1、BISBIS监测护理监测护理1PPT课件v随着ICU的迅速发展，镇静镇痛技术已经成为ICU中的一种常规治疗手段，使重症病人获得充分的镇静镇痛已经是ICU监护的一项重要组成部分。背背 景景2PPT课件不恰当的镇静会对病人产生许多不不恰当的镇静会对病人产生许多不良反应良反应v如镇静过深会造成呼吸、循环、神经、消化、代谢、免疫、肾等功能抑制，产生多种并发症，使病人停留ICU时间延长、医疗费用上升。v镇静过浅可使氧耗增加，应激反应增高，发生高血压和心动过速，颅内压增高，心肌缺血，脑血管意外等并发症。v如何通过有效地判断病人在镇静中的意识程度，调整镇静药物的使用、减少镇静治疗的并发症是ICU医护人员应该
2、了解和掌握的。3PPT课件临床常用的镇静评分系统临床常用的镇静评分系统v主观性镇静评分vRamsay评分vRiker镇静躁动评分(SAS)v肌肉活动评分法(MAAS)等v客观性镇静评估v脑电双频指数（BIS）等 4PPT课件 BIS 监测的原理监测的原理测定脑电图线性成分（频率和功率），同时分析成分波之间的非线性关系（为相和谐波），把能代表不同镇静水平的脑电信号挑选出来，进行是目前以脑电来判断镇静水平和监是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法测麻醉深度的较为准确的一种方法。5PPT课件概概 论论vBIS不仅包括了更多的原始EEG（脑电图）信息，并且排除了许多对EEG的干扰
3、因素。vBIS数值范围为0100，数值越大，表明越清醒，数值越小则提示大脑皮质受抑制越严重。vBIS值85-100代表正常状态，65-85代表镇静状态，40-65代表麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。6PPT课件vBIS监测是目前我国ICU镇静监测中使用较为广泛的一种，始于麻醉学专业，1996年美国FDA正式批准BIS作为监测麻醉状态下意识水平的指标。v近些年危重病专业医生将BIS应用于危重病患者，拓展了BIS 的应用范围，挖掘出BIS更广泛的临床应用价值，如未镇静病人中枢神经系统功能的评价、对颅脑损伤病人预后的判断、及作为监测脑代谢的指标等。7PPT课件1996FDA 明确 BIS作为脑功
4、能监测的参数1997发表第一篇临床应用研究文章2000开始术中知晓监测的实验2003FDA 认可了BIS降低术中知晓发生的临床意义2004JCAHO SEA#32认可了BIS降低术中知晓发生的临床意义2005ASA 建议进行术中知晓监测和脑功能监测2006RCA和 AAGBI联合申明建议进行术中知晓和脑功能监测2008Cochrane报告BIS可以改善麻醉管理和术后恢复效果(www.cochrane.org/reviews/en/ab003843.html)2008 中华麻醉学会“术中知晓预防和脑功能监测专家共识”8PPT课件清醒清醒轻轻/中度镇静中度镇静深度镇静深度镇静常规常规麻醉麻醉深度深
5、度催眠催眠脑电图直线脑电图直线(大脑皮层抑制）大脑皮层抑制）10010070706060404009PPT课件Alkire M.Anesthesiology 1998;89:323-333.385464100BIS%BMR34626695一般认为BIS值：80-100 为清醒状态 60-80 为镇静状态40-60 为麻醉抑制状态低于40 可能呈现爆发抑制10PPT课件BISBIS监测的应用监测的应用v术中监测麻醉深度，预计麻醉药量v评估临床患者的镇静程度v评价脑损伤程度及预后v评价脑死亡、心肺脑复苏后脑功能及预后11PPT课件12PPT课件BISBIS传感器传感器13PPT课件BISBIS传感
6、器传感器14PPT课件BISBIS传感器传感器15PPT课件BISBIS传感器传感器16PPT课件BIS监测中的护理监测中的护理v护理中首先应明确，理想的的镇静水平是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒！应用BIS监测时应做到以下几点：17PPT课件v1、监测前准备：v（1）病室温度2426，湿度50%55%，湿度过高过低电极粘不牢；温度过低时，患者寒战易致肌电干扰；温度过高时，由于病人出汗，影响电极的粘附。v（2）粘贴前用75%酒精使皮肤清洁脱脂并待干，选择电极片位置（数字1-4），1额部正中鼻根向上5CM以上（鼻根到发迹中点），4眉骨上方（眼角水平），3任意一侧太阳穴，1到4为斜向下粘贴。环绕
7、用力按压每个电极处5秒钟，粘贴牢固。注意不要让两个电极部位的导电膏粘在一起，以免形成电桥。18PPT课件v将传感器贴于额头v#1：额部正中鼻根 向上5CM以上v#4：眉骨上方v#3：任意一侧太阳穴（眼角水平）v#1到#4为斜向下粘贴，环绕四个探头周围按压,用力按压每个探头5秒钟传感器的固定传感器的固定19PPT课件v2、定时（一小时）记录BIS值：以及时发现病人意识的变化趋势，防止镇静过深或过钱，BIS值7085为宜，如BIS值过低或过高都要引起注意，找出原因，排除其他干扰因素，以便对病情及时处理。v数值显示有6种：双频指数BIS值、信号质量指数(SQI)、肌电活动(EMG)、抑制比(SR)、
8、频谱边缘频率(SEF)和总功率(TP)。v通常只需记录BIS值即可反映病人的意识水平，如出现宽条的干扰磁波，可在BIS设置里将滤波器开通，信号质量指数(SQI)50时才有意义。记录时应避开吸痰、叩背、采血等刺激，由于信号传导滞后15s，记录主观评分15s后再记录BIS的值。20PPT课件21PPT课件v3、注意患者意识程度变化：最好同时监测镇静评分，Ramsay评分24分为宜，并做好定时唤醒，防止镇静过深造成的并发症发生。v4、定期检查BIS电极片的位置和固定情况：保持病人额头干燥，防止出汗、油脂等影响监测，通常BIS电极片可以连续使用24h，如中途不显示数值，可在电极上涂抹少量的耦合剂，以促
9、进信号传导，禁忌在除颤时使用。22PPT课件v5、影响BIS值得因素EMG和神经肌肉阻滞剂其他医用设备一些严重的临床状态异常EEG某些特定的麻醉药23PPT课件 BIS监测对昏迷程度的评估监测对昏迷程度的评估v目前在临床上，应用较广泛的昏迷程度判定方法为GCS评分法。vGCS评分法主观性较强，而且眼部水肿、气管插管及麻醉药物的持续作用等因素均可影响GCS评分。25PPT课件BIS监测对昏迷程度的评估监测对昏迷程度的评估vBIS可以作为一种客观、直接的监测方法，BIS监测正逐渐成为昏迷程度的主要评估方法。v研究发现，EEG外源性刺激引起的各频段绝对功率变化百分比及EEG反应性目测结果与GCS评分
10、呈显著正相关，说明脑电活动与GCS评分之间有着密切的联系，BIS监测同样可以用来评估昏迷深度。26PPT课件v对于昏迷患者的预后判断经常采用临床神经系统检查,包括脑干反射、疼痛刺激反应和Glasgow昏迷评分(GCS)等。v但临床检查判断昏迷患者预后的准确率欠佳,虽然有一定的特异性,但敏感性不高，而且存在较高的假阳性。27PPT课件v目前很多学者认为临床检查对预后的判断价值不大，最有希望对昏迷病人预后作出准确判断的可能是神经电生理的检测。v脑电图对预测昏迷患者预后的作用在许多研究中得以证实，其预测价值逐步得到重视。v最近的研究表明，BIS监测对脑缺血及脑损伤患者的预后可作出判定。28PPT课件
11、vFabregas等对24例重度脑外伤所致昏迷的病人入院时进行了BIS监测及6个月的预后观察，结果显示：意识恢复组和未恢复组之间的BIS值存在明显的差异，包括BIS的最大值、最小值、平均值和变化范围，准确率在90%以上，错误率0.84%，此项研究表明BIS可以预测严重脑损伤昏迷患者意识恢复的概率。-中国急救医学 ,2017,37(5)29PPT课件BIS监测在脑死亡诊断中的价值监测在脑死亡诊断中的价值v目前,全世界约有80个国家或地区颁布了成人脑死亡标准。我国对脑死亡的研究起步较晚，至今尚无统一标准。v许多国家将脑电静息作为脑死亡诊断的基本条件之一。v对于脑电图在脑死亡诊断中的价值，2003年
12、卫生部脑死亡判定标准起草小组起草制订的脑死亡判定标准(成人)(征求意见稿)中提到脑电图作为脑死亡的确认试验：脑电图(EEG)呈平直线，不出现2uV的脑波活动，即脑电静息。间隔12h后需再复核1次,复核结果与前述结果相同可判定为脑死亡。30PPT课件BIS监测在脑死亡诊断中的价值监测在脑死亡诊断中的价值vBIS监测可定量分析脑电活动，近来国内外有用于脑死亡诊断的报道。31PPT课件BIS监测在脑死亡诊断中的价值监测在脑死亡诊断中的价值vEscudero等对19例临床诊断为脑死亡的ICU患者进行了连续监测，所有患者均通过神经系统检查及脑电图监测为脑死亡，其中13例还进行了脑动脉多普勒检查，结果随着
13、病人病情的进展，BIS值逐渐下降，抑制比（SR）逐渐上升，最终所有诊断为脑死亡的病人BIS均为0，抑制比100。vEscudero认为对脑死亡病人BIS监测的结果同其他诊断方法结果一致，可以作为脑死亡诊断条件之一，但不能单独用于诊断。v目前，关于BIS在脑死亡诊断中价值的研究较少，缺乏足够的临床资料，有待于进一步研究。32PPT课件BIS在判定预后方面的局限性vBIS的变异较大，如EMG（肌电图）的增加可引起BIS的假性升高，在反映区别意识状态的转换上不及CSI(脑状态指数)、AAI（体感诱发电位指数）敏感，且与镇静、催眠成都相关，在预测有害刺激反应和体动上不如CSI、AAI，反应较真实的脑电
14、活动延迟10-20s。vBIS监测是对现存脑功能状态的判断,而临床预后与原发疾病和治疗关系密切，这也是电生理检查用来判定脑损伤患者预后的局限性。v所以应用BIS监测的同时，应用其他方法监测脑干功能结合临床观察、颅内压测量、神经影像学检查等将使昏迷患者的预后判断可能更为准确。33PPT课件使用BIS的注意事项 34PPT课件1、35PPT课件1、Changes in BIS,MAP,and CBVDuration of aortic clampingJournal of Clinical Anesthesia(2011)23,498501 监测高危手术期间脑缺血的发生36PPT课件 BISBIS
15、降低降低(10)10)预测神经功能缺陷预测神经功能缺陷OR=8.5 OR=8.5(95%CI 2.1(95%CI 2.135.1)35.1)校正对侧颈动脉狭窄后，校正对侧颈动脉狭窄后，BISBIS降低预测神经降低预测神经功能缺陷功能缺陷OR=5.4(95%CI 1.2OR=5.4(95%CI 1.224.3)24.3)BISBIS突然降低可预测神经功能缺陷的发生突然降低可预测神经功能缺陷的发生Eur J Anaesthesiol 2010;27:35936337PPT课件Egypt J Anaesth(2011),doi:10.1016/j.egja.2011.07.006 如排除药物引起的B
16、IS变化，BIS的突然降低反映急性脑灌注减少(合并低血压时尤其如此)38PPT课件心跳骤停病人的预后判断39PPT课件Case 1:BIS graph and brain CT scan BIS图和脑CT扫描 Multiple basal ganglia infarcts and a left frontal infarctJournal of Clinical Anesthesia(2009)21,609612多个基底神经节和左侧额叶梗死灶性梗死40PPT课件 97 patients during therapeutic 97 patients during therapeutic hypo
17、thermia after cardiac arrest hypothermia after cardiac arrest 9797例患者在治疗心脏骤例患者在治疗心脏骤停后体温过低停后体温过低 BISBIS记录在第一剂量的神经肌肉阻滞记录在第一剂量的神经肌肉阻滞 BIS recorded after the first dose of BIS recorded after the first dose of neuromuscular blockade(BIS1)neuromuscular blockade(BIS1)BIS BIS指数与指数与SRSR爆发抑制比可作为在心脏骤停后的爆发抑制比可
18、作为在心脏骤停后的低体温治疗过程中，极早期的神经功能预后的指低体温治疗过程中，极早期的神经功能预后的指示器。示器。Intensive Care Med(2010)36:28128841PPT课件结果：12位患者已经临床诊断为脑死亡，他们的BIS值为0，这12位患者已通过EEG或大脑血管造影术最后确定临床大脑死亡。54位患者在刚到ICU时没有临床诊断为脑死亡，他们各自的BIS值在20-79之间。27位患者逐渐脑死亡，他们的BIS值在几个小时或几天内降为0。这27位患者在BIS值降为0后进行EEG或大脑血管造影术，都确定为脑死亡。17位患者在ICU期间没有脑死亡一直有脑电活动，他们的平均BIS值超
19、过35。由初始和最终的数据来计算回顾监护仪对于发现脑死亡的准确性。其特异性、准确性、正负预测值都是。的敏感性和的特异性计算在之间42PPT课件 VISTA Bilateral（双侧脑功能监测）（双侧脑功能监测）43PPT课件注意进行BIS监测时，当信号质量指数（SQI）达到100时，BIS值是最可靠的。由于信号传导的原因,BIS数值滞后15s，即当前的数值是前15s时病人的状态。44PPT课件结语结语vBIS监测具有方便、无创、直观、连续等优点。vBIS可以保证ICU机械通气的病人适当的镇静，避免镇静过度或不足，为病人适时脱机、拔管提供依据。vBIS对病人昏迷程度的评估和对预后的判定及在脑死亡
20、的诊断中都具有十分重要的作用。故BIS监测在ICU中具有重要的价值和意义，希望在临床上得到更广泛的应用。45PPT课件谢谢！46PPT课件vRamsay评分评分v分值描述v1 病人焦虑、躁动不安v2病人配合，有定向力、安静v3病人对指令有反应v4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷v5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝v6嗜睡，无任何反应47PPT课件vRiker镇静躁动评分（镇静躁动评分（SAS）v分值描述v7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎v6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管v5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静v4安静合作安静，容易唤醒，服从指令v3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡v2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动v1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令48PPT课件
