1、 第九章第九章 异常分娩产妇的护理异常分娩产妇的护理产力异常产力异常（宫缩乏力（宫缩乏力/过强）过强）骨产道骨产道软产道异常软产道异常胎位胎胎位胎儿发育异常儿发育异常胎儿胎儿产力产力产道产道正常分娩正常分娩异常分娩异常分娩目录目录 第一节第一节 产力异常产力异常 第二节第二节 产道异常产道异常 第三节第三节 胎儿异常胎儿异常 第一节第一节 产力异常产力异常 第一节第一节 产力异常产力异常 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性、极性不正常或频率、强度发生改对称性、极性不正常或频率、强度发生改变，称为变，称为子宫收缩力异常子宫收缩力异常，简称为，简称为产力异产力异
2、常。常。【概述概述】1.1.定义定义2.2.产力异常的分类产力异常的分类一、子宫收缩乏力一、子宫收缩乏力【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 1.1.产道与胎儿因素产道与胎儿因素 头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常使胎先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及子使胎先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及子宫颈内口，反射性地引起有效子宫收缩，是导宫颈内口，反射性地引起有效子宫收缩，是导致继发性宫缩乏力最常见原因。致继发性宫缩乏力最常见原因。一、子宫收缩乏力一、子宫收缩乏力【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 2.2.精神因素精神因素 多见于初产妇，尤其是多见于初产妇，尤其是高龄高龄初产妇，
3、恐惧分娩，精神过度紧张，干扰了中初产妇，恐惧分娩，精神过度紧张，干扰了中枢神经系统的正常功能。枢神经系统的正常功能。3.3.子宫因素子宫因素 子宫发育不良、畸形、子宫肌瘤子宫发育不良、畸形、子宫肌瘤子宫收缩失子宫收缩失去正常特点；去正常特点；子宫壁过度膨胀（双胎、巨大胎儿、羊水过多）子宫壁过度膨胀（双胎、巨大胎儿、羊水过多）子宫肌纤维过度伸展；子宫肌纤维过度伸展；经产妇或子宫的急慢性炎症经产妇或子宫的急慢性炎症子宫肌纤维变性子宫肌纤维变性。这些均能影响子宫的收缩力。这些均能影响子宫的收缩力。4.4.药物影响药物影响 临产后不恰当地使用临产后不恰当地使用大剂量镇静剂、镇痛剂大剂量镇静剂、镇痛剂及
4、麻醉剂及麻醉剂（如吗啡、哌替啶、硫酸镁及苯巴比妥等（如吗啡、哌替啶、硫酸镁及苯巴比妥等），使子宫收缩受到抑制。），使子宫收缩受到抑制。5.5.内分泌失调内分泌失调 体内激素分泌紊乱，电解质失体内激素分泌紊乱，电解质失衡等影响子宫正常收缩。衡等影响子宫正常收缩。6.6.其它其它 营养不良、贫血等慢性疾病导致体质营养不良、贫血等慢性疾病导致体质虚弱者；临产后过多的体力消耗、疲劳，进食与睡虚弱者；临产后过多的体力消耗、疲劳，进食与睡眠不足；膀胱直肠充盈；前置胎盘影响胎先露下降眠不足；膀胱直肠充盈；前置胎盘影响胎先露下降；过早使用腹压等均可导致宫缩乏力。；过早使用腹压等均可导致宫缩乏力。注意评估有无上
5、述引起子宫收缩乏力的因素存在注意评估有无上述引起子宫收缩乏力的因素存在、影响程度、使用过的药物、曾做过何种处理及效、影响程度、使用过的药物、曾做过何种处理及效果。果。（二）身体状况（二）身体状况 1.1.协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力（低张性低张性子宫收缩乏力）子宫收缩乏力）子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱收缩力弱，持续时间短而间歇期长。，持续时间短而间歇期长。力度小！力度小！即使宫缩最强时，宫体隆起亦不明显，用手压宫即使宫缩最强时，宫体隆起亦不明显，用手压宫底部肌壁仍有凹陷。底部肌壁仍有凹陷。依据其在产程中出现时期不同分为依据
6、其在产程中出现时期不同分为（1 1）原发性：）原发性：自自分娩开始宫缩就微弱无力分娩开始宫缩就微弱无力，致，致宫口扩张及胎先露下降缓慢，产程延长；宫口扩张及胎先露下降缓慢，产程延长；（2 2）继发性：）继发性：临产早期子宫收缩正常，但至临产早期子宫收缩正常，但至活活跃期或第二产程宫缩减弱跃期或第二产程宫缩减弱，多见于中骨盆及出口平，多见于中骨盆及出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后位等头盆不称时。面狭窄、持续性枕横位或枕后位等头盆不称时。2.2.不协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力（高张性高张性子宫收缩乏子宫收缩乏力）力）子宫收缩失去正常的节律性、对称性和极性子宫收缩失去正常的节律性、对称性和
7、极性。宫缩的兴奋点来自子宫下段的一处或多处，宫缩。宫缩的兴奋点来自子宫下段的一处或多处，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫肌不能完全松弛。肌不能完全松弛。这种宫缩属这种宫缩属无效宫缩无效宫缩。产妇自觉。产妇自觉下腹部持续下腹部持续疼痛、拒按，紧张，烦躁疼痛、拒按，紧张，烦躁。产科检查时下腹部有压。产科检查时下腹部有压痛，宫缩间歇期不明显，痛，宫缩间歇期不明显，胎位触不清，胎心不规则胎位触不清，胎心不规则，产程进展异常，产程进展异常。3.3.产程曲线异常产程曲线异常潜伏期延长潜伏期延长16h16h活跃期延长活跃期延长8h8h活跃期停滞活跃
8、期停滞2h2h第二产程延长第二产程延长2h2h第二产程停滞第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降延缓胎头下降停滞胎头下降停滞总产程超过总产程超过24h24h称滞产称滞产 4.4.对母儿的影响对母儿的影响 （1 1）对产妇的影响：）对产妇的影响：1 1）体力消耗：）体力消耗：由于产程延长，产妇休息不好由于产程延长，产妇休息不好，进食少，体力消耗大，精神疲惫，可出现肠胀，进食少，体力消耗大，精神疲惫，可出现肠胀气、尿潴留等，加重宫缩乏力，严重时可引起脱气、尿潴留等，加重宫缩乏力，严重时可引起脱水、酸中毒等使产妇衰竭。水、酸中毒等使产妇衰竭。2 2）产伤：）产伤：由于第二产程延长，膀胱较长时间由于第二产程
9、延长，膀胱较长时间被压迫于胎先露被压迫于胎先露(特别是胎头特别是胎头)与耻骨联合之间，与耻骨联合之间，可导致局部组织缺血、水肿和坏死，形成膀胱阴可导致局部组织缺血、水肿和坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。道瘘或尿道阴道瘘。3 3）产后感染：）产后感染：产程延长使肛查或阴道检查次产程延长使肛查或阴道检查次数增加、胎膜早破、产后出血等均使感染机会增数增加、胎膜早破、产后出血等均使感染机会增加。加。4 4）产后出血：）产后出血：宫缩乏力，影响胎盘剥离娩出宫缩乏力，影响胎盘剥离娩出和子宫壁的血窦关闭，容易引起产后出血。和子宫壁的血窦关闭，容易引起产后出血。（2 2）对胎儿的影响：）对胎儿的影响：产程延
10、长，宫缩不协调可致胎儿产程延长，宫缩不协调可致胎儿-胎盘循环胎盘循环障碍，胎儿供氧不足。若合并胎膜早破更易造成障碍，胎儿供氧不足。若合并胎膜早破更易造成脐带受压或脱垂，导致脐带受压或脱垂，导致胎儿窘迫甚至死亡胎儿窘迫甚至死亡；由于；由于产程异常，增加手术产机会，新生儿产伤增加。产程异常，增加手术产机会，新生儿产伤增加。（一）心理与社会状况（一）心理与社会状况 由于产程长，产妇及家属表现出过度由于产程长，产妇及家属表现出过度焦虑、焦虑、恐惧，担心母儿安危，对经阴道分娩失去信心，恐惧，担心母儿安危，对经阴道分娩失去信心，请请求医护人员帮助，尽快结束分娩。求医护人员帮助，尽快结束分娩。（二）辅助检查
11、（二）辅助检查 1.1.监测宫缩监测宫缩 用胎儿电子监护仪监测宫缩的节用胎儿电子监护仪监测宫缩的节律性、强度和频率，了解胎心改变与宫缩的关系。律性、强度和频率，了解胎心改变与宫缩的关系。2.2.实验室检查实验室检查 可出现尿酮体阳性，电解质紊可出现尿酮体阳性，电解质紊乱，二氧化碳结合力降低等。乱，二氧化碳结合力降低等。（五）处理要点（五）处理要点 1.1.有明显头盆不称者有明显头盆不称者_剖宫剖宫产术。产术。2.2.协调性宫缩乏力者，改善协调性宫缩乏力者，改善产妇全身状况，加强宫缩，若产妇全身状况，加强宫缩，若产程仍无进展或出现胎儿宫内产程仍无进展或出现胎儿宫内窘迫应行剖宫产或阴道助产术窘迫应
12、行剖宫产或阴道助产术。3.3.不协调性宫缩乏力者，调不协调性宫缩乏力者，调节子宫收缩，恢复宫缩的节律节子宫收缩，恢复宫缩的节律性和极性。性和极性。【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】1.1.疲乏疲乏 与宫缩乏力、产程延长、产妇体力与宫缩乏力、产程延长、产妇体力消耗有关。消耗有关。2.2.焦虑焦虑 与担心自身及胎儿安全有关。与担心自身及胎儿安全有关。3.3.潜在并发症：潜在并发症：产后出血产后出血。【护理目标护理目标】1.1.病人疲乏减轻，保持良好体力，宫缩乏力被病人疲乏减轻，保持良好体力，宫缩乏力被及时发现和纠正。及时发现和纠正。2.2.病人焦虑减轻，情绪稳定，安全度过分娩期病人焦虑减
13、轻，情绪稳定，安全度过分娩期。3.3.产后出血能被预防或及时发现处理。产后出血能被预防或及时发现处理。【护理措施护理措施】（一）减轻疲乏，纠正异常宫缩（一）减轻疲乏，纠正异常宫缩 1.1.改善全身状况改善全身状况（1 1）指导产妇）指导产妇安静休息安静休息，消除精神紧张，保存，消除精神紧张，保存体力；过度疲劳或烦躁不安者遵医嘱缓慢静脉体力；过度疲劳或烦躁不安者遵医嘱缓慢静脉注射地西泮注射地西泮10mg10mg或肌内注射哌替啶或肌内注射哌替啶100mg100mg。（2 2）鼓励产妇进食进水，必要时静脉补充液体）鼓励产妇进食进水，必要时静脉补充液体和能量。和能量。2.2.纠正异常宫缩纠正异常宫缩
14、严密监测，及时发现异常宫严密监测，及时发现异常宫缩并确定其类型并给予纠正。缩并确定其类型并给予纠正。（1 1）协调性宫缩乏力：）协调性宫缩乏力：应加强宫缩应加强宫缩有指征的产妇有指征的产妇人工破膜术人工破膜术+缩宫素静脉滴注（缩宫素静脉滴注（慢速）慢速）2.2.纠正异常宫缩纠正异常宫缩 严密监测，及时发现异常宫严密监测，及时发现异常宫缩并确定其类型并给予纠正。缩并确定其类型并给予纠正。（1 1）协调性宫缩乏力：）协调性宫缩乏力：应加强宫缩应加强宫缩排空充盈的膀胱和直肠排空充盈的膀胱和直肠,初产妇宫颈口开大不足初产妇宫颈口开大不足3cm3cm、胎膜未破者可给予温肥皂水灌肠；、胎膜未破者可给予温肥
15、皂水灌肠；刺激乳头刺激乳头；针刺合谷、三阴交、关元等穴位针刺合谷、三阴交、关元等穴位，用强刺激手法，用强刺激手法留留30min30min；合谷、三阴交、关元等穴位合谷、三阴交、关元等穴位 2.2.纠正异常宫缩纠正异常宫缩 严密监测，及时发现异常宫严密监测，及时发现异常宫缩并确定其类型并给予纠正。缩并确定其类型并给予纠正。（1 1）协调性宫缩乏力：）协调性宫缩乏力：应加强宫缩应加强宫缩人工破膜人工破膜：宫颈口扩张：宫颈口扩张3cm3cm或或3cm3cm以上、无头盆不以上、无头盆不称，胎头已衔接者，可行人工破膜，使先露部紧贴称，胎头已衔接者，可行人工破膜，使先露部紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性加强
16、子宫收缩。子宫下段及宫颈内口，反射性加强子宫收缩。破膜护理：每班会阴消毒，置消毒会阴垫。破膜护理：每班会阴消毒，置消毒会阴垫。静脉滴注缩宫素静脉滴注缩宫素：必须专人监护，严密观察宫缩、胎心及血压。必须专人监护，严密观察宫缩、胎心及血压。先先用用5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml静脉滴注，调节为静脉滴注，调节为8 81010滴滴/分，然分，然后后加入缩宫素加入缩宫素2.52.55IU5IU摇匀，根据宫缩调摇匀，根据宫缩调整滴速，通常不超过整滴速，通常不超过4040滴滴/分，以宫缩维持在间隔分，以宫缩维持在间隔2 24min4min，持续，持续404060s60s为宜。为宜。如出现宫缩持
17、续如出现宫缩持续1min1min以上或胎心率有变化，应立以上或胎心率有变化，应立即停止滴注。胎儿前肩娩出前禁止肌内注射缩宫素即停止滴注。胎儿前肩娩出前禁止肌内注射缩宫素。遵医嘱给予镇静剂遵医嘱给予镇静剂哌替啶哌替啶100mg100mg，产妇产妇充充分休息后可恢复为协调性宫缩分休息后可恢复为协调性宫缩。在宫缩未恢复协调之前，在宫缩未恢复协调之前，严禁用缩宫素严禁用缩宫素。上述措施无效则上述措施无效则剖宫产剖宫产 （2 2）不协调性宫缩乏力：）不协调性宫缩乏力：（二）做好手术准备（二）做好手术准备 严密观察宫缩及胎心变化，若经上述处理后严密观察宫缩及胎心变化，若经上述处理后宫缩未能恢复正常或伴胎儿
18、窘迫，应协助医生做宫缩未能恢复正常或伴胎儿窘迫，应协助医生做好阴道助产或剖宫产术前准备。好阴道助产或剖宫产术前准备。（三）减轻焦虑（三）减轻焦虑 临产后允许家属陪伴，给予心理上的支持。临产后允许家属陪伴，给予心理上的支持。护士应多关心、安慰产妇，给予理解和安慰，鼓护士应多关心、安慰产妇，给予理解和安慰，鼓励产妇及家属表达出他们的担心和不适，随时解励产妇及家属表达出他们的担心和不适，随时解答他们的疑问，及时提供目前产程进展和护理计答他们的疑问，及时提供目前产程进展和护理计划等信息，使产妇和家属心中有数，理解并能配划等信息，使产妇和家属心中有数，理解并能配合医护工作，安全度过分娩期。合医护工作，安
19、全度过分娩期。（四）防治产后出血（四）防治产后出血 1.1.对有异常分娩的产妇，产前遵医嘱查血型、对有异常分娩的产妇，产前遵医嘱查血型、备血，做好输血输液准备。备血，做好输血输液准备。2.2.协助医生积极处理宫缩乏力，避免产程延长协助医生积极处理宫缩乏力，避免产程延长；胎儿娩出后及时注射宫缩剂，仔细检查胎盘胎；胎儿娩出后及时注射宫缩剂，仔细检查胎盘胎膜是否完整、软产道有无损伤等。膜是否完整、软产道有无损伤等。3.3.产后产后2 24h4h密切观察密切观察宫缩、阴道流血、血压宫缩、阴道流血、血压、脉搏等情况督促产妇及时排尿，教会产妇及家、脉搏等情况督促产妇及时排尿，教会产妇及家属按摩子宫，协助新
20、生儿吸吮乳头。属按摩子宫，协助新生儿吸吮乳头。（五）健康指导（五）健康指导 加强产前教育，让孕妇及家属了解分娩过程加强产前教育，让孕妇及家属了解分娩过程，认识到，认识到过多镇静剂的使用会影响子宫收缩过多镇静剂的使用会影响子宫收缩。临产后，指导产妇休息、饮食、排尿及排便临产后，指导产妇休息、饮食、排尿及排便。产后，嘱产妇注意观察宫缩、阴道流血情况。产后，嘱产妇注意观察宫缩、阴道流血情况。加强营养，保持外阴部清洁，注意恶露的量、颜加强营养，保持外阴部清洁，注意恶露的量、颜色及气味。指导母乳喂养。色及气味。指导母乳喂养。【护理评价护理评价】1.1.宫缩乏力是否被及时发现和纠正，病宫缩乏力是否被及时发
21、现和纠正，病人的疲乏感是否减轻，有无水、电解质失人的疲乏感是否减轻，有无水、电解质失衡。衡。2.2.焦虑是否减轻，情绪是否稳定，舒适焦虑是否减轻，情绪是否稳定，舒适感是否增加。感是否增加。3.3.产后出血是否被预防和及时发现。产后出血是否被预防和及时发现。二、子宫收缩过强二、子宫收缩过强【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 详细询问阵痛开始的时间、程度，以及胎动详细询问阵痛开始的时间、程度，以及胎动的情况。认真查看产前检查的各项记录，了解经的情况。认真查看产前检查的各项记录，了解经产妇既往产妇既往有无急产史有无急产史。评估临产后产妇有无精神。评估临产后产妇有无精神紧张、过度疲劳，紧张、
22、过度疲劳，分娩过程中有无梗阻发生，有分娩过程中有无梗阻发生，有无应用无应用缩宫素缩宫素，有无胎盘早剥或宫腔内操作等诱，有无胎盘早剥或宫腔内操作等诱发因素。发因素。（二）身体状况（二）身体状况 1.1.协调性协调性子宫收缩子宫收缩过强过强 子宫收缩的对称性、节律性和极性正常，但子宫收缩的对称性、节律性和极性正常，但子宫子宫收缩力过强、过频收缩力过强、过频。若无头盆不称及胎位异。若无头盆不称及胎位异常，分娩会在短时间内结束。常，分娩会在短时间内结束。总产程不足总产程不足3h3h称为急产称为急产，经产妇多见。，经产妇多见。由于宫缩过强过频，产程过快，可导致产妇由于宫缩过强过频，产程过快，可导致产妇软
23、产道裂伤软产道裂伤，产褥感染机会增加；影响子宫胎盘，产褥感染机会增加；影响子宫胎盘血液循环，易发生胎儿宫内窘迫和新生儿颅内出血液循环，易发生胎儿宫内窘迫和新生儿颅内出血；新生儿娩出过快易发生坠地外伤。若有产道血；新生儿娩出过快易发生坠地外伤。若有产道梗阻，可导致先兆子宫破裂。梗阻，可导致先兆子宫破裂。2.2.不协调性子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强 （1 1）强直性子宫收缩：）强直性子宫收缩：几乎均是外界因素引起。几乎均是外界因素引起。宫颈内口以上部分的子宫肌层出现宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性强直性痉挛性收缩痉挛性收缩，间歇期短或无间歇期。，间歇期短或无间歇期。产妇烦躁不安，持续性腹痛
24、。产妇烦躁不安，持续性腹痛。胎心、胎位不清。胎心、胎位不清。2.2.不协调性子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强 （1 1）强直性子宫收缩：）强直性子宫收缩：有时子宫下段被拉长，形成一明显环状凹有时子宫下段被拉长，形成一明显环状凹陷，并随宫缩上升达脐部或脐上，为陷，并随宫缩上升达脐部或脐上，为病理性缩复环病理性缩复环，腹部呈，腹部呈葫芦状葫芦状，子宫下段有压痛，并有，子宫下段有压痛，并有血尿血尿。（2 2）子宫痉挛性狭窄环：）子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄，持续不放松，称成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环
25、。狭窄环可发生在宫颈、宫体的任何部分，狭窄环可发生在宫颈、宫体的任何部分，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见。，以胎颈、胎腰处常见。狭窄环绕胎颈狭窄环绕胎颈狭窄环容易发生的部位狭窄环容易发生的部位 产妇出现持续性腹痛，烦躁，宫颈扩张缓产妇出现持续性腹痛，烦躁，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心不规则。慢，胎先露下降停滞，胎心不规则。阴道检查时在宫腔内可触及狭窄环，此环阴道检查时在宫腔内可触及狭窄环，此环与病理缩复环不同的是不随宫缩上升。与病理缩复环不同的是不随宫缩上升。（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 产妇产妇疼痛难忍
26、疼痛难忍，常表现出烦躁不安、恐惧，常表现出烦躁不安、恐惧，担心自身及胎儿安危。担心自身及胎儿安危。（四）辅助检查（四）辅助检查 胎儿电子监护仪监测宫缩及胎心音的变化。胎儿电子监护仪监测宫缩及胎心音的变化。（五）处理要点（五）处理要点 认真寻找宫缩过强发生的原因，及时纠正。认真寻找宫缩过强发生的原因，及时纠正。正确处理急产。必要时使用宫缩抑制剂，如无缓正确处理急产。必要时使用宫缩抑制剂，如无缓解或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术的准备。解或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术的准备。【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】1.1.急性疼痛急性疼痛 与过频过强的子宫收缩有关。与过频过强的子宫收缩有关。
27、2.2.焦虑焦虑 与担心自身和胎儿安危有关。与担心自身和胎儿安危有关。3.3.有母儿受伤的危险有母儿受伤的危险 与产程过快造成产妇与产程过快造成产妇软产道损伤、新生儿外伤有关。软产道损伤、新生儿外伤有关。4.4.潜在并发症潜在并发症 子宫破裂。子宫破裂。【护理措施护理措施】1.1.缓解疼痛缓解疼痛 提前入院。提供缓解疼痛的措提前入院。提供缓解疼痛的措施，如深呼吸、变换体位、腹部按摩、及时更换汗施，如深呼吸、变换体位、腹部按摩、及时更换汗湿的衣服及床单、保持安静环境等。必要时遵医湿的衣服及床单、保持安静环境等。必要时遵医嘱给予镇静剂或宫缩抑制剂。嘱给予镇静剂或宫缩抑制剂。2.2.减轻焦虑减轻焦虑
28、 提供陪伴分娩，多给予关心和指提供陪伴分娩，多给予关心和指导，消除紧张焦虑心理。及时向产妇和家属提供产导，消除紧张焦虑心理。及时向产妇和家属提供产妇的信息，说明产程中可能出现的问题及采取的措妇的信息，说明产程中可能出现的问题及采取的措施，以便取得他们的理解和配合。施，以便取得他们的理解和配合。3.3.防止受伤，促进母儿健康防止受伤，促进母儿健康 产前详细了解孕产史，凡有急产史的孕妇，嘱产前详细了解孕产史，凡有急产史的孕妇，嘱其在预产期前其在预产期前2 23 3周不外出远行，周不外出远行，提前提前1 12 2周住周住院待产，院待产，以防院外分娩伤及母儿。以防院外分娩伤及母儿。产时避免灌肠，提前做
29、好接产和新生儿窒息抢产时避免灌肠，提前做好接产和新生儿窒息抢救的准备工作。救的准备工作。产后及时检查软产道和新生儿，发现损伤及时产后及时检查软产道和新生儿，发现损伤及时处理处理分娩过快未经消毒者，遵医嘱给母儿使用抗生分娩过快未经消毒者，遵医嘱给母儿使用抗生素。素。4.4.预防子宫破裂预防子宫破裂 （1 1）宫缩乏力静脉滴注缩宫素时，注意小剂量、）宫缩乏力静脉滴注缩宫素时，注意小剂量、低浓度、慢流量，勤观察，及时发现子宫破裂先低浓度、慢流量，勤观察，及时发现子宫破裂先兆，防止子宫破裂发生。兆，防止子宫破裂发生。（2 2）严密观察宫缩，若有宫缩过强，立即停止）严密观察宫缩，若有宫缩过强，立即停止一
30、切刺激，如阴道内操作、缩宫素静滴等，及时一切刺激，如阴道内操作、缩宫素静滴等，及时通知医生。若宫口已开全，应指导产妇宫缩时张通知医生。若宫口已开全，应指导产妇宫缩时张口哈气，减少屏气用力，减慢分娩过程，同时做口哈气，减少屏气用力，减慢分娩过程，同时做好接产和抢救新生儿窒息的准备；出现胎儿窘迫好接产和抢救新生儿窒息的准备；出现胎儿窘迫者，应让产妇左侧卧位，给予吸氧，并做好剖宫者，应让产妇左侧卧位，给予吸氧，并做好剖宫产术的准备。产术的准备。5.5.健康指导健康指导 嘱产妇观察宫体复旧、会阴伤口嘱产妇观察宫体复旧、会阴伤口、阴道出血、生命体征等情况，进行产褥期健康、阴道出血、生命体征等情况，进行产
31、褥期健康教育及出院指导。如新生儿发生意外，协助产妇教育及出院指导。如新生儿发生意外，协助产妇及家属平稳度过悲伤期，为产妇提供出院后的避及家属平稳度过悲伤期，为产妇提供出院后的避孕和今后的生育指导。孕和今后的生育指导。练一练 第二节第二节 产道异常产道异常 产道包括产道包括骨产道骨产道和和软产道软产道。产道异常以产道异常以骨产道异常骨产道异常多见。多见。第二节第二节 产道异常产道异常骨产道异常是指骨盆的径线过短或形态异常骨产道异常是指骨盆的径线过短或形态异常，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展，又称又称狭窄骨盆狭窄骨盆，常见有四种类型：骨盆常见有四种类型：骨盆入口
32、入口平面狭窄、平面狭窄、中中骨骨盆及盆及出口出口平面狭窄、平面狭窄、三个平面均狭窄三个平面均狭窄和和畸畸形骨盆形骨盆。骨产道异常骨产道异常 入口入口平面平面(横横椭圆形）椭圆形）中中骨盆（骨盆（纵纵椭圆形椭圆形）出口出口平面（平面（菱形菱形）【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 询问有无影响骨盆变形的疾病询问有无影响骨盆变形的疾病，如佝偻病、，如佝偻病、结核病、骨软化病以及外伤史。结核病、骨软化病以及外伤史。若为经产妇应了解有无难产和新生儿产伤等若为经产妇应了解有无难产和新生儿产伤等异常分娩史。异常分娩史。（二）身体状况（二）身体状况 1.1.一般检查一般检查 测量身高，若测量身高，若
33、身高在身高在145cm145cm以下者以下者警惕均小骨盆警惕均小骨盆；观察孕妇有无跛足、脊柱及髋关节；观察孕妇有无跛足、脊柱及髋关节畸形、米氏菱形窝不对称、尖腹或悬垂腹等。畸形、米氏菱形窝不对称、尖腹或悬垂腹等。2.2.腹部检查腹部检查 （1 1）观察腹型）观察腹型，测量宫，测量宫高、腹围，预测胎儿大小，高、腹围，预测胎儿大小，明确胎方位。明确胎方位。（2 2）跨耻征检查：）跨耻征检查：估计估计头盆是否相称。产妇排空膀头盆是否相称。产妇排空膀胱后仰卧，两腿伸直，检查胱后仰卧，两腿伸直，检查者将手放在耻骨联合上方，者将手放在耻骨联合上方，向骨盆腔方向推压浮动的胎向骨盆腔方向推压浮动的胎头。头。l
34、 目的：检查头盆是否相称l时间：l初产妇：预产期前2周l经产妇：临产胎头未入盆l 结果判断：l阴性：胎头低于耻骨联合平面l阳性：胎头高于耻骨联合平面l可疑：胎头与耻骨联合平面在同一水平 跨耻征检查跨耻征检查（3 3）骨盆测量：）骨盆测量：1 1）入口平面狭窄：）入口平面狭窄：常见于常见于扁平骨盆扁平骨盆，骶耻外径，骶耻外径18cm18cm，入口前后经，入口前后经10cm10cm，对角径，对角径11.5cm11.5cm。影响胎头入盆或衔接。影响胎头入盆或衔接。2 2）中骨盆及出口平面狭窄：）中骨盆及出口平面狭窄：常见于常见于漏斗骨盆漏斗骨盆，坐，坐骨棘间径骨棘间径10cm10cm，坐骨结节间径，
35、坐骨结节间径8cm8cm，耻骨弓角，耻骨弓角度度90900 0，出口横径和后矢状径之和，出口横径和后矢状径之和15cm15cm；主要；主要影响胎头俯屈、内旋转，易发生持续性枕横位或影响胎头俯屈、内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。枕后位。3 3）三个平面均狭窄：）三个平面均狭窄：骨盆外形属女型骨盆，但各骨盆外形属女型骨盆，但各平面径线均小于正常值平面径线均小于正常值2cm2cm或以上，称为或以上，称为均小骨盆均小骨盆，见于身材矮小匀称的妇女。见于身材矮小匀称的妇女。4 4）畸形骨盆：）畸形骨盆：骨盆失去对称性，如骨软化症骨盆骨盆失去对称性，如骨软化症骨盆和偏斜骨盆，较少见。和偏斜骨盆，较少见。
36、3.3.妇科检查妇科检查 主要了解软产道有无异常。主要了解软产道有无异常。（1 1）外阴异常：）外阴异常：外阴坚韧、水肿、瘢痕。外阴坚韧、水肿、瘢痕。（2 2）阴道异常：）阴道异常：阴道横膈、纵隔；瘢痕性狭窄；阴道横膈、纵隔；瘢痕性狭窄；囊肿或肿瘤。囊肿或肿瘤。（3 3）宫颈异常：）宫颈异常：宫颈外口粘连；宫颈坚韧、水肿；宫颈外口粘连；宫颈坚韧、水肿；宫颈瘢痕；宫颈癌；宫颈肌瘤等。宫颈瘢痕；宫颈癌；宫颈肌瘤等。4.4.对母儿的影响对母儿的影响 母体骨盆各平面的狭窄，影响胎先露的衔母体骨盆各平面的狭窄，影响胎先露的衔接、胎头内旋转，引起接、胎头内旋转，引起胎位异常胎位异常，宫缩乏力宫缩乏力，导致
37、产程延长或停滞，甚至导致产程延长或停滞，甚至子宫破裂子宫破裂；膀胱等局部软组织因受压过久易形成膀胱等局部软组织因受压过久易形成生殖生殖道瘘道瘘等；还易发生等；还易发生胎膜早破、脐带脱垂胎膜早破、脐带脱垂导致导致胎胎儿窘迫儿窘迫；因胎头受压过久或手术助产使胎儿、；因胎头受压过久或手术助产使胎儿、新生儿颅内出血、产伤及感染新生儿颅内出血、产伤及感染的几率增加。的几率增加。（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 产前检查确诊为产道明显异常，被告知需产前检查确诊为产道明显异常，被告知需行剖宫产者，产妇多表现为对手术的恐惧和紧行剖宫产者，产妇多表现为对手术的恐惧和紧张。张。必须经试产才能确定的产道异常者
38、，孕妇必须经试产才能确定的产道异常者，孕妇及家属常因不能预知分娩结果而焦虑不安。及家属常因不能预知分娩结果而焦虑不安。（四）辅助检查（四）辅助检查 B B超测量胎儿各径线，判断胎儿能否通超测量胎儿各径线，判断胎儿能否通过骨产道。过骨产道。（五）处理要点（五）处理要点 明确骨盆狭窄部位及程度明确骨盆狭窄部位及程度，了解胎位、胎，了解胎位、胎心、胎儿大小、宫缩及宫口扩张情况、胎先露心、胎儿大小、宫缩及宫口扩张情况、胎先露下降程度等，结合产妇年龄、产次、既往分娩下降程度等，结合产妇年龄、产次、既往分娩史等进行史等进行综合判断综合判断，决定分娩方式。，决定分娩方式。【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作
39、性问题】1.1.有产妇受伤的危险有产妇受伤的危险 与分娩困难造成软产与分娩困难造成软产道损伤、生殖道瘘、甚至子宫破裂有关。道损伤、生殖道瘘、甚至子宫破裂有关。2.2.有围生儿受伤的危险有围生儿受伤的危险 与胎膜早破、脐带与胎膜早破、脐带脱垂、新生儿产伤有关。脱垂、新生儿产伤有关。3.3.有感染的危险有感染的危险 与胎膜早破、产程延长、与胎膜早破、产程延长、手术操作有关。手术操作有关。4.4.潜在并发症潜在并发症 胎儿窘迫、新生儿窒息。胎儿窘迫、新生儿窒息。【护理目标护理目标】1.1.产妇平安分娩，围生儿受伤的危险降到产妇平安分娩，围生儿受伤的危险降到最低程度。最低程度。2.2.病人焦虑减轻，能
40、积极配合治疗。病人焦虑减轻，能积极配合治疗。3.3.产妇体温正常，恶露无异常，会阴伤口产妇体温正常，恶露无异常，会阴伤口愈合良好。愈合良好。4.4.并发症被及时发现和处理。并发症被及时发现和处理。【护理措施护理措施】1.1.防止受伤，促进母儿健康防止受伤，促进母儿健康（1 1）临产后严密观察宫缩、宫口扩张和胎先）临产后严密观察宫缩、宫口扩张和胎先露下降情况，露下降情况，发现产程进展缓慢或宫缩过强，及发现产程进展缓慢或宫缩过强，及时报告医生并协助理。时报告医生并协助理。对明显头盆不称、不能经阴道分娩者对明显头盆不称、不能经阴道分娩者剖宫产手术的准备剖宫产手术的准备+胎儿宫内监护。加强手术胎儿宫内
41、监护。加强手术儿的特殊护理。儿的特殊护理。（2 2）骨盆）骨盆入口入口平面狭窄：平面狭窄：有轻度头盆不称者，协助试产；明显头盆不称有轻度头盆不称者，协助试产；明显头盆不称者，做好剖宫产术前准备。（者，做好剖宫产术前准备。（看头的位置看头的位置）试产的方法试产的方法试产从宫口开大试产从宫口开大3 34cm4cm，未破膜者给外阴冲洗消毒后，未破膜者给外阴冲洗消毒后行人工破膜术，同时观察羊水量、性状和胎心情况；行人工破膜术，同时观察羊水量、性状和胎心情况；静脉滴注缩宫素；静脉滴注缩宫素；严密观察严密观察2 24h4h，若胎头仍未入盆，或有胎儿窘迫须，若胎头仍未入盆，或有胎儿窘迫须行剖宫产者，立即做好
42、手术和抢救新生儿准备。行剖宫产者，立即做好手术和抢救新生儿准备。试产的护理试产的护理u专人护理，保持良好产力u注意产程进展u中骨盆狭窄的处理持续性枕后位、枕横位l双顶径在坐骨棘下阴道助产、新生儿抢救l双顶径未达坐骨棘、胎儿窘迫剖宫产l 出口狭窄的处理：大于15cm15cm：阴道分娩l出口横径与后矢状径之和 13 1315cm15cm：阴道助产 小于13cm13cm：剖宫产 （3 3）中骨盆和出口中骨盆和出口平面狭窄：平面狭窄：遵医嘱做好阴遵医嘱做好阴道手术助产或剖宫产手术前准备。道手术助产或剖宫产手术前准备。（4 4）均小均小骨盆骨盆：若胎位正常、头盆相称、宫：若胎位正常、头盆相称、宫缩好，可
43、以协助试产。缩好，可以协助试产。（5 5）软产道软产道异常：异常：评估对分娩的影响程度协评估对分娩的影响程度协助医生采取会阴切开、局部湿热敷等相应处理措助医生采取会阴切开、局部湿热敷等相应处理措施。产后检查软产道，发现损伤及时处理。施。产后检查软产道，发现损伤及时处理。产程中出现的产程中出现的宫颈水肿宫颈水肿可局部处理：可局部处理：抬高产妇臀部，减轻胎头对宫颈的压力。抬高产妇臀部，减轻胎头对宫颈的压力。在宫颈水肿明显处或在宫颈水肿明显处或3 3点、点、9 9点注射点注射0.5%0.5%利利 多卡因多卡因5 510ml10ml。静脉推注地西泮静脉推注地西泮10mg10mg。宫口近开。宫口近开 全
44、时，可以用手上推水肿的前唇，全时，可以用手上推水肿的前唇，使其越过胎头。经处理无效影响分使其越过胎头。经处理无效影响分 娩者，须行剖宫产术。娩者，须行剖宫产术。2.2.减轻焦虑减轻焦虑 向产妇及家属讲明产道异常对母儿的影响，向产妇及家属讲明产道异常对母儿的影响，及时告知他们产程进展状况，建立医患之间的信及时告知他们产程进展状况，建立医患之间的信任，缓解和消除其焦虑的心理，能自愿接受各项任，缓解和消除其焦虑的心理，能自愿接受各项检查及处理。检查及处理。3.3.防治感染防治感染 （1 1）产程中肛诊和阴道检查次数不宜过多，）产程中肛诊和阴道检查次数不宜过多，阴道检查、助产手术时注意无菌操作。阴道检
45、查、助产手术时注意无菌操作。（2 2）产后测体温、脉搏每日）产后测体温、脉搏每日2 2次；次；保持外阴清洁干燥；保持外阴清洁干燥；检查宫底有无压痛及恶露有无异常；检查宫底有无压痛及恶露有无异常；腹部或外阴伤口有红、肿、热、痛等感腹部或外阴伤口有红、肿、热、痛等感染征象时染征象时红外线照射，每日红外线照射，每日2 2次，每次次，每次202030min30min；若发现伤口化脓协助医生提前拆线引流，；若发现伤口化脓协助医生提前拆线引流，遵医嘱应用抗生素。遵医嘱应用抗生素。4.4.防治并发症防治并发症 严密观察宫缩、胎心、羊水严密观察宫缩、胎心、羊水及产程进展情况，发现胎儿窘迫征象，及时给予及产程进
46、展情况，发现胎儿窘迫征象，及时给予吸氧，嘱左侧卧位，通知医生并配合处理。预防吸氧，嘱左侧卧位，通知医生并配合处理。预防胎膜早破、脐带脱垂和子宫破裂。胎膜早破、脐带脱垂和子宫破裂。5.5.健康指导健康指导 向产妇进行产褥期健康教育及向产妇进行产褥期健康教育及出院指导。指导产妇喂养及护理手术儿的知识，出院指导。指导产妇喂养及护理手术儿的知识，并告知产后检查的必要性和时间。并告知产后检查的必要性和时间。【护理评价护理评价】1.1.产妇能否配合实施处理方案，母儿是否平产妇能否配合实施处理方案，母儿是否平安度过分娩过程。安度过分娩过程。2.2.胎儿窘迫、新生儿窒息是否及时发现并纠胎儿窘迫、新生儿窒息是否
47、及时发现并纠正。正。3.3.产妇产后体温、恶露、白细胞计数是否在正产妇产后体温、恶露、白细胞计数是否在正常范围，感染是否得到有效预防和控制，伤口是常范围，感染是否得到有效预防和控制，伤口是否按期愈合。否按期愈合。第三节第三节 胎儿异常胎儿异常 胎儿异常包括胎儿异常包括胎位胎位异常和异常和胎儿发育胎儿发育异常。异常。除除枕前位枕前位为为正常胎位正常胎位以外，其他胎位均为异以外，其他胎位均为异常胎位，可致难产。常胎位，可致难产。胎位异常临床常见持续性枕后位或枕横位以胎位异常临床常见持续性枕后位或枕横位以及臀位。胎儿发育异常常见巨大儿和脑积水。及臀位。胎儿发育异常常见巨大儿和脑积水。【护理评估护理评
48、估】（一）健康史（一）健康史 1.1.结合产前检查资料及住院检查情况，结合产前检查资料及住院检查情况，重点评估身高、骨盆测量值、胎方位、估计重点评估身高、骨盆测量值、胎方位、估计胎儿大小、羊水量，有无前置胎盘、糖尿病胎儿大小、羊水量，有无前置胎盘、糖尿病史，是否过期妊娠。史，是否过期妊娠。2.2.了解既往或家族史有无巨大儿或畸形了解既往或家族史有无巨大儿或畸形儿的分娩史。儿的分娩史。3.3.评估产程进展和胎头下降情况。评估产程进展和胎头下降情况。（二）身体状况（二）身体状况1.1.常见胎位异常的身体评估常见胎位异常的身体评估 宫颈水肿、产程宫颈水肿、产程延长、产妇疲劳延长、产妇疲劳、胎儿宫内窘
49、迫、胎儿宫内窘迫、产后出血和感、产后出血和感染染可准确判定可准确判定产程进展及产程进展及胎方位胎方位先露为头，胎背先露为头，胎背偏向母体后方或偏向母体后方或侧方侧方产妇自觉肛门产妇自觉肛门坠胀及排便感坠胀及排便感，宫口尚未开，宫口尚未开全而过早屏气全而过早屏气用力用力持续性持续性枕后位枕后位、枕横、枕横位位对母儿的影响对母儿的影响肛查或阴道检查肛查或阴道检查腹部检查腹部检查症状症状异常胎位异常胎位胎膜早破、脐带胎膜早破、脐带脱垂、宫颈裂伤脱垂、宫颈裂伤等。因后出头困等。因后出头困难，新生儿意外难，新生儿意外可能性大可能性大盆腔内空虚盆腔内空虚，触及胎臀，触及胎臀或胎足或胎足宫底触及圆而硬宫底触
50、及圆而硬的胎头，耻骨联的胎头，耻骨联合上方为宽而软合上方为宽而软的胎臀，胎心音的胎臀，胎心音在脐上一侧最清在脐上一侧最清孕产妇自觉肋孕产妇自觉肋下或上腹部有下或上腹部有圆而硬的胎头圆而硬的胎头臀位臀位对母儿的影响对母儿的影响肛查或阴道检查肛查或阴道检查腹部检查腹部检查症状症状异常胎位异常胎位 2.2.胎儿发育异常胎儿发育异常 （1 1）巨大儿：）巨大儿：出生体重达到或超过出生体重达到或超过4000g4000g者。者。孕妇自觉腹部增大较快，妊娠后期可出现孕妇自觉腹部增大较快，妊娠后期可出现呼吸困难，有时腹部及肋两侧胀痛。呼吸困难，有时腹部及肋两侧胀痛。腹部检查腹部检查：子宫大于孕月，胎体大，胎心
