1、甲状腺机能亢进危象广州中医药大学第一附属医院 急诊科刘诗怡甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大突眼症甲亢症状1、高代谢症候群；、高代谢症候群；2、精神神经症状：、精神神经症状：多言，紧张，焦躁易怒，手和眼睑震颤；3、消化系统症状：、消化系统症状：多食，消瘦，呕吐，腹泻。病重者,有肝功能损害；4、心血管系统症状：、心血管系统症状：心动过速，第一心音亢进，心律失常，心脏增大和心衰；5、肌肉骨骼系统症状：、肌肉骨骼系统症状：甲亢性周期性瘫痪；6、血液系统症状：、血液系统症状：白细胞、血小板减少甲状腺机能亢进危象甲状腺机能亢进危象一、概念n甲状腺机能亢进危象：又称甲状腺危象，简
2、称甲亢危象。指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。n发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，达20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。n多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。n本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范围。二、病因和发病机理（一）病因和发病机理：n、血循环中甲状腺激素水平骤然增加。n、机体对甲状腺激素耐受性降低。n、交感神经及肾上腺髓质活力增加。n、肾上腺皮质功能衰竭。（二）、常见诱因n(1)甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行手术最常
3、见原因。n(2)精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素所致过敏性休克、洋地黄中毒、胰岛素所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。n(3)131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者。n(4)严重甲亢，病情进展。n(5)病情未控制随意停药。三、临床诊断：n（一）临床表现：1、临床表现主要为明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应。n（1）高热：体温 39，一般解热措施无效。n（2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗；重者大汗淋漓，伴发热；晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。1、典型症状：、典型症状：n（3）心血管系统：心率160
4、次/分，心搏强而有力，部分有心律失常，重者可发心衰。血压起初正常，脉压差偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚至休克。n（4）胃肠道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，可出现黄疸。n（5）精神神经障碍：焦虑、烦躁、惊恐不宁、谵妄、昏迷。2、不典型甲亢：原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无典型表现，只以某一系统表现较突出，如：n（1 1）心血管症状突出：房颤等严重心律失常或心力衰竭。n（2）消化系统症状。n（3）体温过低，皮肤干燥无汗。n（4）精神神经障碍：精神淡漠、木僵、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。3、危象前期或危象先兆n（1）体温在3839之间。n（2）心率在120-159次/分，可有心
5、律不齐。n（3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力。n（4）多汗。n（5）焦虑、烦躁不安、危机预感。（二）实验室及其他检查：n1、一般检查：（1）白细胞：可高可低可正常，感染时升高。（2）电解质：半数以上患者血钠降低，有时血镁、血磷降低。（3）肝功能：可有转氨酶，谷酰转肽酶升高，胆红素升高。（4）心电图：大部分患者有心电图异常。n2、甲状腺功能检查：（1）血清T、T增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T、T，反而比原来减少，FT、FT增高显著。（2）基础代谢率多在60以上。（三）临床诊断思维：n1、诊断依据：n病史
6、、诱因；n基础代谢率极高；nF和F的升高比一般甲亢更突出。n诊断主要强调临床表现。突出特征为高热、心血管表现、胃肠道表现、神经精神表现。有以下情况应考虑发生危象：n（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。n（2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。n（3）心率超过每分钟160次分。n（4）反复呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。如果无甲亢的明确病史，仅有上述症状而疑诊本病时，应速取血测定激素水平。但不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。2、鉴别诊断：n（1）各种感染n（2）心脏疾病n（3）胃肠炎n（4）精神病n（5）慢性严重消耗性疾病 鉴别诊断的关键是提高对甲亢危象的警惕性。只要想到本病的可能，不片面
7、地强调某一系统的突出表现，即不易与其他病相混淆。其表现不典型者可结合甲状腺功能测定以鉴别诊断。3、危重指标n（1）超高热n（2）惊厥、昏迷n（3）严重心律失常、心衰n（4）休克n（5）体温不升、极度衰弱。四、治疗：（一）西医治疗：n1、治疗原则：早诊断（危象先兆）早治疗 抑制合成。减少释放。（1）针对甲状腺激素）针对甲状腺激素 拮抗作用。外周清除。（2）全身支持）全身支持 消除诱因支持疗法。2、治疗措施（1）针对甲状腺激素的治疗n抑制合成：丙基硫氧嘧啶（PTU）效果最佳。PTU无静脉制剂，昏迷者需鼻饲。需用较大剂量，如每次200mg，4-6小时1次。n减少释放：碘剂可抑制甲状腺激素释放。应在给
8、予PTU同时或1小时后使用碘剂。复方碘溶液每次6-10滴，4-6小时1次。锂可用于不能耐受碘治疗或对碘过敏者。n拮抗作用：、心得安（普萘洛尔）：（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。）、利血平：可使心率减慢，躁动、颤抖减轻。（剂量过大可使神志不清，影响观察病情，对肺部感染也不利。）、胍乙啶：不通过血脑屏障，不影响神志，有利于病情的观察。一般于24小时后心率减慢，震颤减轻，退热。n外周清除：血中T3、T4水平升高较突出者，可用血浆置换、腹膜透析。（2）一般治疗：n支持疗法：重症监护、加强护理、预防感染等 补液（2000-3000ml）：足够的盐量和维生素；注意调节电解质和酸碱平衡。心衰：除应用强
9、心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量。肝功能受损者：给保肝药物。氧疗：必要时行机械通气。治疗诱因：积极抗感染，预防二重感染。镇静退热：物理降温；退热剂（避免使用乙酰水杨酸类如阿司匹林，因其抑制T3、T4 与相应结合蛋白结合从而增加游离T3和T4水平），躁动不安者镇静。（二）中医治疗1、肝阳暴张，心火亢盛型n主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数。n治法：泻火解毒、清心平肝。n例方：清瘟败毒饮2、阴竭阳脱，心力衰竭型n主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根。n治法：益气养阴、回阳固脱。n例方：生脉散合
10、四逆汤。n应急措施：清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴。双黄连粉针3g加入10%GS中静滴。醒脑静注射液20ml加入10%GS中静滴。参附注射液80ml加入5%GNS中静滴。生脉注射液60ml加入10%GS中静滴。丽参注射液20ml加入10%GS中静滴。紫雪丹2支，口服或鼻饲。安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。五、临床治疗思维：n1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。当临床疑有危象时可在抽血送检甲状腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治疗原则处理。n2、甲亢危象时应采用综合用药，碘、丙基硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是协同的。这些药物联用时可24-48小时内使甲亢高水平的T3、T4降到正
11、常。n3、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。n4、多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴奋性增高有关，故甲亢危象的心衰常与持续心动过速有关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规抗心衰。n5、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证，热毒炽盛，气阴两伤热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。为主要病机。辨证要点辨证要点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。【预后与转归】n甲亢危象病情凶险，死亡率高。n经过综合治疗，病情一般在3672小时内开始好转。危象病程自214天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于3天内。消瘦
12、明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良。病例讨论一 患者女,20岁。因“心悸、多汗、多食年，发热、咽痛周”入院。患者年前出现心悸、多汗,食量增多,伴有大便次数增多,糊状稀便。平时情绪易激动,怕热,一直未治疗。2年内体重下降10余公斤。08年9月,当地医院检查 4.95ng/ml（0.92.2）、288.68ng/ml（57120）、TSH 0.07IU/ml（011）。诊断为“甲亢”，予他巴唑5mg及普萘洛尔10mg每日次治疗。用药后，患者症状有所缓解。10月复查甲功,4.28ng/ml、154.83ng/ml、TSH 1.33IU
13、/ml。予他巴唑5mg 次日。周前,患者受凉感冒,发热,38.4,头晕、恶心,呕吐数次,纳差。在外院检查后予以治疗，并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，体温高达41，伴畏寒、寒战。10月18日查血WBC 0.99109/L，遂来诊。查体：40.7,156次/分,30次/分,BP 10065mmHg,神清,急性病容,烦躁,呼之能应,回答切题,检查不合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染。突眼征（），眼闭合不全，睑轻度浮肿，睑结膜苍白。鼻翼煽动，咽红，扁桃体肿大，见脓性分泌物。颈软，甲状腺肿大，未及结节，可闻及持续性血管杂音。双肺呼吸音清，心界饱满，心率156次分，律齐，未闻杂音，腹软无压痛，肝脾（），肠鸣音活
14、跃。双下肢无水肿。问题：n该病最可能的诊断是什么？诊断依据？n治疗怎样进行？病例讨论二病史：男，58岁，城市打工者，独居。3天前无明显原因开始出现腹泻，黄色稀便6次/日，未治疗。2天前开始出现发热，体温未测，自服“必理通”退热效果不佳，朋友劝其到正规医院就诊遭拒。今晨（7AM）1小时前，病人上厕所后无力回家，由朋友送本院急诊。入院时病人已神志模糊，不能自己叙述病史。查体：T39.8 P202次/分R35次/分BP140/70mmHg（入院后半小时内很快下降至85/42 mmHg）。急性重病容，消瘦貌，大汗淋漓，神志淡漠，呼之不应。全身皮肤黏膜无黄疸和皮疹，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大形圆约3
15、mm，对光反射灵敏。颈动脉搏动明显增强，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及明显血管杂音。胸廓对称，叩诊清音，双肺底闻及少许湿性罗音，未闻及哮鸣音。心尖搏动有力，范围弥散约3cm，位于左锁骨中线外约2cm，心界向左扩大，心尖区似可闻及2-3级收缩期杂音。无周围血管征。腹部平软，肝脾未扪及，无腹部包块，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿，左下肢内踝部以上局部皮肤呈橘皮样改变。辅助检查：床旁快速血糖1.6mmol/L（同时抽血查的随机血糖0.7mmol/L，一个半小时后回报），床边心电图：快速房颤，心室率202次/分。床旁胸片：双下肺感染，心脏增大（右心增大为主）。床旁B超：心脏右房、右室
16、扩大，左室正常，收缩功能正常；甲状腺不肿大；肝、胆囊、脾脏、胰腺等无异常，少至中量腹水。问题：1、病例特点？2、诊断和鉴别诊断？3、处理？最终结果：最终结果：FT3 8.55pmol/L,FT4 65.48pmol/L,T3 1.89 nmol/L,T4 249.14nmol/L均明显升高，均明显升高，TSH 0.02mu明显降低。明显降低。病例讨论三病史：男性，22岁，学生。因“发热2天，气促1天”入院。患者2天前出现发热，咳嗽，咯少量黄痰，未诊治。今晨开始出现气促，无法平卧，伴腹胀、恶心纳差，仍发热、咳嗽、咯痰，家属陪同来诊。既往有“甲亢”病史，2月前在外院行131碘治疗，治疗后未复查甲功
17、。否认其他病史，否认药物过敏史。查体：T 38.8，脉搏 122次/分，R 38次/分，BP 160/85mmHg。神清，急性病容，体型消瘦，端坐呼吸，全身大汗。甲状腺I肿大，未闻及明显血管杂音。颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音粗，闻及广泛哮鸣音，双中下肺闻及湿罗音。心尖搏动点位于第6肋间隙左侧乳头外侧1.5cm处，HR 135次/分，律不齐，第一心音强弱绝对不等。腹部查体无异常。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：血分析：WBC 13.8109/L，GRAN 11.2109/L，HGB 108g/L，PLT 114109/L。生化八项：K 3.2mmol/L，Na 132mmol/L，余无异常。床边心电图：快速心房纤颤，左室高电压。问题：1、病例特点？2、诊断和鉴别诊断？谢 谢
