1、临沂市中心医院临沂市中心医院心血管内科心血管内科1一、一、概念概念 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必必 须包括利尿剂须包括利尿剂)的降压药物，血压仍的降压药物，血压仍 140/90mmHg。24小时小时ABPM日间平均血压日间平均血压128/83mmHg或或 24h平均血压平均血压125/80mmHg。后者更准确，血压分层与预后相关性好。后者更准确，血压分层与预后相关性好。发生率：发生率：5-18%；7%(“HOT”)。顽固性高血压中以原发性高血压为主顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%)。继发性高血压大多表现顽固性高血压。继发性高血压大多表
2、现顽固性高血压。2二、二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中血压测量方法在诊断顽固性高血压中 的重要性的重要性常用的三种血压测量方法：常用的三种血压测量方法：1.诊所测压；诊所测压；2.自己测压；自己测压；3.24小时动态血压小时动态血压(ABPM)。31.诊所测压诊所测压：标准水银柱，金标准：标准水银柱，金标准 静坐数分钟。静坐数分钟。标准袖带，标准袖带，1235cm的气囊；手臂较粗的气囊；手臂较粗 者：者：1543cm的气囊；儿童：的气囊；儿童：925cm的气囊。的气囊。采用采用Korotkoff音第音第5相相(消失音消失音)确定舒张压。确定舒张压。第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。第一次
3、就诊时应测左右两侧上臂的血压。老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情 况须测量立位血压。况须测量立位血压。41.诊所测压诊所测压：无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更 好。好。在某些人群中腕部可能在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子上臂血压值，少数胖子 腕腕上臂。但上臂。但 必须严格要求操作，必须严格要求操作，BP不能不能 10/5mmHg。52.自己测压自己测压：不是替代：不是替代 定期与水银柱标准血压计校正。
4、定期与水银柱标准血压计校正。能在比诊所更接近日常生活的条件下能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公如：办公 室、旅行等室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。，提供在不同时间的许多测值。是评价治疗效果很有价值的辅助方法。是评价治疗效果很有价值的辅助方法。63.24小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)：更全面了解病人一日的血压变化，更重要的更全面了解病人一日的血压变化，更重要的 是：是：高血压所致的靶器官损害与高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或小时平均血压或 日间平均血压日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。的关系比诊所测压更密切。24小时小时SBP10mmHg，总死亡率，总
5、死亡率约约23%，心血管死亡率心血管死亡率34%。7ABPM定义顽固性高血压定义顽固性高血压，1999年英国高血压学会发年英国高血压学会发布的指南：布的指南：24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而 不是按全部不是按全部24小时平均血压，于是，小时平均血压，于是，ABPM平平 均均(日间日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压诊所血压)，相差，相差 平均平均12/7mmHg。8 由此类推，由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服。凡服 用多于三种药物，用多于三种药物，ABPM日间血压仍日间血压仍128/83 mmHg，可定义为
6、顽固性高血压。，可定义为顽固性高血压。但是，夜间但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜比日间更能预测预后，所以夜 间持续性血压升高是不良预后的特点。间持续性血压升高是不良预后的特点。9ABPM评价预后更客观评价预后更客观：一项顽固性高血压：一项顽固性高血压：n=86，用，用3种以上降压药物种以上降压药物 (包括利尿剂包括利尿剂)，DBP95mmHg。按按ABPM病人分病人分3组：平均组：平均DBP 97mmHg(n=28)。而诊所测压而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分组之间无差别。但心血管事件发生率分别为别为2.2%、9.5%、13.6%。证实证实ABPM比诊所测压对预后评价更
7、强。比诊所测压对预后评价更强。10三、三、原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素医患关系顺应性差，占医患关系顺应性差，占70%。医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，文化程度低。文化程度低。其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。11四、造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及四、造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策处理对策121.肥胖肥胖：全球性疾病：全球性疾病 心脑血管
8、事件心脑血管事件肾病变肾病变高血压高血压瘦素瘦素 高胰岛素血症高胰岛素血症 糖耐量异糖耐量异常常 血脂异常血脂异常肥胖性肾小球肥胖性肾小球硬化，巨大肾硬化，巨大肾小球，尿小球，尿Alb NE，交感激活，交感激活 腹型肥胖腹型肥胖(BMI25-30)高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。13 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压的发生发展中具有重要意义有所了解。压的发生发展中具有重要意义有所了解。脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分脂肪组织已被认
9、为是一个内分泌器官，不仅分泌瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括泌瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括AT、NO、PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌与及游离脂肪酸的来源，并能分泌与RI有有关的物质。关的物质。肥胖、肥胖、IR、BP之间关系复杂。之间关系复杂。14肥胖者对降压药物抵抗机理肥胖者对降压药物抵抗机理 BMI27，88%有有IR。Na潴留潴留周围血管收缩。周围血管收缩。由于由于BP及及IR肌肉毛细血管床肌肉毛细血管床。造成降压反应差。造成降压反应差。15 减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重1KgBP1mmHg。10Kg，75%BP。减肥机理：
10、可能减肥机理：可能碳水化合物在胃肠道分解；碳水化合物在胃肠道分解；吸收，厌食。吸收，厌食。16治胖减压的重要性：治胖减压的重要性：减重减重10%可使血压明显可使血压明显，作用甚至比服用降压药物更加，作用甚至比服用降压药物更加显著。显著。(1)一组一组(n=27)BMI30的高血压病人，的高血压病人，7个月内体重个月内体重 6.7Kg，血压，血压155/101134/77mmHg，其中，其中17例随例随 访访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由对照组由153/98158/111mmHg。(2)饮食干预停降压药的一组病人，每年饮食干预停降
11、压药的一组病人，每年4.5Kg，60%不服降压药物，即可使血压不服降压药物，即可使血压。与限盐无关，。与限盐无关，因此肥胖者减肥的重要性因此肥胖者减肥的重要性限盐。限盐。17降压药物选择降压药物选择-block：体重；糖耐量体重；糖耐量及及IRDM，不，不 适用于无并发症的肥胖病人。适用于无并发症的肥胖病人。对交感激活型：对交感激活型：+阻滞剂；非双氢吡啶阻滞剂；非双氢吡啶 类：地尔硫卓，类：地尔硫卓，SR-异搏定。异搏定。ACEI、ARB、1受体阻滞剂、非双氢吡啶类受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCB、长效、长效CCB18小剂量噻嗪类利尿剂：小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕
12、天。吲哒帕胺胺(1.5-2.5mg/d)。*二甲双胍：一组二甲双胍：一组非非DM，40/24mmHg；DM者者也也 明显明显。常食欲。常食欲减重。减重。减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可赛尼可)，服用服用1年，体重年，体重5%，sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度度 相当。相当。19OSA的治疗：(1)非药物治疗：减重10%可改善呼吸暂停状况及 低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢 抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通 气机。20(2)药物治疗：ACEI(
13、如：西拉普利、洛汀新)：快速动眼相 血压，呼吸暂停次数。+(如：阿洛罗尔)：夜间血压及改善呼吸 暂停。-block：，但可增加体重，2型糖尿病发生危险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人 噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB：无显效。213.高钠饮食高钠饮食药物选择：药物选择：低钠饮食低钠饮食(20mEq/天天)1周，在原降压药周，在原降压药物基础上血压控制良好。物基础上血压控制良好。排钾排钾+保钾利尿剂。保钾利尿剂。有有DM时，吲哒帕胺时，吲哒帕胺(蛋白尿蛋白尿)。22 GFR30ml/min或大量蛋白尿时选用襻或大量蛋白尿时选用襻利尿剂。利尿剂。某些双氢吡啶类某些双氢吡啶类CCB如拉西地平有
14、效控如拉西地平有效控制日间血压，老年人加利尿剂可增强其疗制日间血压，老年人加利尿剂可增强其疗效。效。当与当与IR(DN)同存时血压更难控制同存时血压更难控制234.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式245.酗酒酗酒 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危险因素中占首位。危险因素中占首位。常饮酒超度常饮酒超度交感交感，RASBP，影响细胞，影响细胞 膜的通透性，使细胞内游离钙浓度膜的通透性，使细胞内游离钙浓度外周小血外周小血 管收缩。少量饮酒虽能管收缩。少量饮酒虽能血液中有益的血液中有益的HDL-C(10%)，但，但TG。乙醇部分抵消降压药物作
15、用，如：可乐定。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。256.原发性肾损伤透析后所致的高血压原发性肾损伤透析后所致的高血压 机制：恶性循环所致血压机制：恶性循环所致血压，呈顽固性。，呈顽固性。肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占 50-80%，易发生心脑血管事件。，易发生心脑血管事件。一项血透后仍一项血透后仍BP的患者，服用的患者，服用SR-硝苯地平硝苯地平(n=31)，6例服后例服后2小时小时30-40mmHg，23例加用例加用 阻滞剂，阻滞剂，3例加用例加用ACEI。一日后。一日后28例血压由例血压由 180/100150/80mmHg，有效率达
16、，有效率达90.8%。267.原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压压老年高血压病人常有高血脂、糖代谢紊乱，老年高血压病人常有高血脂、糖代谢紊乱，平时血压不容易控制。近期血压突然上升，平时血压不容易控制。近期血压突然上升，波动大波动大，服用多种降压药物无法控制。警惕！，服用多种降压药物无法控制。警惕！肾动脉粥样板块形成肾动脉粥样板块形成肾缺血肾缺血肾素释放肾素释放血压血压。27诊断：诊断：(1)肾动脉、颈动脉肾动脉、颈动脉Doppler，有无粥样斑块。，有无粥样斑块。(2)生化检查：血脂、血糖生化检查：血脂、血糖(空腹及服糖或馒空腹及服糖或馒头餐后头餐后 2
17、小时小时)。(3)同位素肾血流测定，双侧比较，必要时同位素肾血流测定，双侧比较，必要时肾动脉造影肾动脉造影(DSA)，及分侧肾静脉取血测定，及分侧肾静脉取血测定肾素活性。肾素活性。28治疗：治疗：(1)若有狭窄，可做球囊扩张术，必要时放支架，若有狭窄，可做球囊扩张术，必要时放支架，但预后不确定。但预后不确定。(2)血管搭桥术，改善肾血流。血管搭桥术，改善肾血流。(3)若仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性若仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性，可考虑，可考虑 ACEI，尤其加用利尿剂使血压易控制。，尤其加用利尿剂使血压易控制。298.其它其它与非胆固醇淄体类消炎药与非胆固醇淄体类消炎药(NSAIDS)合用，引
18、起合用，引起PG、潴钠，造成、潴钠，造成ACEI、利尿剂、利尿剂、阻滞剂等效阻滞剂等效应降低。应降低。长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用促红素或长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用促红素或肾移植后等。肾移植后等。30五、继发性高血压中的五、继发性高血压中的顽固性高血压顽固性高血压 顽固性高血压中顽固性高血压中10%为为“继高继高”，包括肾实质，包括肾实质性病、肾大小血管病、盐皮质激素增多症性病、肾大小血管病、盐皮质激素增多症(“原原醛醛”)、糖皮质激素增多症、糖皮质激素增多症(“库欣库欣”)、嗜铬细胞瘤、嗜铬细胞瘤等。等。311.缩容可治性顽固性高血压缩容可治性顽固性高血压 肾实质性病变晚期均为
19、容量依赖性高血压。肾实质性病变晚期均为容量依赖性高血压。治疗治疗(1)利尿剂：利尿剂：Scr177mmol/L或大量蛋白尿时，则上述或大量蛋白尿时，则上述2药疗药疗 效不佳，可改用襻利尿剂，如：速尿效不佳，可改用襻利尿剂，如：速尿tid(320mg/天天)。32(2)利尿剂利尿剂+ACEI，CCB，1-block，中枢，中枢 2激动剂或硝酸脂类扩血管剂：大多有激动剂或硝酸脂类扩血管剂：大多有 效，必要时开效，必要时开2路静滴。路静滴。(3)透析治疗。透析治疗。(4)切除病肾。切除病肾。332.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症(原醛原醛)概述：顽固性高血压中约概述：顽固性高血压中约5%为原醛
20、，而原醛中为原醛，而原醛中有有 30%为顽固性高血压。腺瘤：增生为顽固性高血压。腺瘤：增生=1：5。诊断方面难点：诊断方面难点：7-38%为正常血钾性原醛；为正常血钾性原醛；10-12%盐负荷盐负荷(短短期期)不引起低血钾；原醛不引起低血钾；原醛35%在正常钠饮食在正常钠饮食PRA不不；原高；原高40%PRA不能激发。不能激发。原醛：低血容量、正常血容量、高血容量。血原醛：低血容量、正常血容量、高血容量。血压压 和容量不相关。容量和和容量不相关。容量和TPR明显负相关。明显负相关。高血容量者常伴降压药物的抵抗。高血容量者常伴降压药物的抵抗。34Browo等：原醛伴顽固性高血压者等：原醛伴顽固性
21、高血压者(n=28)，血容血容量量TPR。加安替舒通加安替舒通200mg/天及天及HCT(50-100mg/天天)到原有三种降压药物治疗中，结果发现到原有三种降压药物治疗中，结果发现28人血压全部正常人血压全部正常(MAP:1382mmHg1039mmHg)，血容量，血容量(1143972)(P5倍，为微腺瘤。双侧均为特发性增生型原醛。3.CT阳性率48.2%，约有1/2因瘤65岁岁的顽固性高血压中的顽固性高血压中30%为肾动脉狭窄。为肾动脉狭窄。DSA确确诊。诊。治疗：早期血管成形术放置支架疗效不肯定；治疗：早期血管成形术放置支架疗效不肯定；晚期晚期(肾萎缩肾萎缩)做分侧肾静脉取血测做分侧肾
22、静脉取血测PRA。降压药物：单侧肾动脉狭窄，对侧代偿性降压药物：单侧肾动脉狭窄，对侧代偿性用用ACEI+利尿剂疗效好，利尿剂疗效好，CCB，利尿剂，利尿剂，+，2受体激动剂等。受体激动剂等。39(2)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 B超（超（90%)，CT，PET，131I-MIBG，测定尿，测定尿儿茶酚胺儿茶酚胺。药物：对常规降压治疗抵抗者，服药物：对常规降压治疗抵抗者，服受体受体 阻滞剂有特效阻滞剂有特效(Regitin 5mg 试验试验)，+阻滞剂阻滞剂(如：柳胺苄心定如：柳胺苄心定)有效。有效。必要时必要时+ACEI或或CCB。40(3)弥漫性系统硬化弥漫性系统硬化 结缔组织病结缔组织病肾内动脉、小球坏死、硬肾内动脉、小球坏死、硬化化肾衰，血肾衰，血PRA，血，血Aldo，表现顽，表现顽固性高血压。固性高血压。ACEI：5年有效由年有效由1865%，但总体预，但总体预后不佳后不佳414243444546474849505152535455565758 上述药物组合是有效的,并且常用到3-4种合用；必要时也可加入作用于中枢的降压药。59肾交感神经去除术60小结顽固性高血压在正确诊断后通过非药物治疗及联合药物降压治疗，血压是可以得到控制的。61 Thank you very much!62
