1、2022-7-311第1页，共92页。2022-7-312第2页，共92页。32022-7-31第3页，共92页。申诉书控诉医院不负责任。申诉书控诉医院不负责任。随后，随后，死者单位死者单位中科院理中科院理化技术研究所化技术研究所发函要求北发函要求北医三院给出交待医三院给出交待；紧接着，；紧接着，北医三院回应事件经过北医三院回应事件经过，并指出死者家属数十人聚集并指出死者家属数十人聚集并滞留产科病房，打砸物品，并滞留产科病房，打砸物品，追打医务人员，严重扰乱医追打医务人员，严重扰乱医疗秩序；事件一时间纷纷扬疗秩序；事件一时间纷纷扬扬。扬。1月月21日，日，医患双方均医患双方均表示将通过法律途径
2、解决问表示将通过法律途径解决问题。题。2022-7-314第4页，共92页。的疗法保的疗法保“2020年年”，但经，但经过二十多万元的花费治疗过二十多万元的花费治疗后，仍未见好转，后于后，仍未见好转，后于4 4月月1212日不幸离世。不久，日不幸离世。不久，经网友揭发，此医院所谓经网友揭发，此医院所谓疗法是国外已淘汰的技术，疗法是国外已淘汰的技术，医院所作所为实则一场骗医院所作所为实则一场骗局，对病患而言，浪费了局，对病患而言，浪费了大量金钱不说，还耽误了大量金钱不说，还耽误了病情。由此引发网友对百病情。由此引发网友对百度推广的讨伐，在相关部度推广的讨伐，在相关部门的追究下，百度也表示门的追究
3、下，百度也表示会对会对医疗付费推广做出整医疗付费推广做出整改改。2022-7-315第5页，共92页。辞世。享年60岁。医院通报称，砍人者自称1991年找陈医生做过口腔手术，现牙齿变色要求赔偿。事发前，砍人者多次找陈主任纠缠，陈主任曾看出其精神可能有问题，也曾报过警。却终究防不胜防。2022-7-316第6页，共92页。一步的信任危机。随后，徐州市卫生计生委组成调查组，5月10日晚，调查组发布“关于刘永伟手术后右肾缺失的调查报告”。报告称，综合第三方检查结果和专家组意见，调查组形成的最终意见为：刘永伟术后右肾存在，目前呈现为外伤性移位、变形、萎缩。涉事医生终于获得清白。随后，当事医生胡波声明，
4、要以个人的名义起诉最初刊发报道的安徽新安晚报。2022-7-317第7页，共92页。2022-7-318第8页，共92页。2022-7-319第9页，共92页。2022-7-3110第10页，共92页。2022-7-3111第11页，共92页。2022-7-3112第12页，共92页。2022-7-3113第13页，共92页。2022-7-3114第14页，共92页。国家级 国家医疗质量管理与控制体系省级地市级、县级 各级、各专业医疗质量控制组织院级 医疗质量管理委员会、医疗质量管理专门部门科级 医疗质量管理工作小组2022-7-3115第15页，共92页。2022-7-3116第16页，共9
5、2页。2022-7-3117第17页，共92页。2022-7-3118第18页，共92页。2022-7-3119第19页，共92页。2022-7-3120第20页，共92页。2022-7-3121第21页，共92页。促进医疗质量的持促进医疗质量的持续改进续改进2022-7-3122第22页，共92页。事件事件信息信息采集、采集、记录记录和报和报告相告相关制关制度，度，并作并作为医为医疗机疗机构持构持续改续改进医进医疗质疗质量的量的重要重要基础基础工作工作反应、反应、药品药品损害损害事件事件和医和医疗器疗器械不械不良事良事件监件监测报测报告制告制度，度，并按并按照国照国家有家有关规关规定向定向相
6、关相关部门部门报告。报告。安全管安全管理相关理相关工作制工作制度、应度、应急预案急预案和工作和工作流程，流程，加强医加强医疗质量疗质量重点部重点部门和关门和关键环节键环节的安全的安全与风险与风险管理，管理，落实患落实患者安全者安全目标目标2022-7-3123第23页，共92页。完善完善相关相关制度，制度，利用利用医疗医疗责任责任保险、保险、医疗医疗意外意外保险保险等风等风险分险分担形担形式，式，保障保障医患医患双方双方合法合法权益权益案，案，预防、预防、减少减少医疗医疗纠纷纠纷的发的发生生纷纷2022-7-3124第24页，共92页。2022-7-3125第25页，共92页。政部政部门依门依
7、据国据国家有家有关法关法律法律法规进规进行处行处理理2022-7-3126第26页，共92页。门责门责令限令限期改期改正；正；逾期逾期不改不改的，的，给予给予警告警告，并，并处三处三万元万元以下以下罚款罚款；对；对公立公立医疗医疗机构机构负有负有责任责任的主的主管人管人员和员和其他其他直接直接责任责任人员人员，依，依法给法给予处予处分分2022-7-3127第27页，共92页。令限令限期改期改正；正；逾期逾期不改不改的，的，给予给予警告警告，并，并处三处三万元万元以下以下罚款罚款；对；对公立公立医疗医疗机构机构负有负有责任责任的主的主管人管人员和员和其他其他直接直接责任责任人员人员，依，依法给
8、法给予处予处分分2022-7-3128第28页，共92页。业活业活动中动中，有，有下列下列行为行为之一之一的，的，由县由县级以级以上地上地方卫方卫生计生计生行生行政部政部门依门依据据执业执业医师医师法法、护士护士条例条例等等有关有关法律法律法规法规的规的规定进定进行处行处理；理；构成构成犯罪犯罪的，的，依法依法追究追究刑事刑事责任责任2022-7-3129第29页，共92页。业活业活动中动中，有，有下列下列行为行为之一之一的，的，由县由县级以级以上地上地方卫方卫生计生计生行生行政部政部门依门依据据执业执业医师医师法法、护士护士条例条例等等有关有关法律法律法规法规的规的规定进定进行处行处理；理；
9、构成构成犯罪犯罪的，的，依法依法追究追究刑事刑事责任责任2022-7-3130第30页，共92页。2022-7-3131第31页，共92页。2022-7-3132第32页，共92页。2022-7-3133第33页，共92页。2022-7-3134第34页，共92页。2022-7-3135第35页，共92页。2022-7-3136第36页，共92页。2022-7-3137第37页，共92页。2022-7-3138第38页，共92页。2022-7-3139第39页，共92页。2022-7-3140第40页，共92页。2022-7-3141第41页，共92页。基础质量环环节节质质量量终终末末质质量量
10、2022-7-3142第42页，共92页。2022-7-3143第43页，共92页。2022-7-3144第44页，共92页。2022-7-3145第45页，共92页。2022-7-3146第46页，共92页。2022-7-3147第47页，共92页。2022-7-3148第48页，共92页。2022-7-3149第49页，共92页。2022-7-3150第50页，共92页。2022-7-3151第51页，共92页。2022-7-3152第52页，共92页。2022-7-3153第53页，共92页。5W2H5W2H失效模式与失效模式与效应分析（效应分析（FMEAFMEA）品管圈（QCC）灾害脆
11、弱性分析（HVA）业务流程重业务流程重组（组（BPRBPR）关键路径法关键路径法（CPMCPM）POKA-YOKEPOKA-YOKE防防误防错误防错调查问卷2022-7-3154第54页，共92页。2022-7-3155第55页，共92页。计划与以前的资料对比划或调整/增加行动计划2022-7-3156第56页，共92页。2022-7-3157第57页，共92页。法规要求2022-7-3158第58页，共92页。2022-7-3159第59页，共92页。2022-7-3160第60页，共92页。2022-7-3161第61页，共92页。菌药物菌药物应用管应用管理小组理小组质量与安全管理小组20
12、22-7-3162第62页，共92页。2022-7-3163第63页，共92页。2022-7-3164第64页，共92页。2022-7-3165第65页，共92页。图，根因分析）图，根因分析）运用头脑风暴法，根因分析运用头脑风暴法，根因分析 等等步骤三：要因确认；步骤三：要因确认；区分主因和次因是最有效解决题目的关键。区分主因和次因是最有效解决题目的关键。步骤四：拟定措施、步骤四：拟定措施、制定计划；制定计划；（5W1H）为什么制定该措施（为什么制定该措施（Why）？）？达到什么目标（达到什么目标（What）?在何处执行（在何处执行（Where）？）？由谁负责完成（由谁负责完成（Who）？）？
13、什么时间完成（什么时间完成（when）？）？如何完成（如何完成（How）？）？2022-7-3166第66页，共92页。一环。一环。步骤六：检查验证、步骤六：检查验证、评估效果；评估效果；下属只做你检查的下属只做你检查的工作，不做你希望工作，不做你希望的工作的工作。步骤七：标准化，固步骤七：标准化，固定成绩及流程定成绩及流程；步骤八：处理遗留步骤八：处理遗留题目题目。所有题目不可能在一所有题目不可能在一个个PDCA循环中全部循环中全部解决，遗留的题目会解决，遗留的题目会自动转进下一个自动转进下一个PDCA循环，如此，循环，如此，周而复始，螺旋上周而复始，螺旋上升升持续专项质量控制持续专项质量控
14、制2022-7-3167第67页，共92页。程程 序序 项目项目资资 料料 P 计划与标准计划与标准法律法规、部门规章、医院的规范、规定、工作制度、流程、目标、法律法规、部门规章、医院的规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室计划、职责方案、预案、对策、科室计划、职责 D培训培训 实施实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等），签名等）各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录（工作痕迹记录）各科室、各位医务人员执行、实施并记录（工作痕迹记录）C检检 查查 相
15、关职能科室：每月督查记录相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录科室：自查记录 A 总总 结结 相关职能科室月、季、年总结，相关职能科室月、季、年总结，反馈意见：问题反馈意见：问题科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进持续改进 相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）：相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）：下一周期再督察，提下一周期再督察，提出新问题出新问题科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）2022-7-3168第68页，共92页。2022-7-3169第69页，共92页。2022-7-3170第70页，共92页。2022-7
16、-3171第71页，共92页。2022-7-3172第72页，共92页。2022-7-3173第73页，共92页。2022-7-3174第74页，共92页。2022-7-3175第75页，共92页。2022-7-3176第76页，共92页。2022-7-3177第77页，共92页。2022-7-3178第78页，共92页。2022-7-3179第79页，共92页。2022-7-3180第80页，共92页。2022-7-3181第81页，共92页。2022-7-3182第82页，共92页。2022-7-3183第83页，共92页。由谁负责由谁负责（When)?什么时间完什么时间完成成ust)?2
17、022-7-3184第84页，共92页。2022-7-3185第85页，共92页。2022-7-3186第86页，共92页。熟练掌握每一项熟练掌握每一项技术操作技术操作u尊重知情，病尊重知情，病人和病人家属都人和病人家属都有权利知晓检查有权利知晓检查治疗的优缺点。治疗的优缺点。u二敬畏操守二敬畏操守-医德医德u三要敬畏制度三要敬畏制度u医务人员挑战医务人员挑战制度，医疗质量制度，医疗质量的保障机制就将的保障机制就将被彻底突破。被彻底突破。u要严格执行已要严格执行已有的制度，也要有的制度，也要在不断总结医疗在不断总结医疗工作经验教训的工作经验教训的同时，针对自身同时，针对自身特点努力完善各特点努
18、力完善各项诊疗和管理制项诊疗和管理制度。度。2022-7-3187第87页，共92页。2022-7-3188第88页，共92页。化；化；落实疑难病例讨论落实疑难病例讨论、死亡病例讨论等、死亡病例讨论等制度，通过反思这制度，通过反思这些病例诊疗中的各些病例诊疗中的各环节，总结成功经环节，总结成功经验，吸取失败教训验，吸取失败教训，不断提高自身业，不断提高自身业务能力水平；务能力水平；u四要重视协作四要重视协作医疗质量的形成必医疗质量的形成必须要有须要有团结协作作团结协作作为支撑；为支撑；医生和护士、经治医生和护士、经治医生和上级医生之医生和上级医生之间、医生和患者、间、医生和患者、及患者家属之间、及患者家属之间、医护工都需要紧密医护工都需要紧密的团结与协作的团结与协作2022-7-3189第89页，共92页。2022-7-3190第90页，共92页。2022-7-3191第91页，共92页。2022-7-3192第92页，共92页。
