姓名性别年龄工种单位受伤时间受伤程度及部位受伤经过受过何种安全教育程度受伤部位
