1、运动障碍疾病概述帕金森病概述了解锥体外系的概念及表现。概念运动障碍疾病又称锥体外系疾病，表现为随意运动调节功能障碍，肌力、感觉及小脑功能无障碍。锥体外系的构成：l广义：指锥体束以外的所有运动神经核和运动神经传导束。l狭义：基底节(尾状核、壳核和苍白球)、丘脑底核、黑质。分类肌张力增高-运动减少（运动贫乏）肌张力降低-运动过多（异常的不自主运动）常见的不自主运动震颤肌强直舞蹈症手足徐动症肌张力障碍抽动症帕金森病掌握PD的病变部位及临床表现，了解PD的治疗。概述帕金森病(Parkinsons disease,PD)又称震颤麻痹(paralysis agitans)由James Parkinson(
2、1817)首先描述，是中老年常见的中枢神经系统变性疾病，以黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失和路易小体(Lewy body)形成为特征，以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势障碍为主要表现。病因及发病机制病因不明：l遗传：家族易感性，与多基因突变有关。l环境因素：长期接触杀虫剂、除草剂或某些化学品可能是PD发病的危险因素。l年龄老化：是PD的促发因素。PD并非单一因素所致，多种因素可能参于其中。病理病理：主要是含色素神经元变性缺失，黑质DA能神经元尤其显著，残留神经元胞浆中出现Lewy body。生化病理：纹状体中有两种重要的神经递质：DA和Ach，二者相互拮抗，保持平衡。黑质神经细胞变性导致多
3、巴胺缺乏，使Ach系统处于相对的优势，而出现肌张力增高、运动减少等表现。临床表现本病多发生在60岁以后，有家族史者起病年龄较早；隐袭起病，缓慢进行性加重；主要表现静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势障碍等。临床表现2静止性震颤：常为首发症状，多由一侧手部开始，渐波及同侧下肢和对侧上下肢，呈节律性“搓丸样”动作，46次/s，静止状态出现，情绪紧张时加剧，随意活动时减轻，睡眠时消失。注：动作性震颤肌强直：肌强直表现主动肌与拮抗肌张力同时增高，呈均匀一致的阻抗称为“铅管样强直”；如肌强直伴有震颤则其阻抗有断续的停顿感，称“齿轮样强直”。注意与“折刀样强直”区别。临床表现3运动迟缓：随意运动减少，动作笨
4、拙迟缓，始动困难；“面具脸”；“小写征”。姿势障碍：特征性屈曲姿势；慌张步态，上肢联带动作消失。临床表现4非运动症状（常见，可先于运动症状发生）：Myerson征(反复叩击眉弓上缘产生持续眨眼反应)；眼肌阵挛/痉挛；感觉障碍，如嗅觉减退或睡眠障碍，不安腿综合征；自主神经功能障碍较普遍，如汗液、唾液及皮脂分泌过多、顽固性便泌等；精神症状和智能障碍(抑郁多见，智能缺陷，严重时痴呆)。辅助检查无特异性颅脑CT或MRI：除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变；脑脊液检查：少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸含量降低。诊断中老年发病，缓慢进行性病程；运动迟缓必备，静止性震颤、肌强直、姿势
5、平衡障碍三项中具备一项，症状可不对称；左旋多巴治疗有效；无锥体系、小脑、周围神经等损害症状，排除帕金森综合症。鉴别诊断老年性震颤：震幅小，频率快；出现于随意运动中；肌张力不高；苯海索等药物治疗无效。特发性震颤：年龄早,姿势性或动作性震颤；约1/3的患者有家族史；无肌强直及运动迟缓；饮酒或服心得安震颤显著减轻。鉴别诊断继发性帕金森综合征l血管性：反复多次发作的脑卒中；l药源性：服用吩噻嗪类等抗精神病药；l中毒性：常见于一氧化碳中毒及锰等重金属中毒；l脑炎后：甲型脑炎。鉴别诊断2变性/遗传性帕金森综合征l肝豆状核变性：青少年发病，上肢粗大震颤，随意运动时加重，静止时减轻，可有肌强直、动作迟缓或不自
6、主运动等。伴肝功损害及角膜K-F环。l Huntington病：有人又称大舞蹈病，全身性舞蹈样动作，动作缓慢，常伴痴呆；l多系统萎缩原则综合治疗：包括药物、手术、康复、心理治疗及护理。药物治疗作为首选，是主要治疗手段，手术治疗是药物治疗的一种有效补充手段。只能改善症状，无法治愈。用药原则：细水长流，不求全效。治疗治疗1药物治疗：提高脑内DA含量，恢复DA与Ach平衡，使症状得到缓解，但不能阻止病变的进展。l保护性治疗：单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂。l症状性治疗-早期帕金森病l首选药物原则：老年前患者，不伴智能减退：治疗21.非麦角类DR激动剂；2.MAO-B抑制剂，或加用维生素E；3.金
7、刚烷胺；4.复方左旋多巴+COMT抑制剂；5.复方左旋多巴：一般在1、2、3方案治疗效果不佳时加用。老年患者，或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要时加用DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。治疗3治疗药物：抗胆碱能药：调整纹体内递质平衡。对震颤和强直有效，适于震颤突出而年龄较轻的患者。安坦24mg，23次/d；有口干、眼花、恶心等副作用，老年患者慎用，有青光眼、前列腺肥大患者禁用。金刚烷胺：促进神经末梢释放DA和减少DA再摄取。多与安坦合用，适于轻症患者。常用剂量100mg，2次/d。治疗4l多巴胺能药：左旋多巴(L-Dopa)是治疗PD最有效的药物或金指标。l常用药物：L-Dopa、
8、美多巴、帕金宁、息宁。l副作用：l周围性：恶心、呕吐、心律不齐、位置性低血压、尿失禁或尿潴留等；l中枢性：精神症状：失眠、抑郁、幻觉等；症状波动：剂末恶化、开关现象；异动症：舞蹈、手足徐动样动作等。治疗5lDA受体激动剂：直接作用于纹状体上DA受体。年轻患者早期可单独使用，中晚期PD患者与复方L-Dopa合用。药物：培高利特、溴隐亭、协良行。l单胺氧化酶(MAO-B)抑制剂：抑制神经元内DA分解代谢，增加脑内DA含量。药物：司来吉兰。l儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂：抑制L-Dopa外周代谢，维持血浆浓度，增加脑内DA含量。药物：答是美、柯丹。l中药治疗6症状性治疗：中期帕金森病治
9、疗如早期首选DR激动剂、司来吉兰、金刚烷胺或抗胆碱能药治疗的患者，应添加复方左旋多巴治疗；如早期首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，应适当增加剂量，或添加DR激动剂、司来吉兰、金刚烷胺，或COMT抑制剂。治疗7症状性治疗：晚期帕金森病治疗改善症状，运动并发症和非运动症状。运动并发症：1.症状波动：1）疗效减退或剂末现象；2）开-关现象。2.异动症。非运动症状：感觉障碍、自主神经功能障碍、精神障碍。治疗8外科治疗：立体定向手术、-刀治疗。苍白球或丘脑底核毁损或切除术；脑深部电刺激；细胞移植术。康复治疗：进行语言、进食、走路及日常生活训练和指导。晚期卧床者加强护理，减少并发症。预后PD病情呈慢性进行性加重，但发展快慢不一。早期发病数年内能继续工作、自理生活，疾病晚期由于严重肌强直、全身僵硬而丧失活能力，终日僵卧于床。常见死亡原因：肺炎、骨折等并发症。尾状核丘脑底核黑 质豆状核壳 核苍白球网状部致密部新纹状体外侧部内侧部旧纹状体AchDA小写症(micrographia)特征性屈曲姿势AchDAPD药物治疗作用位点脑深部电刺激(DBS)
