1、1操作程序操作程序一想安全风险，不清楚不干一想安全风险，不清楚不干二想安全措施，不完善不干二想安全措施，不完善不干三想安全工具，未配备不干三想安全工具，未配备不干四想安全环境，不合格不干四想安全环境，不合格不干五想安全技能，不具备不干五想安全技能，不具备不干2课程介绍课程介绍1.引言引言2.事故事故案例案例3.PSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定4.“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践3引言引言4引言引言41%8%3%18%20%4%6%机械失效设计失误操作失误自然灾害破坏行为/纵火工艺失误未知原因5引言引言操作程序操作程序为操作人员提供准确、完整和清晰的指为操作人员提供
2、准确、完整和清晰的指南，它是南，它是预防预防工艺安全事故的一个重要环节，可工艺安全事故的一个重要环节，可以在很大程度上帮助我们以在很大程度上帮助我们避免或减少避免或减少人为因素相人为因素相关的工艺安全事故。关的工艺安全事故。6引言引言完整准确的书面操作程序是完整准确的书面操作程序是安全、高效安全、高效操作工艺系统的指操作工艺系统的指导性文件。一方面它确保操作人员按照经过导性文件。一方面它确保操作人员按照经过批准的、准确批准的、准确的和统一的标准的和统一的标准来完成所有的操作；另一方面，在编写操来完成所有的操作；另一方面，在编写操作程序的过程中，必须作程序的过程中，必须对工艺过程进行仔细的分析对
3、工艺过程进行仔细的分析，有利，有利于加深对工艺系统的理解和认识，使生产操作和维修更加于加深对工艺系统的理解和认识，使生产操作和维修更加安全与合理。使用有效的操作程序，除了有利于实现安全安全与合理。使用有效的操作程序，除了有利于实现安全生产，还可以提高产品质量、减少不必要的停车和降低成生产，还可以提高产品质量、减少不必要的停车和降低成本。本。7引言引言我们通常采用多重的保护措施或策略（称为我们通常采用多重的保护措施或策略（称为保护层保护层）来预）来预防工艺安全事故，按照保护层的优先顺序，依次是本质安防工艺安全事故，按照保护层的优先顺序，依次是本质安全、工程控制、行政控制和防护设备。应用操作程序属
4、于全、工程控制、行政控制和防护设备。应用操作程序属于通过行政控制途径来预防事故。所以不难看出，通过行政控制途径来预防事故。所以不难看出，操作程序操作程序是预防工艺安全事故的一个重要环节，它虽然不像工艺设是预防工艺安全事故的一个重要环节，它虽然不像工艺设备那样具体和明显，但具有同样的重要性，应该像对待工备那样具体和明显，但具有同样的重要性，应该像对待工艺设备（如泵、一二级分离器艺设备（如泵、一二级分离器/电脱水、生产水处理装置电脱水、生产水处理装置及安全装置等）一样对待操作程序。及安全装置等）一样对待操作程序。8事故案例事故案例19981998年年3 3月月4 4日，美国路易斯安那州日，美国路易
5、斯安那州SESE公司油气分离公司油气分离厂发生厂发生了一起灾难了一起灾难性性的容器破的容器破裂与火灾爆裂与火灾爆炸事故，导炸事故，导致了致了4 4名工名工人死亡。人死亡。9事故案例事故案例工工艺艺流流程程图图10事故案例事故案例该厂接收来自油井（该厂接收来自油井（22-122-1）和（）和（24-124-1）的井液，采用连续）的井液，采用连续工艺流程分离其中的原油和天然气。工艺系统包括一条工艺流程分离其中的原油和天然气。工艺系统包括一条3.23.2公里长的公里长的输送管道、分析器、储罐和辅助设备输送管道、分析器、储罐和辅助设备。油井油井（22-122-1）和（）和（24-124-1）与工厂的距
6、离分别约与工厂的距离分别约8282米和米和3.23.2米，米，输送管道连接油井与工厂的分配总管，来自油井的液体经输送管道连接油井与工厂的分配总管，来自油井的液体经由分配总管分别进入两套平行的由分配总管分别进入两套平行的工艺系统工艺系统A A与与B B。11事故案例事故案例19981998年年3 3月月4 4日日，该厂计划启动新建成的工艺系统该厂计划启动新建成的工艺系统A A以处以处理来自油井（理来自油井（24-124-1）的井液。在投产之前，需要对系统）的井液。在投产之前，需要对系统A A及与油井（及与油井（24-124-1）连接的月）连接的月3.23.2公里长的输送管道进行公里长的输送管道进
7、行置换，以置换，以排排空空管道中的管道中的空气空气。操作操作人员利用油气井中带压的井液置换设备中的空气，人员利用油气井中带压的井液置换设备中的空气，置换出来的置换出来的空气空气将将通过敞开的储罐通过敞开的储罐顶顶手孔手孔释放释放出去出去。12事故案例事故案例生产生产主管主管将将系统系统A A的置换分成两步完成的置换分成两步完成；第一；第一步步是是用用来自来自油气井（油气井（22-122-1）的的井井液液置换置换系统系统A A的工艺设备；的工艺设备；第二第二步是步是用用油气井（油气井（24-124-1）的的井井液液置换输送管道内的空气置换输送管道内的空气。在完在完成第一步的置换工作后，操作人员准
8、备用来自油气井（成第一步的置换工作后，操作人员准备用来自油气井（24-124-1）的井液置换输送管道内的空气。在置换开始前，操）的井液置换输送管道内的空气。在置换开始前，操作人员需要开启和关闭一系列的阀门（作人员需要开启和关闭一系列的阀门（注：阀门和手孔的编号不注：阀门和手孔的编号不是该厂的实际编号，是为了表述方便另外加上的是该厂的实际编号，是为了表述方便另外加上的）。）。13事故案例事故案例1 1、从油气井（、从油气井（24-124-1）到系统）到系统A A的分配总管：打开阀门的分配总管：打开阀门1#1#；关闭阀门关闭阀门23#23#、24#24#和和26#26#；14事故案例事故案例2 2
9、、绕过分离器和冷却器，从系统、绕过分离器和冷却器，从系统A A的分配总管到储罐的分配总管到储罐F F：打开阀门打开阀门8#8#、9#9#、10#10#、11#11#、12#12#、13#13#和和16#16#；关闭阀门；关闭阀门2#2#、3#3#、4#4#、5#5#、6#6#、7#7#、14#14#和和15#15#；15事故案例事故案例3 3、气体通过储罐后从其顶部手孔排出：打开阀门、气体通过储罐后从其顶部手孔排出：打开阀门17#17#、手、手孔孔2121；关闭阀门；关闭阀门18#18#、19#19#和手孔和手孔2020。16事故案例事故案例阀门阀门12#12#是气动调节阀，它根据第三级分离器
10、的液位高低是气动调节阀，它根据第三级分离器的液位高低自动开或关。当分离器自动开或关。当分离器E E中的液位较高时，阀门中的液位较高时，阀门12#12#就开就开启，让液体绕过分离器，此时调节阀上、下游的手动阀启，让液体绕过分离器，此时调节阀上、下游的手动阀1111#和和13#13#也应该处也应该处在开启状态。在开启状态。17事故案例事故案例在置换时，来自油井（在置换时，来自油井（24-124-1）的液体将流经）的液体将流经3.23.2公里长的公里长的输送管道，被置换的空气经过旁通管道和开启的储罐手孔输送管道，被置换的空气经过旁通管道和开启的储罐手孔排出。在开始置换前，至少需要手动开启或关闭排出。
11、在开始置换前，至少需要手动开启或关闭1010余个阀余个阀门。大部分的阀门都门。大部分的阀门都是带手柄的球阀，便是带手柄的球阀，便于操作人员判断阀门于操作人员判断阀门的开或关的状态。的开或关的状态。18事故案例事故案例3 3月月4 4日早上，操作人员切断了阀门日早上，操作人员切断了阀门12#12#的仪表空气，使的仪表空气，使它处于开启状态。当工程主管和操作人员完成其他阀门它处于开启状态。当工程主管和操作人员完成其他阀门的开、关操作后，开始对输送管道进行置换。的开、关操作后，开始对输送管道进行置换。19事故案例事故案例1717时，操作人员开启阀门时，操作人员开启阀门22#22#，液体物料（即气、油
12、和水，液体物料（即气、油和水的混合物）开始流过上述的混合物）开始流过上述3.23.2公里长的输送管道。公里长的输送管道。20事故案例事故案例1818时前后，紧跟阀门时前后，紧跟阀门22#22#的压力表的压力表27#27#显示的压力读数是显示的压力读数是5.4MPa5.4MPa。约。约1818时时1515分，分离器分，分离器E E突然破裂，大量其他从罐突然破裂，大量其他从罐内泄漏出来并被引燃，分离器内泄漏出来并被引燃，分离器E E所在的地方形成了一个巨所在的地方形成了一个巨大的火球。爆炸导致周围部分管道和储罐破裂，形成更多大的火球。爆炸导致周围部分管道和储罐破裂，形成更多的泄漏燃烧，在分离器的泄
13、漏燃烧，在分离器附近的附近的4 4名操作人员当场名操作人员当场死亡。死亡。21事故案例事故案例事故发生时，操作人员立即启动了紧急停车系统，切断了事故发生时，操作人员立即启动了紧急停车系统，切断了油井（油井（22-122-1）和油井（）和油井（24-124-1）的物料供应，关闭了天然气）的物料供应，关闭了天然气供应管道上的阀门，并通过应急电话立即向当地消防部门供应管道上的阀门，并通过应急电话立即向当地消防部门求助。求助。22事故案例事故案例虽然切断了油井（虽然切断了油井（24-124-1）往输送管道的液体供应，但是）往输送管道的液体供应，但是长长3.23.2公里、直径为公里、直径为8 8英寸（英
14、寸（200200毫米）的输送管道内仍毫米）的输送管道内仍存在大量的压缩天然气，它们从破裂的管道流出并持续存在大量的压缩天然气，它们从破裂的管道流出并持续燃烧，加大了灭火的难度。救援人员用了将近燃烧，加大了灭火的难度。救援人员用了将近4 4小时才小时才将火扑灭。除了将火扑灭。除了导致导致4 4人死亡人死亡外，本次事故外，本次事故也造成了约也造成了约2020万美元的直接经济损失万美元的直接经济损失。23事故案例事故案例阀门阀门11#11#和和13#13#处于关闭状态，不是正常设想的开启状态。因此，被置换的气体不处于关闭状态，不是正常设想的开启状态。因此，被置换的气体不能按照原定的意图放空，而是进入
15、第三级分离器。第三级风力器是常压设计，它能按照原定的意图放空，而是进入第三级分离器。第三级风力器是常压设计，它的进料管线上没有阀门，压力接近的进料管线上没有阀门，压力接近5.4MPa5.4MPa的介质进入其中，导致它超压破裂。的介质进入其中，导致它超压破裂。24事故案例事故案例没有没有编制开车程序、置换程序和分离器编制开车程序、置换程序和分离器的操作程序。的操作程序。日常操作过程中，主要是由管理人员口头指导操作人日常操作过程中，主要是由管理人员口头指导操作人员工作，操作方法和要求也都是由操作人员口授给新员工作，操作方法和要求也都是由操作人员口授给新加入公司的操作人员。加入公司的操作人员。25事
16、故案例事故案例美国托斯科埃文炼油厂爆炸事故美国托斯科埃文炼油厂爆炸事故26事故案例事故案例（6 6）操作程序过时且不操作程序过时且不完善完善操作程序散见于各种文件当中，而且设备和工艺发生变化操作程序散见于各种文件当中，而且设备和工艺发生变化后操作程序也没有得到更新。从几次事故中得出的事故教后操作程序也没有得到更新。从几次事故中得出的事故教训没有结合进操作程序之中。许多操作没有制订操作程序训没有结合进操作程序之中。许多操作没有制订操作程序，例如，从反应器下的现场仪表中获取温度数据的活动。，例如，从反应器下的现场仪表中获取温度数据的活动。操作程序中催化剂床运行温度的极限存在问题操作程序中催化剂床运
17、行温度的极限存在问题。27事故案例事故案例19991999年年美国羟胺蒸馏装置爆炸事故美国羟胺蒸馏装置爆炸事故28事故案例事故案例（2 2）本次事故是多个工艺安全管理要素缺失的结果。例）本次事故是多个工艺安全管理要素缺失的结果。例如，未进行工艺危害分析、如，未进行工艺危害分析、未编制适当的操作程序未编制适当的操作程序以及员以及员工缺乏必要的培训等等。此外，没有合理应用工艺安全信工缺乏必要的培训等等。此外，没有合理应用工艺安全信息是导致本次事故的一个重要因素。息是导致本次事故的一个重要因素。29事故案例事故案例（4 4）工艺工艺设计和操作程序当中没有充分反映相关介质的设计和操作程序当中没有充分反
18、映相关介质的物性参数物性参数。“工艺过程中的羟胺浓度超过工艺过程中的羟胺浓度超过80%80%（质量分数（质量分数）时，会析出羟胺晶体，羟胺晶体不稳定并有潜在的爆炸）时，会析出羟胺晶体，羟胺晶体不稳定并有潜在的爆炸性。性。”和材料安全技术说明书和材料安全技术说明书(MSDS)(MSDS)中中“当水被蒸发，当水被蒸发，羟胺浓度超过羟胺浓度超过70%70%（质量分数）时，可能发生着火和爆炸（质量分数）时，可能发生着火和爆炸。”等重要信息并没有充分反映到工艺设计和操作程序当等重要信息并没有充分反映到工艺设计和操作程序当中。以致在实际工艺生产过程中，羟胺浓度达到中。以致在实际工艺生产过程中，羟胺浓度达到
19、85%85%（质量分数）超出了质量分数）超出了70%70%（质量分数），发生爆炸（质量分数），发生爆炸。30事故案例事故案例19891989年年休休斯顿化工区爆炸事故斯顿化工区爆炸事故31事故案例事故案例2 2、在聚乙烯装置的维修作业过程中，没有贯彻执行在聚乙烯装置的维修作业过程中，没有贯彻执行管路管路断开作业程序断开作业程序，也没有落实，也没有落实上锁（挂牌）程序上锁（挂牌）程序；在清除反；在清除反应器下料管时，没有严格执行应器下料管时，没有严格执行作业许可证制度作业许可证制度。32事故案例事故案例20052005年年吉化吉化11.1311.13特大爆炸事故特大爆炸事故33事故案例事故案例硝
20、基苯精制岗位外操人员违反硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程操作规程，在停止粗硝基苯，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程操作规程，先打，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静
21、电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸置、设施连续爆炸。34事故案例事故案例35事故案例事故案例36事故案例事故案例37事故案例事故案例38事故案例事故案例39事故案例事故案例越洋公司的井控手册中关于紧急状况的指导内容越洋公司的井控手册中关于紧急状况的指导内容非常少，相反却侧重于如何应付和通过循环处理非常少，相反却侧重于如何应付和通过循环处理更为常见的溢流问题。例如，更为常见的溢流问题。例如，手册中有手册中有“隔水管隔水管内甲烷气处理程序内甲烷气处理程序”这样一节内容，但内容中提这样一节内容，但内容中提到了将严重井涌疏
22、导到舷外的可能性，这是冗长到了将严重井涌疏导到舷外的可能性，这是冗长诊断过程中的第九步诊断过程中的第九步。40事故案例事故案例1.1.缺乏足够的风险识别，尤其是处理复杂井况时引起的风险缺乏足够的风险识别，尤其是处理复杂井况时引起的风险识别。识别。2.2.程序不够详细。程序不够详细。3.3.缺乏及时对早期预警信号的识别和反应。缺乏及时对早期预警信号的识别和反应。4.4.缺乏沟通。缺乏沟通。5.5.缺乏明确的领导力，特别是缺乏领导力责任的文化。缺乏明确的领导力，特别是缺乏领导力责任的文化。6.6.缺乏对其他事故和近期隐患的教训分享的能力。缺乏对其他事故和近期隐患的教训分享的能力。7.7.缺乏适当的
23、人员培训，特别是紧急情况下的反应。缺乏适当的人员培训，特别是紧急情况下的反应。41PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定操作程序操作程序是是PSMPSM的一个独立要素，它要求各作业的一个独立要素，它要求各作业公司公司/区编制书面的操作程序，为安全作业提供区编制书面的操作程序，为安全作业提供清晰的指南。清晰的指南。42PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定操作程序至少应该说明以下几点：操作程序至少应该说明以下几点：1.1.各个操作阶段的操作步骤；各个操作阶段的操作步骤；2.2.操作范围；操作范围；3.3.安全和健康相关的注意事项；安全和健康相关的注意事项；4.
24、4.安全系统及其功能。安全系统及其功能。43PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定1 1、各个操作阶段的操作步骤、各个操作阶段的操作步骤首次开车首次开车；正常操作正常操作；临时操作临时操作；紧急停车紧急停车（说明在什么情况下需要紧急停车，并指定合格的操作人员负责紧（说明在什么情况下需要紧急停车，并指定合格的操作人员负责紧急停车工作，确保安全、及时地实现紧急停车）；急停车工作，确保安全、及时地实现紧急停车）；应急操作应急操作；正常停车正常停车；大修完成后开车或者紧急停车后重新开车大修完成后开车或者紧急停车后重新开车。44PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定2
25、 2、操作范围、操作范围 偏离正常工况的后果；偏离正常工况的后果；纠正或防止偏离正常工况的步骤。纠正或防止偏离正常工况的步骤。45PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定3 3、安全和健康相关的注意事项、安全和健康相关的注意事项 工艺系统使用或储存化学品的物性与危害；工艺系统使用或储存化学品的物性与危害；防止暴露的必要措施，包括工程控制、行政管理和个防止暴露的必要措施，包括工程控制、行政管理和个人防护设备；人防护设备；发生身体接触或暴露后的对策；发生身体接触或暴露后的对策；原料质量控制和危险化学品的储存量控制；原料质量控制和危险化学品的储存量控制；任何特殊的或特有的危害。任何特
26、殊的或特有的危害。46PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定4 4、安全系统及其功能、安全系统及其功能应该根据需要经常丢操作程序进行审核，确保它们反映当应该根据需要经常丢操作程序进行审核，确保它们反映当前的操作状况，包括化学品、工艺技术、设备和设施的改前的操作状况，包括化学品、工艺技术、设备和设施的改变。作业公司变。作业公司/区应该每年以书面形式确认操作程序是最区应该每年以书面形式确认操作程序是最新版本且内容新版本且内容准确。作业公司准确。作业公司/区还需要确保使用操作程区还需要确保使用操作程序的员工能够容易的获得和使用它们。序的员工能够容易的获得和使用它们。47PSMPSM
27、对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定为了控制操作过程中的危害，作业公司为了控制操作过程中的危害，作业公司/区还应该编区还应该编制并落实安全作业准则，例如：制并落实安全作业准则，例如：能量隔离（上锁能量隔离（上锁/挂挂牌）规定、受限空间进入规定、工艺设备开启规定、牌）规定、受限空间进入规定、工艺设备开启规定、管线断开规定和进入工艺区域管线断开规定和进入工艺区域的控制等等。这些准则的控制等等。这些准则适用于所有的作业人员和承包商的员工。适用于所有的作业人员和承包商的员工。48PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定某船靠泊码头，由承包商进行厂修前的清油舱和回收某船靠泊码头，
28、由承包商进行厂修前的清油舱和回收污油水作业。污油水作业。在整个在整个作业接近结束时，回收污油水管作业接近结束时，回收污油水管线，管线末端被卡滞在舱底，承包商线，管线末端被卡滞在舱底，承包商1 1名名员工擅自进员工擅自进入舱内解脱被卡管线，晕倒舱内，另外入舱内解脱被卡管线，晕倒舱内，另外2 2 名员工相继名员工相继入舱入舱试图试图救人，也晕倒在舱内。事故最终造成救人，也晕倒在舱内。事故最终造成1 1 人死人死亡，亡，2 2 人接受医疗处理人接受医疗处理。事故舱口事故舱口受限空间受限空间49PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定某终端进行天然气终端陆管清管作业过程中某终端进行天然
29、气终端陆管清管作业过程中,清管器未出清管器未出来，考虑可能被卡。在处理中，来，考虑可能被卡。在处理中，1 1 人低头察看收球筒内情人低头察看收球筒内情况时，清管器突然从收球筒内飞出击中其头部，经抢救无况时，清管器突然从收球筒内飞出击中其头部，经抢救无效死亡。效死亡。能量释放能量释放50PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定某公司在更换换热器与甲醇罐之间连接管线过程中，发生某公司在更换换热器与甲醇罐之间连接管线过程中，发生闪爆起火，造成承包商闪爆起火，造成承包商1 1 死死2 2 重伤。重伤。管线断开管线断开51PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定20132
30、013年年5 5月月3131日日,某平台某平台从停产大修阶段转入复产阶段从停产大修阶段转入复产阶段。初期，三甘醇系统不稳定，中控代理主操为提高三甘醇的初期，三甘醇系统不稳定，中控代理主操为提高三甘醇的再生能力，决定启动燃料气加热器再生能力，决定启动燃料气加热器B B（设计为透平发电机（设计为透平发电机提供燃料气加热服务）。该加热器投用时，其本体和出口提供燃料气加热服务）。该加热器投用时，其本体和出口管线上的温度高高开关管线上的温度高高开关“TSHH-3109TSHH-3109”、“TSHH-3112TSHH-3112”（兼有报警与关断功能）处于旁通状态。小气量运行模式的兼有报警与关断功能）处于
31、旁通状态。小气量运行模式的燃料气加热器燃料气加热器B B本体温度迅速升高并最终导致壳体爆裂，本体温度迅速升高并最终导致壳体爆裂，喷出的天然气发生燃烧，火焰高约喷出的天然气发生燃烧，火焰高约6 6米，伴有大量浓烟米，伴有大量浓烟。52PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定53PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定54PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定20102010年年1010月月1 1日上午日上午8 8点，珠海终端承包商员工邹某在制冷点，珠海终端承包商员工邹某在制冷单元单元B B的二层平台进行阀门盘根压盖锈蚀螺丝的更换作业的二层平台进行
32、阀门盘根压盖锈蚀螺丝的更换作业，当进行到第六个阀门（，当进行到第六个阀门（6 6寸寸300300磅）卸掉压盖螺栓时，阀磅）卸掉压盖螺栓时，阀杆弹出，击中其面部，现场启动应急预案，医生和担架队杆弹出，击中其面部，现场启动应急预案，医生和担架队到事故现场，总监赶赴现场并授权中控拨打到事故现场，总监赶赴现场并授权中控拨打120120，上午，上午1111：50 50 邹某被送达拱北医院后医生宣布伤重不治死亡邹某被送达拱北医院后医生宣布伤重不治死亡。能量释放能量释放55PSMPSM对对“操作程序操作程序”要素的规定要素的规定事故发生时射事故发生时射出的阀杆出的阀杆阀杆阀杆该螺栓拧断该螺栓拧断时阀杆弹出时
33、阀杆弹出56“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践在石油天然气的勘探开发和炼制过程中，与工艺技术和生在石油天然气的勘探开发和炼制过程中，与工艺技术和生产操作密切相关的文件通常由产操作密切相关的文件通常由工艺技术手册、操作程序和工艺技术手册、操作程序和操作指令操作指令。57“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践工艺技术手册工艺技术手册包括工艺技术的基础以及工艺安全的要求，包括工艺技术的基础以及工艺安全的要求，操作程序操作程序的编写需要参考工艺技术手册；的编写需要参考工艺技术手册；操作指令操作指令一般是一般是在实际生产过程中，主管或经理要求操作人员完成的一些在实际生产过程中，主管或经理
34、要求操作人员完成的一些具体的操作细则，一般是主管或经理根据操作程序的要求具体的操作细则，一般是主管或经理根据操作程序的要求而提出的。而提出的。58“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践操作程序操作程序是指书面的操作指南，操作人员根据它们执行工是指书面的操作指南，操作人员根据它们执行工艺系统相关的操作。正确使用操作程序有助于实现预期的艺系统相关的操作。正确使用操作程序有助于实现预期的操作意图，减少非正常工况，使工艺系统在设计要求的状操作意图，减少非正常工况，使工艺系统在设计要求的状态下稳定运行。态下稳定运行。59“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践尽管很多人都认识到操作程序的某些价
35、值，但是仍然尽管很多人都认识到操作程序的某些价值，但是仍然有一些作业场所没有操作程序，或者虽然编制了操作有一些作业场所没有操作程序，或者虽然编制了操作程序但非常简单，疏于应用与更新。例如：不乏作业程序但非常简单，疏于应用与更新。例如：不乏作业场所将寥寥数行的操作程序用镜框装饰好挂在办公室场所将寥寥数行的操作程序用镜框装饰好挂在办公室或作业场所的墙上，或作业场所的墙上，这种做法的象征意义大于实际意这种做法的象征意义大于实际意义义。我们需要改进这些做法。我们需要改进这些做法。60“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践61“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践62“操作程序操作程序”要素
36、相关实践要素相关实践63“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践64“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践有效的操作程序有助于有效的操作程序有助于保障生产安全、提高经济效益、确保障生产安全、提高经济效益、确保产品品质、积累生产经验、明确生产人员的分工与职责保产品品质、积累生产经验、明确生产人员的分工与职责和符合法律法规和符合法律法规的要求。的要求。65“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践保障生产保障生产安全安全据文献记载，约超过据文献记载，约超过40%40%的工艺安全事故与操作错误相关的工艺安全事故与操作错误相关（请注意：操作错误不能等同于操作人员的过失）。要减（请注意：操作
37、错误不能等同于操作人员的过失）。要减少操作错误，需要为操作人员提供有效的操作程序，并给少操作错误，需要为操作人员提供有效的操作程序，并给予他们必要的培训。予他们必要的培训。作业区域的的区域隔离，闲杂人等作业区域的的区域隔离，闲杂人等穿越高压作业隔离带，有人员触电穿越高压作业隔离带，有人员触电风险。风险。66“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践保障生产保障生产安全安全如果缺乏有效的操作程序或培训，操作人员出现错误时，如果缺乏有效的操作程序或培训，操作人员出现错误时，就立即成为就立即成为“现实现实”的错误，因为他们是最后的把关者。的错误，因为他们是最后的把关者。当然操作人员出现错误的责任并
38、不完全在于他们本身，其当然操作人员出现错误的责任并不完全在于他们本身，其根源往往是管理系统存在某种缺陷根源往往是管理系统存在某种缺陷。67“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践68“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践69“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践70“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践保障生产保障生产安全安全有效的操作程序有助于排除操作人员有效的操作程序有助于排除操作人员“凭预测工作凭预测工作”。它。它还包含必要的对操作人员的还包含必要的对操作人员的提醒和警示提醒和警示，帮助操作人员了，帮助操作人员了解操作时可能面临的危害，采用的正确的操作方法，从而解操
39、作时可能面临的危害，采用的正确的操作方法，从而减少人为因素相关的事故。减少人为因素相关的事故。71“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践72“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践提高经济效益提高经济效益工艺安全事故可能造成人员伤害或经济损失。经济损失主工艺安全事故可能造成人员伤害或经济损失。经济损失主要表现为设备损坏、物料损耗、被迫停产或减产，以及其要表现为设备损坏、物料损耗、被迫停产或减产，以及其他间接的经济损失。有效的操作程序可以为所有操作人员他间接的经济损失。有效的操作程序可以为所有操作人员提供统一的指南，有助于提高操作效率，实现新装置或复提供统一的指南，有助于提高操作效率，
40、实现新装置或复产的顺利投产、减少运行过程中的故障率及避免不必要的产的顺利投产、减少运行过程中的故障率及避免不必要的停车，从而提高产量和生产时效，并减低桶油成本。停车，从而提高产量和生产时效，并减低桶油成本。73“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践确保确保产品产品品质品质根据操作程序进行操作，有助于将工艺系统稳定在期望的根据操作程序进行操作，有助于将工艺系统稳定在期望的操作状态或范围内，更重要的是可以减少不必要的停车和操作状态或范围内，更重要的是可以减少不必要的停车和重新开车的次数，使装置处于较稳定的运行状态，从而避重新开车的次数，使装置处于较稳定的运行状态，从而避免产品的品质波动，减少
41、原油中脱水脱气不合格的机会。免产品的品质波动，减少原油中脱水脱气不合格的机会。74“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践积累生产经验积累生产经验在编写、批准书面操作程序前，需要充分研究工艺系统出在编写、批准书面操作程序前，需要充分研究工艺系统出现非正常工况时的情形与对策，这个过程可以帮助相关人现非正常工况时的情形与对策，这个过程可以帮助相关人员（特别是操作人员）系统思考如何安全、有效地操作工员（特别是操作人员）系统思考如何安全、有效地操作工艺装置和设施，加深对工艺过程的认知与理解。艺装置和设施，加深对工艺过程的认知与理解。75“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践积累积累生产生产经
42、验经验日常积累的生产经验与实践心得和本设施或类似设施的事日常积累的生产经验与实践心得和本设施或类似设施的事故教训都可能适当地反映在操作程序当中；所以，操作程故教训都可能适当地反映在操作程序当中；所以，操作程序也是积累生产经验的一种载体，有助于持续改进设施的序也是积累生产经验的一种载体，有助于持续改进设施的生产实践，以及也是培训新聘操作人员的重要参考资料。生产实践，以及也是培训新聘操作人员的重要参考资料。76“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践明确明确生产人员生产人员的分工与职责的分工与职责编写和使用操作程序，有利于在本单位或设施内部明确分编写和使用操作程序，有利于在本单位或设施内部明确
43、分工与职责范围，特别是生产管理人员、生产操作人员和维工与职责范围，特别是生产管理人员、生产操作人员和维修人员的职责，明确的职责也有利于不同班组的顺利交接修人员的职责，明确的职责也有利于不同班组的顺利交接班。班。77“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践符合法律符合法律法规要求法规要求编制和应用操作程序也是法律法规的要求，我国的编制和应用操作程序也是法律法规的要求，我国的安全安全生产法生产法第十八条第十八条也规定了生产经营单位的主要负责人需也规定了生产经营单位的主要负责人需要负责组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，在要负责组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，在安全生产许可证条例
44、安全生产许可证条例第六条第六条中也有类似的规定。中也有类似的规定。78“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践什么样的操作程序才是有效的什么样的操作程序才是有效的？每座设施、每套工艺系统？每座设施、每套工艺系统都各不相同，因此没有一个统一的、惟一正确的编写操作都各不相同，因此没有一个统一的、惟一正确的编写操作程序的标准，各单位需要根据自己所管辖设施的实际情况程序的标准，各单位需要根据自己所管辖设施的实际情况制定编写的标准。制定编写的标准。79“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践基本上，操作程序需要达到目的是一致的，就是为操作人基本上，操作程序需要达到目的是一致的，就是为操作人员提供
45、清晰的指南，确保操作的安全性。通常，操作程序员提供清晰的指南，确保操作的安全性。通常，操作程序应该明确说明：应该明确说明：操作人员需要完成的工作；操作人员需要完成的工作；需要保持的操作工况；需要保持的操作工况；重要的安全注意事项；重要的安全注意事项；关键的操作参数及它们的安全操作范围；关键的操作参数及它们的安全操作范围；超出安全操作范围的后果；超出安全操作范围的后果；应急情况下的正确处理步骤。应急情况下的正确处理步骤。80“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践编写操作程序时，需要使用操作人员编写操作程序时，需要使用操作人员熟悉的语言熟悉的语言，准确反，准确反映映该如何完成操作过程该如何完
46、成操作过程，并且充分，并且充分参考工艺、生产及维修参考工艺、生产及维修等人员的意见等人员的意见。81“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践在工艺装置正常运行的操作程序中，需要明确安全的操作在工艺装置正常运行的操作程序中，需要明确安全的操作范围和清楚地说明执行操作的各个步骤。范围和清楚地说明执行操作的各个步骤。82“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践针对特殊情况的操作程序，如排除工艺系统故障的操作程针对特殊情况的操作程序，如排除工艺系统故障的操作程序、应急操作程序等，需要预测可能出现的情形，为操作序、应急操作程序等，需要预测可能出现的情形，为操作人员提供正确的解决办法。这类操作程序
47、可以帮助缺乏相人员提供正确的解决办法。这类操作程序可以帮助缺乏相关经验的操作人员在尽可能短的时间内完成决策。关经验的操作人员在尽可能短的时间内完成决策。83“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践在编写操作程序时，需要综合考虑准确、易读和使用方便在编写操作程序时，需要综合考虑准确、易读和使用方便等各个方面。以下是编制操作程序可以参考和借鉴的一些等各个方面。以下是编制操作程序可以参考和借鉴的一些方面：方面：1 1、操作程序的标题要清晰。、操作程序的标题要清晰。通常每座设施上都有很多操作程序，通常每座设施上都有很多操作程序，清晰的标题便于操作人员快速找到所需要的操作程序，特别是在紧清晰的标题便
48、于操作人员快速找到所需要的操作程序，特别是在紧急的情况下，可以节省操作人员的时间。急的情况下，可以节省操作人员的时间。2 2、操作程序每一页的页眉和、操作程序每一页的页眉和/或页脚上记录操作程序的基本信息，或页脚上记录操作程序的基本信息，如操作程序的编号、版本号、标题、生效日期、页码和总页数等；如操作程序的编号、版本号、标题、生效日期、页码和总页数等；84“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践3 3、操作程序的用途要明确。、操作程序的用途要明确。在操作程序文件的第一部分，通常会在操作程序文件的第一部分，通常会说明本操作程序的说明本操作程序的“用途用途”，它是操作人员首先读到的部分，也是，
49、它是操作人员首先读到的部分，也是操作人员决定是否使用该操作程序的依据。因此应该操作人员决定是否使用该操作程序的依据。因此应该简洁明了简洁明了，以，以便操作人员作出正确的判断。例如便操作人员作出正确的判断。例如“用途用途：本操作程序说明如何重：本操作程序说明如何重新新复复产。产。”的表述就比较笼统，因为可能存在不同情况下启动复产的表述就比较笼统，因为可能存在不同情况下启动复产的操作程序。的操作程序。“用途用途：本操作程序说明临时停产后当工艺系统保持：本操作程序说明临时停产后当工艺系统保持保温状态结束后，可以启动复产。保温状态结束后，可以启动复产。”和和“用途用途：本操作程序说明在：本操作程序说明
50、在大修完成后，如何重新启动复产大修完成后，如何重新启动复产”的表述更加明确，比较便于操作的表述更加明确，比较便于操作人员在选择操作程序时作出正确的判断。人员在选择操作程序时作出正确的判断。85“操作程序操作程序”要素相关实践要素相关实践4 4、操作程序中通常包含、操作程序中通常包含“警告警告”、“提示提示”或或“说明说明”，目的是，目的是为操作人员提供实现安全操作需要了解的一些潜在后果、信息或者为操作人员提供实现安全操作需要了解的一些潜在后果、信息或者解释。为了引起操作人员的重视，可以将这些内容用黑体字书写，解释。为了引起操作人员的重视，可以将这些内容用黑体字书写，或者写在方框内。再所有的操作
