1、免疫低下宿主肺部感染的免疫低下宿主肺部感染的诊断和治疗诊断和治疗四川大学华西医院四川大学华西医院RICU RICU 余荷余荷1 感染占免疫低下宿主（感染占免疫低下宿主（Immunocompromised host,ICH）肺部并发症的）肺部并发症的2/33/4不等，病原体不等，病原体复杂复杂 ICH非感染性肺部病变占非感染性肺部病变占1/41/3不等，包括不等，包括 1）肿瘤肺部浸润）肿瘤肺部浸润 2）放射性肺炎）放射性肺炎 3）药物性肺损伤）药物性肺损伤 4）肺栓塞等）肺栓塞等251例肾移植和例肾移植和100癌症患者发热和肺部浸润癌症患者发热和肺部浸润病因病因病因病因例数例数癌症癌症肾移植肾
2、移植总数总数%感染感染普通细菌普通细菌26103623.8病毒病毒1192013.2真菌真菌1061610.6奴卡奴卡58138.6PC6285.3TB1010.7混合感染混合感染141159.9小计小计733610972.23病因病因例数例数癌症癌症肾移植肾移植总数总数%非感染非感染肿瘤复发肿瘤复发39127.9放射性肺炎放射性肺炎885.3肺水肿肺水肿774.6药物肺损伤药物肺损伤1674.6白细胞浸润白细胞浸润553.3肺出血肺出血221.3肺栓塞肺栓塞110.7小计小计27154227.8MGH 影响因素：影响因素：1）患者免疫状态）患者免疫状态 2）患者所接触的环境）患者所接触的环境
3、 ICH类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同 体液免疫受损体液免疫受损细胞外寄生菌感染细胞外寄生菌感染 细胞免疫受损细胞免疫受损细胞内寄生菌感染细胞内寄生菌感染 也可分为也可分为CAP和和HAP4类型类型病原体病原体细菌细菌真菌真菌病毒病毒原虫原虫其他其他CAP肺炎链球菌肺炎链球菌新隐球菌新隐球菌疱疹病毒疱疹病毒弓形虫弓形虫流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌巨细胞病毒巨细胞病毒内圆线虫内圆线虫金葡菌金葡菌组织胞浆菌组织胞浆菌流感病毒流感病毒军团菌军团菌球孢子菌球孢子菌分支杆菌分支杆菌芽生菌芽生菌奴卡菌奴卡菌毛霉菌毛霉菌HAP铜绿假单胞菌
4、铜绿假单胞菌曲霉曲霉金葡菌金葡菌接合菌接合菌其他其他G杆菌杆菌5 粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常 细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 体液免疫缺陷体液免疫缺陷 皮肤黏膜的完整性受损皮肤黏膜的完整性受损6 病原体：病原体：1）肠杆菌科细菌）肠杆菌科细菌 2）铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌 3）金黄色葡萄球菌）金黄色葡萄球菌 4）真菌（曲霉、念珠菌等）真菌（曲霉、念珠菌等）干细胞移植：干细胞移植：1）卡氏肺孢子菌（）卡氏肺孢子菌（PC）2）巨细胞病毒（）巨细胞病毒（CMV）7 病原体：病原体：1）细菌：李斯特菌、军团菌、分支杆菌、奴卡菌等）细菌：李斯特菌、军团菌、分支杆
5、菌、奴卡菌等 2）真菌：曲霉、念珠菌、新隐球菌、组织胞浆菌、）真菌：曲霉、念珠菌、新隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、卡氏肺孢子菌球孢子菌、卡氏肺孢子菌 3）病毒：）病毒：CMV、疱疹病毒、疱疹病毒 4）原虫：弓形虫等）原虫：弓形虫等8 病原体：病原体：肺炎链球菌、肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌、大肠杆菌、型流感嗜血杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、少数病毒金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、少数病毒9 引起寄生菌、院内耐药菌感染引起寄生菌、院内耐药菌感染 病原体：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肠球病原体：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肠球菌等菌等10 免疫功能低下的认定免疫功能低下的认定 临床表现临
6、床表现 病原学诊断病原学诊断11 有无有无ICH ICH类型类型 儿童反复发生呼吸道感染儿童反复发生呼吸道感染原发性体液或非特异性原发性体液或非特异性免疫缺陷或受损免疫缺陷或受损 较为复杂、奇特或难治的感染较为复杂、奇特或难治的感染HIV/AIDS121.起病隐匿或急剧起病隐匿或急剧2.临床症状多变，高热最为常见，咳嗽相对少见，临床症状多变，高热最为常见，咳嗽相对少见，且以干咳居多且以干咳居多3.肺部体征相对少而全身症状相对较重或危重，存肺部体征相对少而全身症状相对较重或危重，存在在“症状症状-体征分离体征分离”现象现象4.胸部胸部X线表现为双侧病变，感染不易局限化，实线表现为双侧病变，感染不
7、易局限化，实变少见，小片状浸润多见变少见，小片状浸润多见5.中性粒细胞减少或缺乏者可少有炎症存在，一旦中性粒细胞减少或缺乏者可少有炎症存在，一旦回升或恢复，炎症征象明显增加回升或恢复，炎症征象明显增加13 鉴别诊断考虑的因素鉴别诊断考虑的因素1）肺部浸润病灶出现和病情进展速度；）肺部浸润病灶出现和病情进展速度；2）肺部）肺部X线征象。线征象。14肺部浸润及发热的鉴别诊断肺部浸润及发热的鉴别诊断2436h内出现浸润病灶、症状严重内出现浸润病灶、症状严重急性起病急性起病 1）普通细菌肺部感染）普通细菌肺部感染 2）急性肺栓塞）急性肺栓塞 3）肺水肿）肺水肿 4）肺泡内出血）肺泡内出血48h1周出现
8、浸润病灶周出现浸润病灶亚急性起病亚急性起病1）病毒）病毒2）支原体）支原体3）卡氏肺孢子菌）卡氏肺孢子菌4）曲霉）曲霉16超过超过1周周数周发病：数周发病：1）真菌）真菌2）结核分枝杆菌）结核分枝杆菌3）肿瘤复发浸润）肿瘤复发浸润4）放射性肺炎）放射性肺炎5）药物性肺损伤）药物性肺损伤17X线征象线征象病病 因因肺泡型肺泡型普通细菌、军团菌、真菌、结核分枝杆菌、普通细菌、军团菌、真菌、结核分枝杆菌、CMV支气管型支气管型金葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎衣原体、金葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体肺炎支原体间质型间质型CMV、卡氏肺孢子菌、疱疹病毒、药物性肺损伤、卡氏肺
9、孢子菌、疱疹病毒、药物性肺损伤、早期放射性肺炎、肺水肿早期放射性肺炎、肺水肿结节型结节型(1cm)菌血症或真菌血症肺部播散、奴卡菌、曲霉、结核菌血症或真菌血症肺部播散、奴卡菌、曲霉、结核分枝杆菌、转移瘤、淋巴瘤肺浸润分枝杆菌、转移瘤、淋巴瘤肺浸润粟粒型粟粒型II型肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新隐球菌型肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新隐球菌18胸部胸部X线征象线征象肺部浸润病灶出现和病情进展速度肺部浸润病灶出现和病情进展速度急性（急性（2436h）亚急性亚急性-慢性（数天慢性（数天数周）数周）实质实质细菌、军团菌细菌、军团菌真菌、奴卡菌、结核、肿瘤浸润真菌、奴卡菌、结核、肿瘤浸润肺栓塞、肺
10、泡出血、肺水肿肺栓塞、肺泡出血、肺水肿病毒、药物、放射性肺炎、卡氏病毒、药物、放射性肺炎、卡氏肺孢子菌肺孢子菌间质间质肺水肿肺水肿病毒、卡氏肺孢子菌、药物、放病毒、卡氏肺孢子菌、药物、放射性肺炎、真菌、奴卡菌、结核、射性肺炎、真菌、奴卡菌、结核、肿瘤肿瘤结节浸润结节浸润 细菌、肺水肿细菌、肺水肿真菌、奴卡菌、结核、肿瘤、卡真菌、奴卡菌、结核、肿瘤、卡氏肺孢子菌氏肺孢子菌19RubinX线征象线征象 粒细胞缺乏症、粒细胞缺乏症、GCS治疗治疗可明显延缓或掩盖肺部可明显延缓或掩盖肺部病变的影像学改变病变的影像学改变 真菌肺部浸润真菌肺部浸润肺部影像出现迟缓肺部影像出现迟缓 粒细胞恢复升高、抗感染治
11、疗有效粒细胞恢复升高、抗感染治疗有效胸部影像学改胸部影像学改变范围增大、痰量增加变范围增大、痰量增加20CT的诊断价值的诊断价值 严重粒细胞缺乏、发热，普通严重粒细胞缺乏、发热，普通X线胸片阴性或出现线胸片阴性或出现细微改变细微改变 精确评估精确评估ICH肺部浸润的累积范围、严重程度及治肺部浸润的累积范围、严重程度及治疗反应疗反应 ICH肺部浸润的鉴别诊断肺部浸润的鉴别诊断 侵入性检查的定位或引导侵入性检查的定位或引导 其他鉴别诊断其他鉴别诊断2122II型肺结核23支气管肺炎2468 yrs男性，白血病。发热。IPA2542-year-old HIV positive,发热、气短。诊断：PC
12、P 非创伤性诊断措施非创伤性诊断措施 1）直接痰液检查）直接痰液检查 2）痰培养）痰培养 3）血培养）血培养 4）痰液与尿液细菌抗原测定）痰液与尿液细菌抗原测定 5）血清学及分子生物学检测）血清学及分子生物学检测 创伤性诊断措施创伤性诊断措施 1）FOB 2）TCLB 3）开胸肺活检）开胸肺活检26感染治疗的原则感染治疗的原则 尽快完成病原学方面的检查尽快完成病原学方面的检查 尽快开始治疗尽快开始治疗 如果无禁忌证，侵入性检查尽早开始如果无禁忌证，侵入性检查尽早开始27早感染治疗的原则感染治疗的原则 不同基础疾病的不同基础疾病的ICH并发肺部感染，其病原体不同并发肺部感染，其病原体不同 针对性
13、选用抗菌药物：杀菌剂、活性高、静脉给药针对性选用抗菌药物：杀菌剂、活性高、静脉给药、肺组织浓度高、毒性低、不易产生耐药性、肺组织浓度高、毒性低、不易产生耐药性 重建免疫机制重建免疫机制 基础疾病的治疗基础疾病的治疗 根据病情考虑停用或减量使用免疫抑制剂和细胞毒根据病情考虑停用或减量使用免疫抑制剂和细胞毒药物药物28经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗 细菌感染仍然是最常见的感染，特别是应用激素或细菌感染仍然是最常见的感染，特别是应用激素或器官移植早期器官移植早期 第一线选择仍然是抗菌治疗第一线选择仍然是抗菌治疗 经验性治疗：经验性治疗：1）病情严重程度）病情严重程度 2）所在地区或医院病原体耐药性分布
14、）所在地区或医院病原体耐药性分布 3）既往药物使用情况）既往药物使用情况 4）注意肾功、血象等变化）注意肾功、血象等变化29经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗 导管所致肺部感染加用万古霉素导管所致肺部感染加用万古霉素 弥漫性或多发性肺实变，加用弥漫性或多发性肺实变，加用SMZco或红霉素或红霉素 一线选择一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗结核一线选择一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗结核药物药物 抗特殊病原体只有在抗菌治疗无效、临床高度怀疑抗特殊病原体只有在抗菌治疗无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用 若对若对SMZco无反指征可优先选用
15、无反指征可优先选用30机械通气治疗机械通气治疗 一旦出现呼吸衰竭，积极采用机械通气治疗一旦出现呼吸衰竭，积极采用机械通气治疗 机械通气参数的选择一般按照机械通气参数的选择一般按照ARDS设定设定31ICU肺部感染的预防肺部感染的预防 Ig缺乏或缺陷者缺乏或缺陷者补充补充Ig CMV病毒血症病毒血症更昔洛韦更昔洛韦 CF、支扩、慢性鼻窦炎、支扩、慢性鼻窦炎针对铜绿假单胞菌、曲针对铜绿假单胞菌、曲霉的预防措施霉的预防措施 弓形体抗体由阴性转阳性弓形体抗体由阴性转阳性乙胺嘧啶或磺胺嘧啶乙胺嘧啶或磺胺嘧啶 器官移植、器官移植、HIV/AIDS氟康唑预防真菌、氟康唑预防真菌、SMZco预防卡氏肺孢子菌预
16、防卡氏肺孢子菌 肺结核肺结核预防性化疗，尤其是有肺结核病史、结核预防性化疗，尤其是有肺结核病史、结核静止性病灶，静止性病灶，INH+PZA32免疫调节治疗免疫调节治疗 主要包括胸腺肽主要包括胸腺肽1（thymosin1）、白细胞介素）、白细胞介素（Interleukins）、粒细胞集落刺激因子（）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和巨噬细胞集落刺激因子（和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞输）、粒细胞输注等注等 目的目的:增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和
17、树突状细胞的杀真菌活性，性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等等 目前关于免疫调节治疗的临床应用研究资料有限目前关于免疫调节治疗的临床应用研究资料有限33临床处理步骤临床处理步骤34ICH肺炎肺炎经验治疗经验治疗有效有效继续治疗继续治疗有效或确诊有效或确诊基本检查基本检查2472h无效无效特殊检查（特殊检查（FOB等）、其他等）、其他诊断性抗特殊病原体治疗（参考疗程、流行病诊断性抗特殊病原体治疗（参考疗程、流行病学、学、X线，选择安全、高效、方便的药物。线，选择安全、高效、方便的药物。SMZco、抗病毒？抗真菌？）、抗病毒？抗真菌？）病情再评估病情再评估确诊确诊选择（特选择（特异）治疗异）治疗未确诊未确诊诊断性治疗诊断性治疗（抗结核、真（抗结核、真菌、病毒）菌、病毒）呼吸衰竭呼吸衰竭MVOLB人工气道采样人工气道采样自：何礼贤自：何礼贤
