1、 事故调查与根源分析基本概念、原因与目的调查前准备3九大步骤案例分享与反思4目录12CONTENTS基本概念、原因与目的PART 014 4事件未遂事件事故导致或可能导致死亡、疾病、伤害、损失或者其他损失的意外情况造成死亡、疾病、伤害、损坏或者其他损失的事件已经发生并潜在可能导致死亡、疾病、伤害、损失或其他损失的事件基本概念事故隐患事件未遂事件事故基本概念基本概念事故特性p 普遍性p 因果性p 偶然性p 必然性p 潜伏性p 再现性p 预测性原因与目的“Piper Alpha”平台爆炸事故 1988.7.62015.8.12天津港火灾爆炸事故 原因与目的事故直接经济损失事故间接经济损失 1?p
2、对伤亡者的治疗、赔偿p 对损坏设备的修理、更换p 应急的费用p 事故调查的花费p 替换伤亡者的花费p 加班工资p 时间损失的报酬p 停产的费用p 保险费用的增加p 清理现场的费用p 员工士气低落p 商业和信誉损失p 政府的罚款原因与目的法律法规生产安全事故报告和调查处理条例企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442）突发环境事件调查处理办法（部令 第32号）职业病危害事故调查处理办法火灾事故调查规定（公安）特种设备事故报告和调查处理规定（质检）事故调查目的p 找出事故根本原因p 避免类似事故再次发生p 通过事故沟通，促进形成一个开放的企业氛围p 对于制定和改进HSE体系、程序、标准提供意见p
3、体现管理层的承诺p 满足国家法律法规的相关规定p 原因与目的事故比率不是本质上的事故原因理论，但是它证明了一个调查事实：险情或财产损失事件通常发生在重大伤亡事故之前为什么要关注未遂事件 重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患1000130029？原因与目的调查前准备PART 02调查前准备事故调查小组调查组长调查组员p一般由事故发生区域现场负责人担任p 特殊情况下由企业管理层中负责生产 的副总经理、总工程师担任p 班组长p 专业技术人员p 外聘专家p HSE管理人员p 项目负责人p 调查前准备事故调查工具包应根据企业的行业危害特点而准备调查工具管理和记录工具p 警示胶带p 警示锥标p 卷尺
4、p 手电筒p 标签p 相机或摄像机p 证据收集卡p 计算器p 手提电脑p 胶袋p 镊子p 手套（乳胶和工作手套）p 个人防护用品（PPE）p 放大镜p 记事本和纸夹板p 公司常用的事故记录表格p 公司事故调查程序复印件p 证人目击者陈述记录表p 方格纸、铅笔、彩笔等九大步骤PART 03调查阶段（WHAT）分析阶段（WHY）整改阶段（HOW）九大步骤重建时间事件链（Timeline）整理证据（Block）1收集证据（4P）23456789找出关键因素（Critical Factor）事件因果分析（EFC Chart）根源分析（RCA）起草调查结论及整改建议（Recommendation）提交事
5、故调查报告（Report）跟踪整改进展（Corrective Action）九大步骤p 人证（People Evidence）p 物证（Physical Evidence）p 相对位置（Position）p 文件（Paper Evidence）什么是4P？SolutionsPeople人Parts 物Position 环Papers 文【第一步】收集证据:4P【第一步】收集证据:4P人证（People Evidence）目击者应急人员当事人ClosureC：结束EvaluateE：评估Engage&ExplainE：进入角色Plan&Prepare P：计划与准备AccountA：谈话主体内容
6、面谈技巧u与证人面谈过程可以划分为5个步骤，简称“PEACE”【第一步】收集证据:4P物证（Physical Evidence）主要通过对相关设备、工具、物件、材料、原材料样本，以及进一步专业分析化验结果、实验数据信息等收集获得测试证据部件证据直接证据n 检查现场所有物证n 标注并记录基本信息n 确定位置和故障点n 测量和记录距离、速度等n 采取防护措施n 描绘现场设备、工具草图n 证据分析应专业n 注意现场PPE的损坏物证收集技巧【第一步】收集证据:4P相对位置（Position）主要对事故现场进行勘察，利用相机或摄像机对当事作业人员的位置、作业环境等进行取证，必要时画草图以便还原现场方位画
7、草图照片、录像【第一步】收集证据:4P相对位置（Position）21如何还原？图片重要性收集技巧精确测绘方位现场草图中参照物、尺寸、方向描述数据信息【第一步】收集证据:4P相对位置（Position）怎么画草图n 参照交通事故现场草图n 时间、地点、人、物n 参照物n 尺寸n 行动示意，方向草图示例及事项怎么画草图【第一步】收集证据:4P文件（Paper Evidence）主要通过对国家法律法规、公司规章制度、设计图纸、作业文件、记录文档、材料数据等收集获得培训记录作业指导书设备维保记录工艺流程设计检查记录作业许可交接班记录操作规程监测记录设备维保说明书九大步骤【第二步】整理证据:Black
8、Black事件状态事故p 白色代表事件p 黄色代表状态p红色代表事故【第二步】整理证据:Black证据收集卡证据收集卡调查人发生地点编号信息来源开始时间位置事件或状态的简短描述谁+动词+描述说明背景、环境等附属信息证据收集卡调查人习大大发生地点2号仓库编号031信息来源目击者张三开始时间10/2/AM9:00位置仓库大门处事件或状态的简短描述李四没做检查就开走了叉车说明王五，班长，看到后未阻止用简单的句子描述事件或状态九大步骤【第三步】重建时间事件链:Timeline状态事件1事件2事件3事件4事故次要事件链状态主要事件链事件2A事件3A时间将两件或多件事件并列排列成两个或多个序列【第三步】重
9、建时间事件链事故案例 p 李平，刚提升为仓库监督，正根据新的“消防安全要求”安装一个新疏散出口标志。p 早上上班时间之前，李平到达了现场，找到了梯子，准备安装标志，而夜班工作人员仍在将货物用叉车堆放到货架上。他将梯子架在两行货架之间靠近走廊拐角处，然后爬上梯子，站在梯子顶层踏板上正在安装安全标志。p 此时，一辆叉车从走廊拐角转过来，撞到梯子。李平从梯子上掉下，胳膊头部受伤。叉车司机没有受伤，他立即报告了监督和医疗人员。事故描述:如何建立该事故的时间事件链？【第三步】重建时间事件链事故案例事故概要:如何建立该事故的时间事件链？p 时间：2016年8月29日上午7:45p 地点：仓库p 受伤：一位
10、员工从梯子上掉下，摔断 了胳膊并且造成轻微脑震荡【第三步】重建时间事件链事故案例如何建立该事故的时间事件链？时间事件链草图【第三步】重建时间事件链事故案例如何建立该事故的时间事件链？时间事件链表时间事件其他说明信息来源8月6日新仓库建成缺少仓库监督工程部记录8月23日李平被提升为新仓库监督第一次就任监督岗位人事部8月28日消防验收检查安全标志问题新走廊没有应急疏散标志安全部记录8月29日7:35李平早上到达现场正常上班早上8点开始李平8月29日7:41李平找到了一把梯子事先没有工作安排李平8月29日7:43李平将梯子架在走廊拐角没有与当时的夜班监督沟通现场查看位置8月29日7:44李平在梯子的
11、顶级踏板上安装标志没有做安全分析，没有在梯子周围拉起警示围栏李平8月29日7:44叉车司机装载一批货物叉车司机运的最后一批货物，很难看到前面的道路现场查看8月29日7:45叉车在啊通道拐角处拐弯叉车驾驶速度太快分析8月29日7:45叉车撞到梯子叉车没有任何警示标志现场查看8月29日7:45李平从梯子上掉下摔伤叉车司机小王立即拉响应急警报叉车司机小王8月29日7:48叉车司机立即报医务人员急救应急救援过程及时很好李平【第四步】事件因果分析从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境 点 不伤 亡 故 事 安 全 行 为 缺 的 人 与 状 态多米诺骨牌模型H.W.HeinrichH.
12、W.Heinrich 海因里希1931年 工业事故预防【第四步】事件因果分析损失起因模型Frank Bird 博德1970年 损失起因模型缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故损 失从管理理论和损失控制的角度进一步对海因里希的骨牌模型进行了修订【第四步】事件因果分析瑞士奶酪模型危险源意外伤害显性失效设立保护、控制屏障，即：预防事故发生的硬件或管理程序隐形失效屏障：组织因素-不安全管理-不安全行为前提-不安全行为-防护不够，从隐形失效到显性失效直接起因不安全行为或不安全状态引发事故事故接触危险能源或物质损失人、环境、财产、生产、声誉等事故调查与根源分析系统原因程序不妥或未被遵守缺乏控制
13、 管理系统的缺陷损失起因和事故调查模型【第四步】事件因果分析事故多重起因【第四步】事件因果分析应用多重起因理论调查一个员工使用有缺陷的梯子n 员工为什么使用有故障的梯子？n 梯子为什么有故障？n 是否采取了任何维护或检查？n 为什么检查时没发现梯子有故障？n 是否对员工培训过识别设备缺陷？n 为什么这个员工未受过培训？n 工作中是否履行了工作安全分析？n 监督是否了解该项工作、设备是否安全？n 是否有如何停止使用设备要求？n 设备出现故障时，员工是否有权停止工作？时间事件链事件 Event Building Block条件 Condition Building Block【第四步】事件因果分析
14、事故案例如何建立该事故的时间事件链？利用不同颜色的证据收集卡整理时间事件链【第四步】事件因果分析事件和状态分析图事故案例缺少仓库监督第一次就任监督岗位走廊没有应急疏散标志正常上班早上8点没有工作安排没有考虑是否安全没有与夜班监督沟通没有做安全分析非例行工作没有培训没有在没有在梯子周围梯子周围拉警示带拉警示带试图返回准备交接班在拐弯处没有警示路锥驾驶速度驾驶速度太快太快货物装载比平时多很难看到前面的道路叉车司机运的最后一批货物新仓库建成05/08/06李平提升为仓库监督05/08/23消防验收检查安全标志问题05/08/28李平早上到达现场7:3505/08/29李平找到一把梯子7:4105/0
15、8/29李平将梯李平将梯子架在走子架在走廊拐角廊拐角7:4305/08/29李平在梯子顶级踏板上安装标志7:44叉车司机转载一批货物7:4405/08/29叉车在通道拐角处拐弯7:4505/08/29应急救援及时到位没有任何警示标志叉车司机立即报医务人员急救7:48叉车撞到梯子7:4505/08/29李平从梯子上掉下来摔伤7:4505/08/29【第四步】事件因果分析关键因素在时间事件链中识别那些“关键起因”【第五步】找出关键因素p 对于事故的发生有负面作用的“事件”或意料之外的“状态”p 该事件或状态是已识别的时间事件链中的一个环节p 如果该事件或状态不存在，事故可以消除或减少损失程度p 每
16、一个时间事件链中至少有一个关键因素化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体泄漏和爆炸关键因素是哪个？关键因素【第五步】找出关键因素生产分离器液位超高关键起因关键起因缺少仓库监督第一次就任监督岗位走廊没有应急疏散标志正常上班早上8点没有工作安排没有考虑是否安全没有与夜班监督沟通没有做安全分析非例行工作没有培训没有在梯子周围拉警示带试图返回准备交接班在拐弯处没有警示路锥驾驶速度太快货物装载比平时多很难看到前面的道路叉车司机运的最后一批货物新仓库建成05/08/06李平提升为仓库监督05/08/23消防验收检查安全标志问题05/08/28李平早上到达现场7:3505/08/29李平找到一把梯子7
17、:4105/08/29李平将梯子架在走廊拐角7:4305/08/29李平在梯子顶级踏板上安装标志7:44叉车司机转载一批货物7:4405/08/29叉车在通道拐角处拐弯7:4505/08/29应急救援及时到位没有任何警示标志叉车司机立即报医务人员急救7:48叉车撞到梯子7:4505/08/29李平从梯子上掉下来摔伤7:4505/08/29应用事件和状态分析图【第五步】找出关键因素根源分析（RCA）【第六步】根源分析根源分析阶段主要任务是对每项“关键因素”展开三层原因剖析关键因素系统原因间接原因直接原因员工、工具和设备层监督管理层公司决策层Whys模型在事故调查与分析时必须倒推，通过提问“为什么
18、”（Why），找到导致结果的原因【第六步】根源分析原因结果原因原因问题WhyWhy原因原因问题WhyWhy问题Whys模型事故案例：员工割伤手指【第六步】根源分析机器防护罩不在机器上员工割伤手指机械工维修后未及时将防护罩归位WhyWhy新来的机械工没有修理操作规程他没有收到操作规程责任人忘记对其进行操作规程方面的培训WhyWhyWhy事故案例：员工割伤手指【第六步】根源分析综合原因分类事故原因分析行 为条 件个人因素工作因素可能的直接原因可能的间接原因可能的系统原因原因分析综合表【第六步】根源分析行 为条 件直接原因分析可能的直接原因：行为，条件【第六步】根源分析p 遵守工作程序p 工具或设备
19、使用p 保护方法p 疏忽或缺乏意识p 保护系统p 工具、设备及车辆p 工作暴露p 作业现场布置和环境个人因素间接原因分析可能的间接原因：个人因素，工作因素p 精神压力p 行为p 技术水平p 体力p 身体状况p 精神状况p 采办、材料处理及材料控制p 工具和设备p 沟通p 培训及知识转换p 管理、监督及雇员领导p 工程设计p 作业计划工作因素【第六步】根源分析事故案例分析p 可能的直接原因是什么？p 可能的间接原因是什么？p 可能的系统原因是什么？关键事件1：李平将梯子架在走廊拐角【第六步】根源分析p 直接原因1-3忽视周围环境p 间接原因5-8缺乏隐患存在意识；6-4班组之间沟通不够。p 系统
20、原因要素10行为素质培训；要素11员工参与和沟通。制定整改方案立即纠正措施长期预防措施中期整改措施p 每个事故应该至少有一个原因；p 对每个原因至少制定一个整改行动措施；p 清楚的传达整改方案或行动措施。【第七步】起草调查结论和整改建议【第七步】起草调查结论和整改建议Smarter原则p Specific 具体的p Measurable 可以量测p Accountable 责任明确p Reasonable 合理的p Timely 及时的p Effective 有效的p Reviewed 再评估整改行动计划关键因素原因分析整改措施责任人完成日期评估【第七步】起草调查结论和整改建议控制措施防护层次
21、Step 03 削减：削减作业活动量和活动范围，减少员工风险下的暴露时间Step 04 隔离：用距离/屏障/护栏防 止员工接触危险源Step 05 程序：用规定降低风险Step 06 PPE：个人防护装备Step 07 警告：设置警告牌Step 08 观察：行为安全观察与沟通Step 01 消除：消除工作中的危险源Step 02 替代：用其它低危险源的材料、设备等替代高危险源的材料、设备p 事故登记表：如医疗记录，事故记录；p 事故报告表：描述事实、原因和整改措施；p 事故调查报告：书面的全面事故调查报告。事故调查表伤者姓名：职业：日期：发生时间：受伤性质：受伤部位：事故地点：工作任务描述：事
22、故描述：直接原因和间接原因：系统原因：整改方案：报告填写人：填写日期：【第八步】事故调查与根源分析报告【第八步】事故调查与根源分析报告n摘要（对于重大事故，应该有调调查结果的摘要说明）（可选）n调查小组成员组成如姓名、单位、职务n事故描述：简要说明事故的背景和事故调查的目的n分析方法：说明事故调查过程中使用的方法和技术（针对特殊类事故，应有相关分析方法的说明）（可选）n时间事件链：事故中所发生的时间事件及状态列表，可能包括事件和状态分析图n证据和关键起因的分析过程：事故原因分析过程说明和分析结果n事故直接原因、间接原因、系统原因的说明n提出整改建议及得出结论 至少包含下列信息审批与发布完成和提
23、交事故调查报告流程团队评审分享、沟通与学习正式发布报管理层批准【第八步】事故调查与根源分析报告“四不放过”原则？“3E”原则？【第九步】行动跟进让事故转化为HSE持续改善的契机系统改进落实责任员工参与教育培训事故分析危害识别系统评估领导承诺可能包括：p 安全应包括在公司的发展规划中p 回顾安全政策，明确责任和义务p 改进培训计划，包括可以使用检查清单p 建议采购等公司政策应包括安全考虑和费用【第九步】行动跟进定期检查整改行动是否完成1确认整改措施确实有效2确保整改措施正在被使用3【第九步】行动跟进案例分享与反思PART 04纽约帝国大厦的故事高空的建筑工人1932年 纽约帝国大厦吊在球滑轮上的工人1930年“SKY BOYS”原型 感谢倾听！
