1、空心钉治疗股骨颈骨折空心钉治疗股骨颈骨折概概 述述 由于缺乏有效的治疗方法且预后不由于缺乏有效的治疗方法且预后不良，移位的股骨颈骨折曾被称之为良，移位的股骨颈骨折曾被称之为“未未解决的骨折（解决的骨折（unsolved fracture）”，更更有某些外科医生认为这种骨折应该称之有某些外科医生认为这种骨折应该称之为为“不可能解决的骨折（不可能解决的骨折（unsolvable fracture）”发病率发病率 约占全身骨折的约占全身骨折的3.58%髋部骨折髋部骨折87是是65岁以上的老年人，有约岁以上的老年人，有约50是股骨是股骨颈骨折颈骨折 股骨颈骨折是骨质疏松骨折的好发部位之一，病残、股骨颈
2、骨折是骨质疏松骨折的好发部位之一，病残、病死率均高病死率均高 降低治疗费用是当务之急：治疗的费用现在是降低治疗费用是当务之急：治疗的费用现在是80100亿美元亿美元/年年，到，到2050年将翻一番年将翻一番 我国人口老龄化加速我国人口老龄化加速，卫生资源，卫生资源，人口，人口，发达国家所面临的社会经济学问题在我国更加富有挑发达国家所面临的社会经济学问题在我国更加富有挑战性。战性。内固定治疗的发展简史内固定治疗的发展简史 二十世纪早期，保守治疗为主二十世纪早期，保守治疗为主 1931年，年，Smith-Petersen三翼钉三翼钉治疗，结治疗，结束了股骨颈骨折保守治疗的历史。束了股骨颈骨折保守治
3、疗的历史。1933年，开始出现利用导针结合空心螺丝钉的年，开始出现利用导针结合空心螺丝钉的思路思路 现代，现代，空心钉空心钉为代表的多钉多针手术方法，已为代表的多钉多针手术方法，已成为股骨颈骨折治疗上被最广泛接受的方法。成为股骨颈骨折治疗上被最广泛接受的方法。此外的许多固定方法，如此外的许多固定方法，如Hook板、板、SHS等在股等在股骨颈骨折治疗中未得到广泛使用。骨颈骨折治疗中未得到广泛使用。分型分型 根据骨折部位：头下、经颈、基底根据骨折部位：头下、经颈、基底 根据骨折线走行：根据骨折线走行：Pauwels角小于角小于30度度型，最稳定；型，最稳定；3030至至5050度之间度之间型，稳型
4、，稳定性次之；大于定性次之；大于5050度度型，最不稳定。型，最不稳定。GardenGarden分型：分型：Garden I，Garden II，Garden III，Garden IV是临床上最常用的分型是临床上最常用的分型 为了降低因分型造成的人为误差，有人将前两型称之为为了降低因分型造成的人为误差，有人将前两型称之为无移位无移位骨折骨折；后两型称之为；后两型称之为移位骨折移位骨折。因为这样分类比起分四型来，。因为这样分类比起分四型来，对预后的评判无影响。对预后的评判无影响。对对GardenGarden分型的认识分型的认识The Garden I fracture is an incomp
5、lete or impacted fracture.（不完全或嵌插）不完全或嵌插）A Garden II fracture is a complete fracture without displacement.A Garden III fracture is a complete fracture with partial displacement.A Garden IV fracture is a complete fracture with total displacement of the fracture fragments.Garden IGarden IVGarden IIIGa
6、rden II股骨颈骨折愈合的影响因素股骨颈骨折愈合的影响因素 年龄：年龄：存在争议存在争议。多数人认为年龄越大不愈合。多数人认为年龄越大不愈合率越高。我们的研究结果并非如此，后面还要率越高。我们的研究结果并非如此，后面还要提到提到 手术治疗的时间：手术治疗的时间：亦存在争议亦存在争议。有人认为应急。有人认为应急诊手术，但是也有人认为诊手术，但是也有人认为2周之内手术也不影周之内手术也不影响愈合率。我们认为应响愈合率。我们认为应及早手术及早手术 骨折移位程度：移位越明显，愈合率越低，这骨折移位程度：移位越明显，愈合率越低，这是大家公认的是大家公认的股骨头缺血坏死的病因学（学说）股骨头缺血坏死的
7、病因学（学说）血管损伤血管损伤：骨折在移位的过程中切断血：骨折在移位的过程中切断血运运 关节囊内血肿关节囊内血肿：发生在关节囊保持连续：发生在关节囊保持连续的情况下的情况下 静脉回流受阻静脉回流受阻：Arnoldi 和和Linderholm发发现，在严重的骨折类型中，静脉回流的现，在严重的骨折类型中，静脉回流的受阻比动脉更严重受阻比动脉更严重临床上对于股骨头缺临床上对于股骨头缺血坏死的对策血坏死的对策对策对策(1)精精确复位确复位Garden指数指数 级复位：正位级复位：正位160 ，侧位，侧位180 级复位：正位级复位：正位155 ，侧位，侧位180 级复位：正位级复位：正位180 级复位：
8、正位级复位：正位180 Garden报告：报告：级复位者，级复位者，66发生股骨头塌陷；发生股骨头塌陷；级复位者，级复位者，65.4发生股骨头塌陷；发生股骨头塌陷；级复位者，级复位者，100发生股骨头塌陷发生股骨头塌陷对策对策(2)微创技术微创技术 治疗方法对坏死有决定性的影响治疗方法对坏死有决定性的影响 微创技术与多针多钉内固定微创技术与多针多钉内固定使缺血坏死率的降低有使缺血坏死率的降低有了历史性的进步，内固定失败和不愈合率降低至了历史性的进步，内固定失败和不愈合率降低至10以下，坏死率以下，坏死率为为1030。无移位骨折的不愈合率为。无移位骨折的不愈合率为5，坏死率为，坏死率为10。操作
9、方法也很重要操作方法也很重要 避免反复复位和持续的外展、内旋避免反复复位和持续的外展、内旋（使髓内压力（使髓内压力升高，不利于静脉回流，加重血管损伤）升高，不利于静脉回流，加重血管损伤）轻度屈曲、外旋有利于降低囊内应力，改善轻度屈曲、外旋有利于降低囊内应力，改善股骨头的血运。股骨头的血运。对策对策(3)关节穿刺或关节囊切开关节穿刺或关节囊切开 1988年年Stromqvist等发现关节囊内血肿填塞可能是股骨等发现关节囊内血肿填塞可能是股骨头坏死的原因之一头坏死的原因之一 Stromqvist等证明等证明关节囊穿刺关节囊穿刺可以改善无移位骨折股可以改善无移位骨折股骨头的血供骨头的血供 1991年
10、年Harper等，关节穿刺抽血后等，关节穿刺抽血后骨内压力明显降低骨内压力明显降低，股骨头内的股骨头内的动脉压力明显增高动脉压力明显增高，血运明显改善。，血运明显改善。有学者认为，无移位骨折者腹股沟区疼痛严重时，可有学者认为，无移位骨折者腹股沟区疼痛严重时，可行髋关节穿刺，排出血肿。内固定手术时，应行行髋关节穿刺，排出血肿。内固定手术时，应行关节关节囊切开囊切开而不是经皮内固定，尤其是年轻人。而不是经皮内固定，尤其是年轻人。但尚但尚缺少足够的依据缺少足够的依据，将关节穿刺或关节囊切开的方，将关节穿刺或关节囊切开的方法应用于临床。在临床上我们不做此种处理。法应用于临床。在临床上我们不做此种处理。
11、骨折不愈合和缺血坏死的关系骨折不愈合和缺血坏死的关系 发生不愈合的病人并不一定发生发生不愈合的病人并不一定发生坏死坏死 发生股骨头缺血坏死的股骨颈骨发生股骨头缺血坏死的股骨颈骨折也有能愈合的折也有能愈合的 发生骨折不愈合的病人，股骨头发生骨折不愈合的病人，股骨头坏死发病率高于愈合的坏死发病率高于愈合的 内固定指征内固定指征 骨折治疗的首要目的骨折治疗的首要目的是恢复骨折前的功能水平。是恢复骨折前的功能水平。理论上讲，理想治疗应该是解剖复位内固定，理论上讲，理想治疗应该是解剖复位内固定，一个愈一个愈合了的股骨颈骨折远远胜过任何类型的假体。合了的股骨颈骨折远远胜过任何类型的假体。无移位无移位（Ga
12、rden、Garden）及青壮年股及青壮年股骨颈骨折内固定是首选。骨颈骨折内固定是首选。老年人老年人移位移位的股骨颈骨折的股骨颈骨折（Garden、Garden），），部分学部分学者认为：预期寿命大于者认为：预期寿命大于5年的，活动能力好、骨质量好的内固定，年的，活动能力好、骨质量好的内固定，保留股骨头是大多数病人的首选。保留股骨头是大多数病人的首选。Clin-OrthopClin-Orthop,2002,399:52-58.,2002,399:52-58.Clin-OrthopClin-Orthop,2002,399:28-,2002,399:28-3434 我们的观点是：我们的观点是：年龄
13、以年龄以70岁为界，岁为界，70岁以下首选岁以下首选空心钉内固定，空心钉内固定，70岁以上首选关节置换，同时结合岁以上首选关节置换，同时结合病人的要求和特点。病人的要求和特点。老年移位股骨颈骨折老年移位股骨颈骨折治疗方法的争论治疗方法的争论 内固定：内固定：骨折不愈合、缺血骨折不愈合、缺血坏死、内固定失效坏死、内固定失效 一期关节置换（全髋、半一期关节置换（全髋、半髋）髋）假体松动假体松动 髋臼侵蚀髋臼侵蚀 脱位脱位 感染感染老年移位骨折老年移位骨折内固定？一期关节置换？内固定？一期关节置换？发病率的增加以及健康治疗方面的发病率的增加以及健康治疗方面的社会经济社会经济学的转变学的转变使得人们重
14、新思考：让闭合复位内使得人们重新思考：让闭合复位内固定作为目前治疗股骨颈骨折的另一可选的手固定作为目前治疗股骨颈骨折的另一可选的手段段 微创（微创（Less invasive）螺钉内固定治疗老年股螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折是一种安全、廉价的方法。经皮空心骨颈骨折是一种安全、廉价的方法。经皮空心钉内固定是一种有希望的方法钉内固定是一种有希望的方法 Clin-Orthop.2002,399:59-71.空心钉内固定的空心钉内固定的注意事项注意事项 注意事项（注意事项（1）准确复位准确复位 轻度外翻轻度外翻可接受（可接受（160度度180度）度）内翻内翻不能接受（小于不能接受（小于160度）度）侧
15、位应尽可能接近侧位应尽可能接近180度度 注意事项（注意事项（2）三点原则）三点原则 空心钉主要空心钉主要生物力学原则。生物力学原则。这这“三点三点”指指远侧螺钉的位远侧螺钉的位置，置，第一点：位于自股骨外侧皮质第一点：位于自股骨外侧皮质打入的孔打入的孔（钉尾）（钉尾）第二点：钉杆座落于第二点：钉杆座落于Shenton氏线和股骨距后下方所形成的氏线和股骨距后下方所形成的凹槽凹槽内内 第三点：螺钉头打入股骨头的第三点：螺钉头打入股骨头的软骨下骨板软骨下骨板 注意事项（注意事项（3）螺钉分布）螺钉分布从股骨颈的横截面看，从股骨颈的横截面看，远端螺钉，座落于远端螺钉，座落于凹槽内凹槽内，使内翻应力转
16、化为嵌入应力，使内翻应力转化为嵌入应力 近端的第二枚螺钉，应紧靠近端的第二枚螺钉，应紧靠后侧皮质后侧皮质 第三枚螺钉，更靠近端并尽可能地靠近第三枚螺钉，更靠近端并尽可能地靠近前方皮质前方皮质，使呈三角形，增，使呈三角形，增加扭矩，防止旋转加扭矩，防止旋转我们认为：我们认为：符合三点原则的下钉非常关键，螺钉应尽量平行、分符合三点原则的下钉非常关键，螺钉应尽量平行、分散，三角形可以为散，三角形可以为等腰、不等腰、甚至倒三角等腰、不等腰、甚至倒三角等任意三角形形状，等任意三角形形状，注意事项（注意事项（4）空心钉的用量空心钉的用量 2枚嵌插骨折枚嵌插骨折 3枚多数学者认为枚多数学者认为 4枚后方粉碎
17、的类型，枚后方粉碎的类型，以提供更好的稳定性。以提供更好的稳定性。注意事项（注意事项（5）进入股骨头的深度）进入股骨头的深度 导针或螺钉应位于股骨头的导针或螺钉应位于股骨头的中中2/3，防止螺钉进入关节。，防止螺钉进入关节。螺钉应放置的尽可能深螺钉应放置的尽可能深 标准：软骨下骨标准：软骨下骨5mm以内以内 导针位置：远侧导针入点位于导针位置：远侧导针入点位于小粗隆中下部水平小粗隆中下部水平 侧位位于股骨头中心侧位位于股骨头中心 注意事项（注意事项（6）加压）加压?静态加压：静态加压：通过拧紧螺钉通过拧紧螺钉 骨质量好者更有效骨质量好者更有效 动态加压：动态加压：来源于肌肉的牵拉和负重来源于肌
18、肉的牵拉和负重 后期通过螺钉滑动形成后期通过螺钉滑动形成 更重要，尤其对于老年人更重要，尤其对于老年人1223经皮空心钉内固定经皮空心钉内固定使用器械使用器械 内六角空心钉内六角空心钉 AO 7.3AO 7.3 导导针针2.8mm2.8mm 及其配套的保护及其配套的保护套筒、空心钻头、套筒、空心钻头、空心螺丝攻和平空心螺丝攻和平行导向器等行导向器等经皮空心钉内固定的手术过程经皮空心钉内固定的手术过程1麻醉：局麻、硬膜外麻醉：局麻、硬膜外2复位：采用手术牵引床复位，复位：采用手术牵引床复位，以以Mc Elvenny法行骨折复位法行骨折复位3体表定位：用金属标记物如硬体表定位：用金属标记物如硬膜外
19、穿刺针，固定于股前皮膜外穿刺针，固定于股前皮肤，再行透视，帮助确定进肤，再行透视，帮助确定进针方向、进针点。针方向、进针点。4消毒、铺巾消毒、铺巾5经皮插入导针、调节导针位置经皮插入导针、调节导针位置（按按预定预定的角度和方向使导的角度和方向使导针穿过针穿过各层软组织）各层软组织）6开皮、钻孔，开皮、钻孔，7入钉入钉8缝皮，缝皮，9无需引流无需引流复位复位体表定位体表定位手术方法手术方法术后切口情况术后切口情况术后处理术后处理 一般认为：一般认为：骨折愈合前应骨折愈合前应避免患肢负重避免患肢负重 有些学者认为：有些学者认为：大多数病人在能耐受的情况下进行大多数病人在能耐受的情况下进行活动是安全
20、的，活动是安全的，不限制负重不限制负重并未使并未使并发症增多并发症增多 Clin-Orthop.2002,399:59-71.我们的观点是：我们的观点是：青壮年，扶双拐，可下地、不负重青壮年，扶双拐，可下地、不负重 老年，不负重功能锻炼，不能下地老年，不负重功能锻炼，不能下地 老年人的认老年人的认知力、生理知力、生理能力使其能力使其无无法完成部分法完成部分负重负重，甚至，甚至摔倒摔倒 骨折愈合前骨折愈合前不负重功能不负重功能锻炼锻炼女性，女性，67岁，右股骨颈骨折，术后岁，右股骨颈骨折，术后1周，不负重功能锻炼情周，不负重功能锻炼情况况空心钉的取出指征空心钉的取出指征 青壮年可于骨折愈合后取出
21、内固定青壮年可于骨折愈合后取出内固定 老年人不建议取内固定老年人不建议取内固定，除非，除非 术后满术后满1年，临床及影像学确认骨折年，临床及影像学确认骨折愈合，愈合，突出的内固定物引起疼痛，不能患侧突出的内固定物引起疼痛，不能患侧卧，这种情况才可以取出内固定卧，这种情况才可以取出内固定较切开手术的优点较切开手术的优点 手术创伤小：手术创伤小：手术切口小手术切口小出血少出血少 适应证更宽：适应证更宽：术中、术后并发症少术中、术后并发症少 术后恢复快，住院时间短术后恢复快，住院时间短 固定可靠，操作简便：固定可靠，操作简便：手术时间不长（一小时左右）手术时间不长（一小时左右）器材简单器材简单老年股
22、骨颈骨折空心钉内固定老年股骨颈骨折空心钉内固定的中远期随访结果的中远期随访结果 目目 的的 老年股骨颈骨折内固定预后的影响因素老年股骨颈骨折内固定预后的影响因素 受伤至手术的时间受伤至手术的时间 移位程度移位程度 术后功能锻炼术后功能锻炼 内固定治疗老年股骨颈骨折的可行性内固定治疗老年股骨颈骨折的可行性一一 般般 资资 料料 AO空心钉内固定治疗老年股骨颈骨折空心钉内固定治疗老年股骨颈骨折52例例（失访（失访3例，未计）例，未计）年龄：年龄：6089岁，平均岁，平均70.75岁岁 性别：男性别：男17例；女例；女35 无移位骨折（无移位骨折（Garden I型型型）型）15例；移位例；移位骨折
23、（骨折（Garden 型型型）型）37例例 随访时间：随访时间：1050月，平均月，平均29月月病例选择病例选择 无移位骨折（无移位骨折（Garden I、型型）移位骨折（移位骨折（Garden、型）型）要求试行内固定要求试行内固定 严重内科并存症严重内科并存症10名（不能耐受关名（不能耐受关节置换手术）节置换手术）未限制受伤到手术的时间未限制受伤到手术的时间结结 果果伤后至手术时间因素伤后至手术时间因素伤后时间伤后时间（天）（天）例例数数骨折不愈合骨折不愈合例数（发生率）例数（发生率）股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死例数（发生率）例数（发生率）07160（0.00%）1（6.25%）814251
24、（8.00%）0（0.00%）152180（0.00%）1（6.25%）2232（66.67%）0（0.00%）手术时机手术时机 本组情况：单纯考虑伤后时间的本组情况：单纯考虑伤后时间的因素，随时间的延长，骨折不愈因素，随时间的延长，骨折不愈合的可能性增加，合的可能性增加，超过超过3周，增高周，增高至至66.67。伤后时间大于伤后时间大于3周不主周不主张内固定治疗。张内固定治疗。如行内固定治疗宜及早手术。如行内固定治疗宜及早手术。骨折移位因素骨折移位因素 无移位骨折：骨折不愈合和股骨头缺血无移位骨折：骨折不愈合和股骨头缺血坏死的构成比为坏死的构成比为0 移位骨折：骨折不愈合移位骨折：骨折不愈合
25、3例，占例，占移位骨移位骨折折的构成比为的构成比为8.11%8.11%（3/373/37），股骨头，股骨头缺血坏死缺血坏死2例，例，5.415.41（2/372/37）女性，女性，83岁，双侧无移位股骨颈骨折岁，双侧无移位股骨颈骨折3年前，年前，右右股骨颈骨折股骨颈骨折Garden 型型2年零年零6月前，月前，左左股骨颈骨折股骨颈骨折Garden 型型1月前月前骨折骨折不愈合不愈合的原因分析的原因分析 1例为伤后例为伤后43天手术天手术 1例为伤后例为伤后26天手术且术后不天手术且术后不足一月自行负重上下楼足一月自行负重上下楼 1例伤后不足例伤后不足1月负重行走，月负重行走，2月摔倒，对侧发生
26、粗隆间骨月摔倒，对侧发生粗隆间骨折折男性，男性，68岁，左股骨颈骨折岁，左股骨颈骨折Garden 型。型。伤后不足伤后不足1月负重行走，月负重行走，2月摔倒，对侧粗隆间骨折月摔倒，对侧粗隆间骨折术前术前术后术后伤后伤后2月月年龄与预后的关系年龄与预后的关系年龄（岁）年龄（岁）例数例数骨折不愈合骨折不愈合例数（发生率）例数（发生率）股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死例数（发生率）例数（发生率）6070313(9.68%)2(6.45%)7189210(0.00%)0(0.00%)预后并未因为年龄增加而不良预后并未因为年龄增加而不良年龄并不是拒绝内固定的唯一理由年龄并不是拒绝内固定的唯一理由股骨头缺血坏
27、死股骨头缺血坏死 共共2例：例：生活均能自理生活均能自理 1例未找到手术方面的原因（复位良好，例未找到手术方面的原因（复位良好，无大于无大于3周手术及过早负重者），无自周手术及过早负重者），无自觉症状觉症状 1例存在术中复位欠佳，例存在术中复位欠佳，Garden指数为指数为正位正位150，侧位，侧位165，术后术后1年骨折年骨折愈合，愈合，2.5年发生负重区轻度塌陷，行年发生负重区轻度塌陷，行走走后轻度髋痛后轻度髋痛老年股骨颈骨折老年股骨颈骨折股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死立即二次手术立即二次手术 文献：内固定失败不一定引起明显的、需要文献：内固定失败不一定引起明显的、需要处理的临床症状，就是发
28、生了，再行关节置处理的临床症状，就是发生了，再行关节置换仍然是安全有效的。如果考虑到费用和潜换仍然是安全有效的。如果考虑到费用和潜在的并发症，那么慎重使用半髋和全髋置换在的并发症，那么慎重使用半髋和全髋置换是明智的是明智的 骨创伤骨创伤(Skeketal trauma).英文影印版，第二版英文影印版，第二版.2001.1784-1787.本组：本组：2例股骨头坏死，生活完全自理，无需例股骨头坏死，生活完全自理，无需关节置换关节置换女性，女性，63岁，右股骨颈骨折岁，右股骨颈骨折Garden型型术后术后1年发现股骨头缺血表现年发现股骨头缺血表现术后术后3年年术后术后3年，无不适主诉年，无不适主诉
29、老年老年移位移位骨折骨折我们的观点我们的观点经皮空心钉是治疗老年股骨颈骨折的一个经皮空心钉是治疗老年股骨颈骨折的一个有效的方法有效的方法 微创、投入少、关节功能好微创、投入少、关节功能好 大多数股骨头坏死，并未引起明显的临床症状，无大多数股骨头坏死，并未引起明显的临床症状，无立即手术的指征立即手术的指征值得注意的是：值得注意的是：应掌握好手术适应征、适当的术后处理，以降低骨应掌握好手术适应征、适当的术后处理，以降低骨折不愈合率折不愈合率 术中准确复位是降低股骨头缺血坏死和不愈合率的术中准确复位是降低股骨头缺血坏死和不愈合率的关键关键女性，女性，72岁，左股骨颈骨折岁，左股骨颈骨折Garden型，术后型，术后2年年10月，功能良好月，功能良好术后术后2年年10月月合并膝关节骨性关节炎、白内障合并膝关节骨性关节炎、白内障结结 论论 经皮空心钉内固定是治疗老年股骨颈骨折经皮空心钉内固定是治疗老年股骨颈骨折的一个有效的、可选方法的一个有效的、可选方法 无移位骨折应行内固定治疗无移位骨折应行内固定治疗 老年人骨折愈合前，应不负重功能锻炼老年人骨折愈合前，应不负重功能锻炼 老年人受伤时间大于老年人受伤时间大于3周的移位股骨颈骨折周的移位股骨颈骨折内固定失败的可能性大，不宜行内固定治内固定失败的可能性大，不宜行内固定治疗疗
