1、太原市妇幼保健院太原市妇幼保健院 杨书程杨书程常用药品使用中的风险管理第1页，共51页。风险认识 人类对风险的认识和掌握是一个漫长的过程居安思危防患于未然风险管理 风险管理产生于20世纪初的西方工业化国家 20世纪30年代以来风险管理逐步应用于政府、企业、学术界 20世纪90年代美国首先在药品领域引入风险管理思想风险管理概述第2页，共51页。概念 在医院内通过各种有效的措施，发现、评估、预防和控制药品风险，以实现患者用药收益（效益）最大化、风险最小化的动态管理过程。意义 减少药学服务过程中的各类风险因素，确保药学服务的安全性和药物治疗的有效性，降低风险事件的发生。范围 医院药品风险潜伏于药品在
2、医院流通使用的整个周期，涵盖药品采购、储存、用药决策、药品调配、发药或护士对医嘱的执行及患者用药的依从性等环节。医院药品风险管理第3页，共51页。不良反应损失控制二 不可避风险转移三风险保留四说明书风险回避一主要内容第4页，共51页。概念 风险回避是指管理者采取各种措施和方法，消灭或减少风险事件发生的各种可能性。说明书风险回避要做到：1、对说明书的各项风险有详细 了解 2、重视药品说明书学习说明书风险回避一第5页，共51页。药品说明书具有法律效力。医学上，其建立在临床试验结论基础之上；法律上，其反映行政许可权的运用，既是监管手段，又是监管的目的。药品说明书是医学与法律的结合运用。提示：教科书、
3、报刊、媒体、论文等不具有法律效力。说明书的重要性 对药品说明书的擅自修改是违法的。对药品说明书进行修改或者废止，必须依法申请，由政府审批后由药企执行，医院、医师和药师无权更改。医师开具处方、药师调剂处方都应当服从“诊疗规范、药品说明书”。第6页，共51页。注意事项规格性状说明书中的基本信息成份商品名称适应症用法用量不良反应禁忌孕妇、儿童老年用药药物相互作用药代动力学储藏包装有效期执行标准批准文号第7页，共51页。说明书中的必看信息看清成份，成份相同的药物尽量避免同服，以防过量，使其安全性失去保证；仍有必要看一下辅料，以便于我们在选择溶媒或联合用药时做一参考。成份第8页，共51页。1、需皮试的药
4、物 注意事项.doc 右旋糖酐具有抗原性，少数人可能发生过敏或过敏性休克，为 安全起见，应用前应作皮肤敏感试验，抽取药液0.1ml皮下注射，观察15分钟，或初始滴注时观察10-15分钟，若出现过敏反应时立 即停药，并皮下注射液肾上腺素和静脉注射升压药。蔗糖铁注射液、维生素B1注射液、碘造影剂、绒促、糜蛋白等 2、注射剂溶媒及使用注意溶媒.doc 乙醇：氢化可的松注射液、西地兰、欧龙马 吐温80：依托咪酯、维生素K1 苯甲醇：甲泼尼龙注射液、益母草注射液、细辛脑注射液、黄 体酮注射液、卡前列素安丁三醇注射液 重视药物辅料成分风险第9页，共51页。天津市药品不良反应监测中心 Tianjin ADR
5、 Monitoring Centre青霉素/苯甲醇 1984年为减缓青霉素钾盐肌内注射所致的剧痛，添加苯甲醇作为溶媒以缓解疼痛，但多年后，全国发生注射部位臀大肌萎缩者约有1000万例，无法恢复。湖北311名孩童打针后变“畸形”第10页，共51页。天津市药品不良反应监测中心 Tianjin ADR Monitoring Centre根据国家药品不良反应监测中心对苯甲醇注射剂不良反应的监测，为保证临床用药安全，现对该药品的使用通知如下：一、凡处方中含有苯甲醇的注射液，其说明书应当明确标注“本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射”。二、凡使用苯甲醇作为溶媒的注射剂，其说明书必须明确标注“本品使用苯甲醇作
6、为溶媒，禁止用于儿童肌肉注射”。三、苯甲醇注射液说明书应当按照下列要求进行修订：不良反应项增加“反复肌肉注射本品可引起臀肌挛缩症”；禁忌项增加“肌肉注射禁用于学龄前儿童”；注意事项增加“本品不作青霉素的溶剂应用”。第11页，共51页。第12页，共51页。说明书中的必看信息尊重民族习惯成份第13页，共51页。说明书中的必看信息药物适合运用的范围 尽量做到遵循适应症用药；超适应症-因为未经临床证实，存在医学风险，一旦出现纠纷，医生就要承担责任!适应症第14页，共51页。益生菌合理使用分析：益生菌在临床应用非常广泛，远不止是帮助治疗各种原因所致的腹泻及其引起的紊乱。益生菌的出现，给人们健康带来了福音
7、，对于诸多疾病的康复都有很好的辅助作用，其临床疗效大家有目共睹、毋庸置疑。可能，许多医生都曾认为，益生菌是有利无害的，使用益生菌能帮助调理肠道和促进恢复病情，而没有任何副作用。然而，事实真的如此吗？真的什么病都能使用益生菌吗？益生菌使用有禁忌症吗？1、微生态制剂的合理使用.doc2、警惕微生态制剂的严重不良反应.doc按说明书适应症用药第15页，共51页。主要涉及：给药途径（口服或注射）给药剂量配制方法溶媒的选择等用法用量说明书中的必看信息第16页，共51页。注射用美洛西林说明书：“用法用量：静脉注射通常加入5%葡萄糖氯化钠注射液或5-10%葡萄糖注射溶解后使用；药物相互作用5：PH4.5以下
8、会有沉淀发生，PH4.0以下及PH8.0以上效价下降很快”。美洛西林说明书的思考第17页，共51页。1、国家2010版药典规定葡萄糖注射液的PH值范围为3.2-6.5之间，存在低于4.5的可能性，因此我们近三批我院用葡萄糖注射液的质检报告，发现其PH值分别为4.3、4.5、4.3，均等于或小于PH4.5标准，因此使用葡萄糖注射液溶解该药存在生成沉淀的风险，明显违背说明书要求。2、国家2010版药典规定葡萄糖氯化钠注射液的PH值范围为3.5-5.5，同样存在低于4.5甚至4.0的可能性。美洛西林说明书的思考第18页，共51页。主要涉及：给药途径（口服或注射）给药剂量配制方法溶媒的选择等用法用量说
9、明书中的必看信息第19页，共51页。日期时间08-0814:4108-0819:3008-0900:1308-0907:1308-0915:0408-0921:4208-1014:0508:1022:4108-1111:14体温38.437.638.838.539.038.837.438.338.9右旋布洛芬6ml6ml6ml6ml6ml6ml6ml6ml6ml日期2016.08.082016.08.092016.08.102016.08.13ALT54.0 IU/L160.0 IU/L 286.0 IU/L 72.0 IU/L AST42.0 IU/L182.0 IU/L 315.0 IU/
10、L 55.0 IU/L 一例药物性肝损伤的病历分析第20页，共51页。相对于适应征的反义词，指药物不适宜应用于某些疾病、情况或特定的人群。或应用后反而会引起不良后果，在具体给药上应予禁止或顾忌。禁 忌说明书中的必看信息增加【警示语】，内容如下：国内外药品上市后监测中发现可能与使用神经节苷脂产品相关的急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷综合征）病例。若患者在用药期间（一般在用药后510天内）出现持物不能、四肢无力、弛缓性瘫痪等症状，应立即就诊。吉兰-巴雷综合征患者禁用本品。第21页，共51页。药物的相互作用是临床合理用药的重要参考信息！相互作用说明书中的必看信息第22页，共51页。1、
11、静脉用头孢曲松和口服钙剂属不属于合并用药？、静脉用头孢曲松和口服钙剂属不属于合并用药？2、头孢曲松和含钙溶液输液线和输液时间都不同属不属于、头孢曲松和含钙溶液输液线和输液时间都不同属不属于合并用药？合并用药？3、静脉用头孢曲松多长时间不能合用钙剂？、静脉用头孢曲松多长时间不能合用钙剂？何谓合并用药？第23页，共51页。头孢曲松钠使用注意事项头孢曲松钠使用注意事项 有报道使用本品时会出现胆囊超声图异常，这是由有报道使用本品时会出现胆囊超声图异常，这是由于头孢曲松钙盐沉积所致阴影，可能会误诊为胆囊结于头孢曲松钙盐沉积所致阴影，可能会误诊为胆囊结石。此阴影会随着本品治疗的结束或终止用药而消失石。此阴
12、影会随着本品治疗的结束或终止用药而消失。极少的情况下以上检查所见会伴有症状，有些病例。极少的情况下以上检查所见会伴有症状，有些病例甚至出现胆囊疾病。因此，一旦出现上述症状，应停甚至出现胆囊疾病。因此，一旦出现上述症状，应停用本品，建议进行保守的非手术治疗。用本品，建议进行保守的非手术治疗。头孢曲松钙在肺和肾脏中沉积致死亡的病例此前已有描头孢曲松钙在肺和肾脏中沉积致死亡的病例此前已有描述，述，在某些病例中，头孢曲松与含钙溶液给药时间和在某些病例中，头孢曲松与含钙溶液给药时间和输液线均不同。输液线均不同。因此在使用头孢曲松后的因此在使用头孢曲松后的4848小时内，小时内，不得使用含钙溶液，反之亦然
13、。不得使用含钙溶液，反之亦然。第24页，共51页。美国对此的说明美国对此的说明 2009 2009年年4 4月月1414日，美国食品药品监督管理局（日，美国食品药品监督管理局（FDAFDA）对头）对头孢曲松的安全信息做出更新，强调在该药品处方信息的警告、用孢曲松的安全信息做出更新，强调在该药品处方信息的警告、用法用量、禁忌和临床药理部分的重要修改。法用量、禁忌和临床药理部分的重要修改。FDA FDA再次强调了提出的以下建议：不能将头孢曲松与含钙溶再次强调了提出的以下建议：不能将头孢曲松与含钙溶液混合，如林格氏液、含钙的静脉营养液，因为会导致微粒的形成液混合，如林格氏液、含钙的静脉营养液，因为会
14、导致微粒的形成；尚无静脉注射头孢曲松与口服钙剂、肌肉注射头孢曲松与静脉或尚无静脉注射头孢曲松与口服钙剂、肌肉注射头孢曲松与静脉或口服使用钙剂之间相互作用的相关研究口服使用钙剂之间相互作用的相关研究。第25页，共51页。我院含钙的中药及其中成药成分成分中中 药药含此味中药的成药含此味中药的成药钙石 膏炎热清颗粒、金振口服液、宫血停颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液牡 蛎宫血停颗粒、肾骨颗粒、智杞颗粒、乌鸡白凤丸、龙 骨宫血停颗粒珍珠母清开灵软胶囊第26页，共51页。不选葡萄糖溶媒抗菌药物：青霉素、阿莫西林克拉维酸钾、头孢硫脒等；抗肿瘤药物：依托泊苷、吉西他滨、环磷酰胺、丝裂霉素等；其他类药物：依
15、达拉奉、重组人白介素-、卡络磺钠、肝素钠等；药物相互作用溶媒的选择1Ca2+的沉淀2氧化还原反应3中西药物配伍4我院常用的溶媒0.9%氯化钠注射液、5%和10%葡萄糖注射液药典0.9%氯化钠注射液pH：4.57.05%和10%葡萄糖注射液pH：3.25.5内酰胺类药物具有不稳定的内酰胺环，在酸性环境下易降解，如青霉素G：pH4.5 4h 10%pH3.6 1h 10%4h 40%第27页，共51页。溶媒的选择1Ca2+的沉淀2氧化还原反应3中西药物配伍4药物相互作用Ca2+沉淀反应Ca2+可与磷酸盐、碳酸盐生成钙沉淀Ca离子主要存在于葡萄糖酸钙、钠钾镁钙葡萄糖注射液以及很多药物的辅料当中。磷酸
16、盐存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、磷酸二氢钠（作为药液中的缓冲成分）等药物中；碳酸盐存在于部分药物的辅料中，例如头孢他啶、头孢孟多注射剂中含有碳酸钠。第28页，共51页。溶媒的选择1Ca2+的沉淀2氧化还原反应3中西药物配伍4氧化还原反应 有些药物本身是氧化剂，能和另外一些具有还原性的药物一起作用，发生氧化还原反应使药物化学结构改变。举例：维生素K&维生素C药物相互作用氧化还原反应维生素K1可被肝脏利用来合成凝血酶原VII，IX，X因子；维生素C可参于体内氧化还原及糖代谢过程，增加毛细血管致密性而降低其通透性与脆性，加速血液凝固，刺激造血功能。从药理、病理学方面分析，两药合用是有利的！但是：维
17、C具有较强的还原性，与醌类药维K1混合后可发生氧化还原反应，而致维K1疗效降低。第29页，共51页。中药与西药配伍中药注射剂临床使用基本原则 严禁混合配伍,中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合使用。中成药临床应用指导原则中规定：中药与西药无明确的禁忌，可以联合应用，相同给药途径时应分开使用。溶媒的选择1Ca2+的沉淀2氧化还原反应3中西药物配伍4药物相互作用输液管的冲洗 有时候我们是注重了药物同一瓶注射液的配伍禁忌，但往往会忽视两种注射液使用同一支输液管的配伍禁忌！1 柯丹纯.不同液体输入间期冲管液剂量的测定J.华北煤炭医学院学报，2008,10(3):339.2 姜贵平，朱玉红，关鑫等，
18、空气阻断冲管法隔开有配伍禁忌药物静脉输液的临床应用J.黑龙江医药,2012,25(1):139-140.采用冲洗输液管的方法避免配伍禁忌.具体用何种冲洗液？用多少量的冲洗液？一般采用生理盐水或5%葡萄糖溶液。有研究1显示44mL的量为合适的冲管液剂量；也有研究2通过空气阻断冲管法只需要17mL的量即可。对于需要严格限制输入量的患者，建议不采用冲洗输液管的方法，可直接更换输液管，以保证输液安全！第30页，共51页。1、奥硝唑氯化钠注射液2、注射用氨溴索3、维生素B6等其它需要冲管的药物掌握正确的冲管方法.doc第31页，共51页。毒性增加举例：唑啉+速尿相互作用头孢唑啉 副作用有对肾脏的损伤。呋
19、塞米（速尿）具有肾毒性 两者在临床上如果联合应用，则可能增加患者的肾毒性，故避免两者联合用药。第32页，共51页。其特定的发生条件：按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。结合患者的自身情况为合理用药提供参考（提示：发现不良反应时请及时上报！）不良反应说明书中的必看信息第33页，共51页。按说明书要求储存条件储存是保证药效、避免发生用药风险的必要手段！储存说明书中的必看信息第34页，共51页。近今年，国家对药品上市后再评价的力度加大，很多说明书尤其是中药注射液说明书更新很快，我们需时刻关注说明书更新信息！更新时间说明书中的
20、必看信息同样的还有硝呋太尔片、胶囊等第35页，共51页。6不良反应5药物相互作用4禁忌症3用法用量2适应症成份1说明书中的必看信息第36页，共51页。8儿童用药孕妇及哺乳期用药7说明书中的必看信息9储存条件10更新时间第37页，共51页。不良反应损失控制二 不可避风险转移三风险保留四说明书风险回避一第38页，共51页。损失控制：制定计划和采取措施降低损失的可能性或者是减少实际损失。不良反应损失控制二第39页，共51页。2016年太原市医院不良反应报告情况第40页，共51页。各国住院病人发生ADR的比率为：。其中的患者因严重ADR而死亡。在全世界死亡的病人中的患者死于不合理用药；在致死的ADR中
21、有在致残的ADR中有是可以防止的；是可以防止的；是可以防止的。10%20%1/367%（2/3）84%（21/25）在危急生命的ADR中有 28%（7/25）5%第41页，共51页。必须了解 根据WHO统计，一个健全的国家药品不良反应监测体系，每年收到的病例报告数量不应该低于_份/百万人口。200400第42页，共51页。不良反应损失控制二 不可避风险转移三风险保留四说明书风险回避一第43页，共51页。风险转移：是指通过签订知情同意书等方式，将风险转移的行为，通过风险转移过程有时可大大降低医师的风险程度。不可避风险转移三第44页，共51页。超说明书管理现状指临床实际使用药品的适应症、给药方法或
22、剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症、用药方法或给药途径与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。第45页，共51页。超说明书管理现状依据中华人民共和国药品管理法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定，本院特制定：超药品说明书管理办法。1、提供权威的文献数据；2、经药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审核同意；3、使用时与患者签署超药品说明书知情同意书；4、在超药品使用说明书用药处方上双签名；5、药师严格依据超药品说明书知情同意书及以上规定调剂药品。临床医生因医疗创新确实需要超说明书用药时第46页，共51页。超
23、说明书管理现状我院口服中成药合理使用分析.doc第47页，共51页。超说明书管理现状我们药剂科对超说明书用药进行管理的根本原因？因为药品说明书具有法律效力，超药品说明书导致的不良后果，医生和药师要承担相应的法律责任。第48页，共51页。不良反应损失控制二 不可避风险转移三风险保留四说明书风险回避一第49页，共51页。风险保留：即风险承担，也就是说，如果风险发生，医院或医师将以何种方式进行应付，风险保留包括无计划自留、有计划保留。风险保留四第50页，共51页。一点建议NO.1重视药品使用的风险控制，“药”有责任。NO.2面对用药风险不仅知其然，还要知其所以然。NO.3医、药、护及行政部门加强协作，为医院用药的安全、有效、经济贡献力量。第51页，共51页。
