1、运动障碍疾病症状学陈彪陈彪首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院运动障碍病的定义锥体外系疾病：Extrapyramidal diseases由于脑基底节或黑质结构功能紊乱导致的以随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病运动障碍疾病：Movement Disorders发生于意识清醒病人的随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病运动障碍疾病的特点通常与基底节或多巴胺神经递质传导功能紊乱有关；临床上导致运动调节功能障碍，而非运动能力本身；故肌力、感觉和小脑一般不受影响；临床上主要表现为：肌张力降低-运动过多所致的异常不自主运动和肌张力增高-运动减少所致的运动贫乏两大类；所有不自主运动受病人精神状态影响，
2、紧张时加重，睡眠时消失。基底神经节基底神经节Parent et al 1993基底节的联系 接受大脑皮层的兴奋性传入：谷氨酸 接受中脑黑质致密带多巴胺神经元发出 的兴奋性和抑制性传入：多巴胺 基底节内部核团之间通过纹状体中间神 经元联系：乙酰胆碱 纹状体发出抑制性冲动到苍白球和丘脑 底核：氨基丁酸 正常大脑运动皮层苍白球外侧核/黑质网状带苍白球内侧核丘脑底核丘脑黑质致密带脑干脊髓+-+-+纹状体 D2 D1+帕金森大脑运动皮层苍白球外侧核/黑质网状带苍白球内侧核丘脑底核丘脑黑质致密带脑干脊髓+-+-+纹状体 D2 D1+舞蹈病大脑运动皮层苍白球外侧核/黑质网状带苍白球内侧核丘脑底核丘脑黑质致密
3、带脑干脊髓+-+-+纹状体 D2 D1+不自主运动的类型：运动障碍或异动症（dyskinesia）震颤（tremor)舞蹈征(chorea)肌张力障碍(dystonia)抽动症（Tic）投掷症（Ballism）手足徐动症(athetosis)不自主运动的类型：运动障碍或易动症运动障碍或易动症（Dyskinesia）可指任何类型的不自主运动障碍。但通常指较复杂的舞蹈样、手足徐动症或肌张力障碍常发生于长期使用抗精神病药后发生的迟发性运动障碍(tardive dyskinesia，TD)或长期使用左旋多巴后舞蹈征舞蹈征（chorea）在希腊文中指跳舞；表现为快速、不规则的、主要影响肢体远端的不自主运
4、动。常伴有肌张力低。多见于小舞蹈病、Huntington病、肝豆状核变性等病。舞蹈样动作常为双侧性。以面部最明显；肢体表现为一种极快的不规则无目的的不自主运动，上肢各关节交替伸直、屈曲、内收等动作，下肢步态颠簸、行走摇晃、易跌倒；躯干表现为脊柱不停的弯、伸或扭转;以上均在情绪紧张时加重，安静时减轻，睡眠时消失。肝豆状核变性 于1912年由Wilson 报道，也称Wilson病（Wilsons disease,WD）;常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病;本病的患病率为0.53/10万，发病率为0.2/10万;在欧美大多数国家本病均较罕见;基因频率约为0.56%，杂合子频率估计为1/100200;临
5、床特点是好发于青少年、肝硬变、脑部尤其是基底节变性、角膜K-F环、肾损害等;由于WD基因发生突变，其编码的P型ATP酶（也称ATP7B）发生功能改变;早期驱铜治疗效果好。临床表现 起病：多发生于10 25岁，可早至2岁（个案报道），迟至60岁才发病，男比女稍多；以肝病首发者平均年龄为11.4岁；以脑症状首发者平均在18.9岁；以精神症状首发者平均20 25岁，晚发型在40 60岁发病。神经系统症状 1、肢体震颤：发生率是93%97%，最早最常见，呈静止性、意向性或姿势性震颤。随病情进展，四肢、头颅、下颌均可见震颤。2、构音障碍、流延、吞咽困难、面具样脸、苦笑貌、怪异表情或口面部不自主运动。3、
6、肌强直、肢体强硬、动作缓慢、转变姿势困难等。4、步态异常：起步困难、步履僵硬、拖曳而行或慌张步态。5、舞蹈样动作、手足徐动症等也不少见。6、其它：共济失调、小脑性语言障碍、腱反射亢进、病理反射阳性、假性延髓麻痹等；皮层功能损害引起进行性智力减退；下丘脑损害可产生肥胖、持续高热、高血压、发作性昏迷、癫痫发作等。7、而且WD患者罕有眼球震颤和颅神经损害。临床诊断1.肝病史或肝病征/锥体外系病征；2.血清CP显著降低或/及肝铜增高；3.角膜K-F环；4.阳性家族史。符合或可确诊WD；符合极可能为不典型的WD；符合极可能为症状前WD；如符合4条中的2条很可能是WD。早期诊断儿童或青少年出现下列情况之一
7、：不明原因的肝脾肿大、肝硬变、一过性黄疸、食管静脉曲张破裂出血；不明原因较长时间的肢体震颤；讲话含糊不清、呛咳、吞咽困难而无第IX、X、XII三对颅神经损害，也无肌无力表现；不明原因的步态不稳或及动作不协调；精神症状合并肝病史或及肝病征；不明原因的肾小管病变或骨骼病变；不明原因反复出现溶血性贫血；持续转氨酶增高但无肝炎症状。基因诊断 基因诊断则对症状前诊断及杂合子检出显示了其优越性；间接基因诊断法：RFLP连锁分析法或微卫星标记分析；直接基因诊断方法：WD至今已有173种突变，存在双重杂合子现象，基因诊断将变得更加复杂和困难。治疗 治疗原则：包括早期治疗、长期治疗、药物治疗、对症治疗、减少食物
8、中铜摄取五个方面。早期治疗：WD患者在出生后即存在铜代谢障碍，5 10岁时肝内的铜饱和，此后直到出现临床症状又需数年。因此治疗越早，就可减轻或延缓患者的病情及发展。长期治疗：用药物治疗的目的是促进体内铜的排泄和减少铜的吸收，因此需要终生服药治疗。遗传方式：常染色体显性遗传。基因突变情况：主要遗传基础是IT15基因5端编码区内的CAG三核苷酸重复扩增。在中国人群中正常个体IT15基因(CAG)n=13-26，主要集中于16，而患者中HD等位基因(CAG)n重复序列的拷贝数大于40。基因诊断方法：PCR扩增，检测有无异常扩增片段。亨廷顿病亨廷顿病(HD)的基因诊断的基因诊断 肌张力障碍(dysto
9、nia)指主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌紧张异常动作和异常姿势为特征相关运动障碍性疾病：依据病因可分为原发性和继发性；依据肌张力障碍的发生部位，可分为局限性、节段性、偏身性和全身性。常见于：扭转痉挛(torsion spasm)、痉挛性斜颈(spasmodic torticollis)、Meige综合征、书写痉挛（writers cramp）等。EtiologyDRDGenetics:GTPCH1-deficiencyTH-deficiencyPDGenetics:The inherited susceptibilityEnvironment:The exposurePathol
10、ogyDRDNormal population of cellsNormal dopaminergic neuronsNo Lewy body formationPDA decrease of dopamine-producing cells Degeneration and death of dopaminergic neuronsLewy body formationAge OnsetDRDAverage age is approximately 6 years(1-12y)PDMean age is approximately 60 years,usually occurs over 5
11、0y,and before 25 is uncommonInitial Symptoms-DRDGait difficulties,typically equinovarus postureRigidity in the affected limbsRapid fatiguing of effect with repetitive motor tasksDystonia and parkinsonism,typically dystonia remains in the legsInitial Symptoms-PDShaking or trembling of the hands,usual
12、ly on one sideA feeling of“weakness”of fatigueChanges in handwriting,voice,facial expression,and trouble with initiating movement or walkingDrooling,mild depression or anxietyPrimary SymptomsDRDDystonia in a limbGait(standing)Diurnal fluctuationSpasticity in the lower extremitiesPDTremor at restRigi
13、dityBradykinesiaGait(walking)Balance problems and impairment of postureProgressDRD Later development of parkinsonism Tremor is mainly postural Frequent attenuation in the magnitude of diurnal fluctuation Gradual progression to generalized dystoniaPD Constipation Dystonia Speech,swallowing Visual pro
14、blems Urinary problems Dizziness,pains Disturbances of sleepResponse to L-dopaDRDA dramatic and sustained response to low doses of oral administration of levodopaRequired dose of levodopa decreases with time PDLevodopa helps all the major signs and symptoms Usually have a smooth response for a long
15、timeRequired dose of levodope increases with timeMotor-adverse effectsDRDAbsence of motor-adverse effects of long-term levodopa therapy under optimal doses of levodopaPDDyskinesiaEnd of dose deteriorationOn-off phenomenonAkinetic freezing of gait抽动症（Tic）指重复发生在同一组肌肉群的快速运动，发生的时间不规则。常在急于运动后发生，可以自己短时间（3
16、0-60秒）控制。抽动秽语综合征或Tourette综合征：由表情肌、颈肌或上肢肌肉迅速、反复、不规则抽动起病，表现为挤眼、撅嘴、皱眉、摇头、仰颈、提肩等；约有3040的患孩因口喉部肌肉抽搐而发出重复性暴发性无意义的单调怪声。其他不自主运动的类型：投掷症（Ballism）：一种以肢体近端大幅度运动为特征的舞蹈样动作。可见于脑卒中或丘脑底核毁损后。手足徐动症(athetosis)或称指痉症：指以肢体远端为主的缓慢、弯曲、蠕动样不自主运动；需与扭转痉挛鉴别。前者不自主运动主要位于肢体远端，后者主要侵犯颈肌、躯干肌及四肢的近端肌，以躯干为轴的扭转或螺旋样运动是其特征。帕金森震颤多数患者以震颤为首发症状
17、。静止性震颤，46次/秒。多为不对称性。情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。原发性震颤的鉴别特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢单侧、肢体、静止性、进展快肌张力正常增高运动迟缓无有治疗不用、或用心得安等左旋多巴等预后好差运动迟缓 指病人有（1）运动起动困难和（2）动作执行困难，是病人最常见和较特殊的表现。早期以肢体远端受累对左旋多巴治疗反应好运动迟缓的具体表现一般性表现：动作启动困难自主动作变慢、幅度变小重复动作易疲劳做序列性动作困难不能同时做多个动作僵住特殊表现：解系鞋带、扣纽扣难“小写症”“面具脸”手摆动减少流涎言语减少，语音低沉、单调。姿势平衡障碍 慌张步态病人站立不稳，肢体反射减弱，容易向前或向后倒。后拉试验提示疾病已进入中晚期Postural instability题目试述运动障碍病的临床分类及其特点以及可能的发生机制。
