1、肺炎新疆中医学院妇儿教研室儿科 李兰概述n小儿肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床以发热，咳嗽，气促，呼吸困难及肺部固定湿罗音为特征。发病季节以冬春两季多发，可发生于任何年龄，是危害小儿健康，威胁小儿生命的常见病、多发病，是婴幼儿时期第一位的死亡原因。分类病因分类n细菌性肺炎：由肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌,大肠杆菌，肺炎杆菌，绿脓杆菌等引起n病毒性肺炎：由呼吸道合胞病毒，流感病毒，副流感病毒，腺病毒等引起。n支原体肺炎：由肺炎支原体引起n霉菌性肺炎：由白色念珠菌等引起n原虫性肺炎：由卡氏肺囊虫，溶组织阿米巴引起n其他病因：吸入性肺炎，坠积性肺炎，过敏性肺炎 病理（解剖学）分类n 大
2、叶性肺炎n 支气管肺炎（小叶性肺炎）n 间质性肺炎n 毛细支气管炎等正常小儿胸片正位正常小儿胸片侧位正常小儿肺部CT大叶性肺炎（肺实变）大叶性肺炎（侧位）支气管肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎病程分类n病程小于1月，称为急性肺炎n1-3个月称为迁延性肺炎n大于3月称为慢性肺炎病情分类n轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状n重症：除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显病因病机西医病因n肺炎的病因主要为感染因素n 非感染因素发病机制n小儿呼吸系统的解剖生理特点与成人不同，小儿支气管腔相对狭窄，管壁富有血管和淋巴组织，支气管纤毛发育差，清除分泌物的能力弱，当致病因素如病毒，细菌等引
3、起支气管，细支气管及肺泡炎症时，支气管黏膜炎症水肿引起支气管狭窄，甚至堵塞，导致通气障碍，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎性渗出物，引起换气障碍，严重的通气和换气障碍使各器官系统发生一系列变化。呼吸功能障碍n由于通气和换气障碍，发生低氧血症，气体交换障碍，引起二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭，并导致许多重要器官发生功能障碍。循环系统功能障碍n（1）低氧血症和二氧化碳潴留引起小动脉收缩，肺动脉高压，右心负荷加重n（2）低氧血症降低心肌收缩力n（3）病原体毒素作用于心肌引起中毒性心肌炎n（4）出现微循环障碍，严重者有弥散性血管内凝血神经系统损害n缺氧n二氧化碳潴留n病原体毒素-脑毛细血管扩张，通透
4、性增加，引起脑水肿，颅内压升高，中毒性脑病，严重者呼吸抑制而发生中枢性呼吸衰竭。胃肠道功能改变n低氧血症和病原体毒素可引起胃肠道功能紊乱，呕吐，腹泻，腹胀，严重者出现中毒性肠麻痹。酸碱平衡紊乱n肺炎患儿缺氧，代谢发生障碍，酸性代谢产物增加，加以感染发热，进食少，常有代谢性酸中毒，二氧化碳潴留，导致呼吸性酸中毒，临床表现n一般症状：起病急，发病前多数有上呼吸道感染表现，以发热，咳嗽，气促为主要症状。发热热型不定，多为不规则发热，也可表现为弛张热或稽留热，新生儿及体弱儿可表现为不发热.呼吸系统症状和体征；早期为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，痰色黄或白，新生儿或早产儿则表现为呛奶，吐奶，口吹白沫，气促，
5、常见呼吸困难，鼻翼煽动，三凹征及口周和指甲青紫临床表现n肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中，细湿罗音，若病灶融合，出现肺实变体征，则表现为语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。n新生儿肺炎的特点为不具备典型的肺部体征，多无罗音出现，仅表现为呼吸音粗或减低。重症肺炎的表现（1）n（1）循环系统：常见心肌炎和心力衰竭心力衰竭的表现为（a）心率突然增快，超过180次/分（b）呼吸突然加快，超过60次/分（c）突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，末梢血管再充盈时间延长，（d）心音低钝，有奔马率，颈静脉怒张，（e）肝脏迅速增大（f）颜面，眼睑或下肢水肿，尿少或无
6、尿，具有前5项可诊断为心力衰竭。重症肺炎的表现（2）n（2）神经系统：常见烦躁不安，嗜睡，或两者交替出现，继而出现昏迷，惊厥，前囟膨起，呼吸不规则，有神经系统的阳性体征，重症肺炎的表现（3）n（3）消化系统：常见食欲不振，呕吐，腹泻，腹胀，重症肺炎可见中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时膈肌上抬，使呼吸困难加重。并发症n1.肺大泡：多有金黄色葡萄球菌引起，由于小支气管炎性渗出物积累，形成活瓣性阻塞，使空气只能吸入不能呼出，导致肺泡扩大，最后破裂导致肺大泡.肺大泡并发症n2.脓胸胸腔积液（脓胸）气胸并发症n3.脓气胸肺炎脓气胸辅助检查外周血检查n血象：细菌性肺炎时白细胞总数多升高，中性粒细胞增加
7、，并有核左移现象，病毒性肺炎时白细胞大多正常或降低，淋巴细胞升高，有时可见异型淋巴细胞。nC反应蛋白（CRP）细菌感染时，血清CRP浓度上升，非细菌感染时则上升不明显。病原学检查（1）细菌学检查：包括痰及鼻咽腔分泌物作涂片或细菌培养，如并发胸腔积液，可将穿刺液培养（2)病毒分离：病毒性肺炎于起病7日内可作鼻咽部洗液或气管分泌物标本的病毒分离，阳性率高，但需时较长，不能作早期诊断。（3）病原特异性抗体检测；发病早期血清中主要为IGM抗体，持续时间较短，后期或恢复病原学检查期以IgG抗体为主，持续时间较长，因此，急性期特异性IgM测定有早期诊断价值。急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测4倍以上增
8、高或降低，对诊断有重要意义。（4）细菌或病毒的核酸检测。血气分析n对重症肺炎有呼吸困难的患儿，可通过氧分压，二氧化碳分压，血清PH值等相关指标，了解缺氧，酸碱平衡失调的类型及程度，从而有助于诊断，治疗和判断预后。X线检查（1）nX线检查：支气管肺炎可表现为点状或小斑片状肺实质侵润阴影，以两肺下野，心膈角区，及中内带较多，也可见融合病灶，甚至可类似阶段或大叶肺炎的形态，支气管肺炎支气管肺炎大灶性肺炎大灶性肺炎大叶性肺炎X线表现（2）n肺不张见均匀致密的阴影，占居一侧胸部，一叶或肺段，阴影无结构肺纹理消失，n肺气肿可见病侧肋间隙较大，透明度增强，n并发脓胸可见肋膈角变钝，积液多可见一片致密阴影，肋
9、间隙增大，纵隔，心脏向健侧移位，n肺大泡时则见完整的薄壁，多无液平面的大泡影。肺不张大叶性肺气肿脓胸肺大泡诊断n根据临床有发热，咳嗽，气促或呼吸困难，肺部有较固定的中，细湿啰音，胸片有斑片状阴影，可诊断，确诊后，应进一步判断病情的轻重，有无并发症，并作病原学诊断，指导治疗，评估预后。鉴别诊断n（1）急性支气管炎 以咳嗽为主，肺部听诊呼吸音粗糙，或有不固定的干，湿性啰音，最主要的鉴别诊断依据为后者胸片无实变阴影。支气管炎鉴别诊断n（2）支气管异物：有异物吸入史，突然出现刺激性干咳，胸片出现肺不张或者肺气肿，支气管纤维镜检查可确诊。异物吸入的肺不张异物吸入的肺气肿鉴别诊断n（3）肺结核：根据结核接
10、触史，结核毒血症，结核菌素试验，血清结核抗体检测，胸片随访观察加以鉴别粟粒性肺结核侵润性肺结核原发综合征治疗n治疗原则：中西医结合内外合治的综合疗法。n积极控制感染，中医辨证治疗，尽量减少并发症的发生。西医治疗n（1）病因治疗：根据不同病原选择药物。n细菌感染者，采用抗生素治疗，抗生素使用原则根据病原菌选择药物；早期治疗；选用渗入下呼吸道浓度高的药物；足量，足疗程，重症当联合用药，静脉用药n用药时间持续至体温正常后5-7天，临床症状基本消失后3天。葡萄球菌肺炎疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周治疗n肺炎支原体，衣原体感染，选用大环内酯类药物n病毒感染：目前无理想的抗病毒药物，对
11、于病毒唑，目前针对呼吸道合胞病毒和腺病毒雾化吸入有效。n（2）对症治疗:（a）氧疗 凡是呼吸困难，喘憋，口唇发绀，面色苍白等低氧血症表现者，应立即给氧。若出现呼吸衰竭，需用人工呼吸。（b）保持呼吸道通畅 及时清除鼻咽分泌物和吸痰，使用去痰剂，雾化吸入，喘憋明显选用治疗n支气管解痉剂，保证液体摄入量，有利于痰液排出。n（c）腹胀的治疗：低钾血症引起者及时补钾，若中毒性肠麻痹，应禁食，胃肠减压，用酚妥拉明，0.5mg/kgn（d）肺炎合并心力衰竭 主要镇静，给氧，增强心肌收缩力，减慢心率，增加心博出量，减轻心脏负荷。治疗n（3）糖皮质激素的使用n适应症 1）中毒症状明显2）严重喘憋3）伴有脑水肿，
12、中毒性脑病4）伴有感染性休克，呼吸衰竭5）胸膜有渗出者n（4）对并存症，并发症的治疗n并存佝偻病，营养不良者，给予相应疾病的治疗，对并发脓胸，脓气胸者，应及时抽脓，抽气。n 中医部分历史沿革n肺炎相当于中医的“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽的命名首见于谢玉琼的麻科活人全书，其在叙述麻疹时指出：若出现“喘儿无涕，兼之鼻煽”，称之“肺炎喘嗽”。然而，根据肺炎喘嗽的主证，追溯文献记载，早在素问.通评虚实论即有“乳子中风热，喘鸣息肩”，类似肺炎喘嗽的描述。中医病因病机n外因：感受外邪，或由其他疾病传变而来n内因：小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。病机n肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外感风邪，由口鼻而入，侵犯肺卫-n
13、风寒闭肺n风热闭肺n痰热闭肺n毒热闭肺-肺气郁闭，肃降无权-n咳嗽，气喘，痰鸣，鼻煽等肺气闭塞的证侯，发为肺炎喘嗽。病机n慢性，迁延性-阴虚肺热n 肺脾气虚n变证-由肺涉及其他脏腑n1.心-心血郁阻-胸闷，胸痹 心阳虚衰-面色苍白，口唇青紫，四肢厥冷。2.肝-肝血郁阻-右胁下痞块病机n3.邪热内陷厥阴-手厥阴心包经-壮热烦躁，神志不清 -足厥阴肝经-双目窜视，口噤项强。4.肺与大肠相表里-肺气不降，大肠之气不得下行-腹胀，便秘。肺炎喘嗽的病机关键为肺气郁闭，痰热为其主要的病理产物，病变部位主要在肺，常累及心肝。辩证论治n1.辩证要点n 1）辨风寒、风热 恶寒发热，无汗，咳嗽气急，痰多清稀，舌质
14、不红，苔白，为风寒闭肺；发热恶风，咳嗽痰黄，咽红，苔薄黄，为风热闭肺n2）审痰重、热重 喉间痰鸣，呼吸喘息，甚则胸高闷满，呼吸困难，苔多厚腻，属痰重；高热稽留，呼吸气粗，烦躁口渴，舌红，苔黄而糙，或干燥无津，属热重。n 3）区别常证、变证 常证指病位在肺，证候有轻重之别。轻证为风寒闭肺，风热闭肺，若高热炽盛，喘鳖严重，呼吸困难者，为毒热闭肺的重证。若正虚邪盛，出现心阳虚衰，热陷厥阴，为病邪猖獗，正气不支的重危变证。辩证论治（2）n（二）治疗原则（二）治疗原则n治疗原则为开肺化痰，止咳平喘。若痰多雍盛者，首先降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘利气；气滞血淤者，治以活血化淤；病久气阴耗伤者，治以补气养
15、阴，助正达邪；出现变证者，随证施治。常证风寒闭肺n症状：恶寒发热，无汗，呛咳频作，痰白清稀，甚则呼吸急促，口不渴，咽不红，舌不红，苔薄白或白腻，脉浮紧。n治法：辛温宣肺，化痰止咳n方药：华盖散加减n若发热无汗，表症重者，加荆芥，豆豉辛温解表；痰多白粘，苔白腻者，加苏子，陈皮，半夏，莱菔子，化痰止咳平喘；若寒邪外束，肺有伏热者，加桂枝，石膏表里双解。风热闭肺n症状：初起发热，恶风，有汗热不解，口渴引饮，咳嗽痰粘或黄，咽部红赤，舌红，苔薄黄或薄白而干，脉浮数。重证可见高热烦躁，咳嗽剧烈，痰多粘稠，大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数。n治法：辛凉宣肺，清热化痰n方药：银翘散合麻杏石甘汤加减痰热闭肺n症状：
16、发病较急，气喘，鼻煽，喉间痰鸣，声如拽锯，发热，烦躁不安。重证颜面口唇青紫发绀，两胁煽动，摇身撷肚，舌质红，苔黄腻而厚，脉弦滑而数。n治法：清热涤痰，开肺定喘n方药：葶苈大枣泻肺汤合五虎汤加减毒热闭肺n症状：高热炽盛，咳嗽剧烈，气急，鼻煽。涕泪俱无，鼻孔干燥如煤，面赤唇红，烦躁口渴，小便短黄，大便秘结，舌红而干，苔黄，脉数滑大。n治法：清热解毒，泻肺开闭n方药：黄连解毒汤合三拗汤加减阴虚肺热n症状：病程较长，低热，盗汗，面色潮红，口唇樱红，干咳无痰，舌红而干，苔光或花剥，脉细数。n治法：养阴清肺，润肺止咳n方药：沙参麦冬汤加减肺脾气虚n症状：低热起伏不定，面色苍白无华，动则汗出，咳嗽乏力，喉中
17、有痰，纳呆，大便溏薄，舌淡，苔白滑，脉细软无力。n治法：补肺健脾，益气化痰n方药：人参五味子汤加减 变证心阳虚衰n症状：突然面色苍白，口唇肢端青紫发绀，呼吸困难加重，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不宁，右胁下痞块肿大，舌淡紫，苔薄白，脉微弱急速。指纹青紫，可达命关。n治法：温补心阳，救逆固脱n方药：参附龙牡救逆汤加减邪陷厥阴n症状：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽动，口噤项强，二目上视，舌红绛。指纹紫，达命关，或透关射甲。n治法：平肝息风，清心开窍n方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减预防与调护n一、预防n 1积极锻炼身体，预防急性呼吸道传染。n 2加强营养，防止佝偻病和营养不良是预防肺炎的关键。n 3预防并发症及继发感染，病房中当将不同的病原体肺炎分室而居，注意隔离消毒。n 二、调护n 1保持室内空气流通，室温18-20度，相对湿度60%。n 2呼吸急促时，保持气道通畅，随时吸痰。n 3剧烈咳嗽时，当轻拍背部，呕吐时头侧向一侧防止误吸。n 4。对于重症肺炎患儿要加强巡视，注意生命体征和病情变化。
