1、神经系统的解剖、生理损害的定位诊断神经系统的解剖、生理损害的定位诊断【学习目的要求】1.掌握各脑叶损害、内囊、丘脑、丘脑下 部、小脑、损害的临床表现。2.掌握中脑、脑桥、延髓损害的常见综合 征的临床表现。3.熟悉脑皮质、白质、基底核、脑干、小 脑的解剖和生理功能4.复习间脑的解剖和生理功能；一、大脑半球一、大脑半球（hemiglobehemiglobe）v大脑半球表面为皮质，皮质下为白质、基底节及侧脑室。v每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂、顶枕裂分为：额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶、及边缘叶。v左侧半球：语言中枢，分析综合、逻辑思维 及计算能力。称为优势半球。v右侧半球：认识中枢，音乐、美术、空
2、间、人物和形状的认识能力。（一）额叶（frontal lobefrontal lobe）额额 极：极：与精神活动有关；额上回：额上回：额中回：额中回：侧视中枢、书写中枢；额下回：额下回：运动语言中枢；中央前回：中央前回：大脑皮质运动中枢 （锥体束的发源地）；解剖及生理功能 主要功能主要功能与随意运动和高级精神活动有关与随意运动和高级精神活动有关 主要功能区：主要功能区：n(1)皮质运动区(中央前回):管理对侧半身随意运动n(2)运动前区(运动区前方):与联合运动和姿势调节及 共济有关 n(3)皮质侧视中枢(额中回后部):司双眼同向侧视运动n(4)书写中枢(优势丰球额中回后部)n(5)运动性语言
3、中枢(优势半球额下回后部)n(6)额叶联合区(额叶前部):与智力和精神活动有关损害表现及定位损害表现及定位1.1.精神障碍精神障碍：精神障碍、痴呆和人格改变。2.瘫痪：瘫痪：中央前回损害。可出现单瘫、中枢 性面、舌瘫，偏瘫；癫痫发作；旁 中央小叶损伤出现双下肢瘫及尿潴 留。3.言语障碍言语障碍:运动性失语（额下回后部运动性失语（额下回后部（BrocaBroca区）区）损害）损害）4.书写障碍书写障碍：失写症（额中回后部损害）额叶损害的临床特点：额叶损害的临床特点：5.5.共同偏视共同偏视：额中回后部侧视中枢病变。a 破坏性病灶：两眼凝视病灶侧。b刺激性病灶：两眼凝视对侧。6.强握及摸索反射强握
4、及摸索反射：额上回后部损害。7额叶性共济失调额叶性共济失调：由于额-桥-小脑束损害。8.Foster-Kennedy8.Foster-Kennedy综合征：综合征：额叶底部肿瘤压迫。同侧视神经萎缩、对侧视神经乳头水肿。9.其他：偶可出现木僵、贪食等。中央后回：皮质感觉中枢顶上回：实体感觉的皮质中枢 缘上回：运用中枢（优势半球）顶下回 角 回：视觉语言中枢（二）顶叶（二）顶叶（parietal lobeparietal lobe）主要功能区主要功能区n(1)皮质感觉区(中央后回和顶上回)n(2)运用中枢(优势半球缘上回)n(3)视觉语言中枢(角回)顶叶损害表现及定位顶叶损害表现及定位q1.1.皮
5、质感觉障碍：复合性感觉为主的感觉障碍 (中央后回及顶叶后部上方病变)。复合感觉：实体觉、位置觉、两点辨别觉和 皮肤定位觉。q2.体象障碍：右侧角回自体认识不能 右侧缘上回病觉缺失q3.古茨曼（古茨曼（GerstmannGerstmann）综合征）综合征：左侧顶叶角回损害 四主征：计算不能（失算）手指失认 左右侧认识不能 书写不能 4.4.失用症：肢体动作的运用障碍，左侧顶叶 缘上回病变产生双侧失用症 运动失用 包括 观念性失用 结构性失用 观念运动性失用 n5.5.视野改变:双眼对侧同向下象限盲。（三）颞叶（三）颞叶（temporal lobe）颞上回颞中回颞下回颞横回海马回钩回颞叶主要功能与
6、听觉、语言、记忆、联想等高级活动有关。主要功能区主要功能区:n(1)听觉中枢(颞上回中部及颞横回)n(2)感觉性语言中枢(优势半球颞上回后部)n(3)嗅觉中枢(钩回和海马回前部)n(4)颞叶前部与记忆、联想、比较有关n(5)海马与精神活动有关颞叶损害表现及定位颞叶损害表现及定位n感觉性失语感觉性失语：颞上回后部：颞上回后部（WernickeWernicke区）区）损害。损害。n命名性失语命名性失语：颞中、下回后部病变。：颞中、下回后部病变。n颞颞 叶叶 癫癫 痫：痫：多为复杂部分性发作。n幻觉幻觉:为癫痫发作的先兆n精神及记忆障碍：精神及记忆障碍：优势半球颞叶或双侧颞叶。n视视 野野 改改 变
7、变：颞叶深部视束视辐射受损，两眼对侧视野同向上象限盲（四）枕叶（四）枕叶（occipital lobe）n枕叶的内侧面由距状裂分为楔回和舌回。距状裂周围的皮质为视觉中枢，亦称为纹状区。n枕叶的主要功能主要功能与视觉有关。与视觉有关。枕叶损害表现及定位枕叶损害表现及定位视野改变 一侧：同向偏盲、象限盲，黄斑回避 双侧：皮质盲，对光反射存在。视 幻 觉 刺激性病变；幻视、闪光、暗影等。视觉失认(左侧纹状区周围及角回病变)视力正常，但所看物体不认识。视觉变形 所看物体大小、形状及颜色改变。（五）边缘叶（五）边缘叶（limbic lobe）由扣带回、海马回、钩回组成，主要功能与精神和内脏活动有关主要功
8、能与精神和内脏活动有关。损害时出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神症状及内脏活动障碍。二、内囊二、内囊（internal capsule）内囊是位于尾状核、豆状核及丘脑之间的白质带。内囊前肢：位于尾状核与豆状核之间，含 有额桥束及丘脑前辐射内囊 内囊膝部：位于“V”的尖端部，内含皮质 脑干束。内囊后肢：位于丘脑与豆状核之间，含有 皮质脊髓束、丘脑辐射、听辐 射、视辐射等。内囊损伤表现及定位内囊损伤表现及定位n完全损伤完全损伤：出现“三偏三偏”综合征综合征，即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍。见于脑血 管病等严重而广泛损伤时。n部分损伤部分损伤：部位及程度不同可出现一偏、两 偏及部分神经损
9、伤的表现。三、基底神经节三、基底神经节（basal nucleus）(锥体外系统中继站)n是埋藏在大脑白质深部的灰质块。尾状核 豆状核（壳核、苍白球）屏状核 包括 杏仁核 红核(广义上)黑质(广义上)丘脑底核(广义上)基底节侧面观基底节侧面观基底节水平切面观基底节水平切面观 基底核损伤表现及定位基底核损伤表现及定位1.1.肌张力减低肌张力减低-运动增多综合征运动增多综合征:新纹状体（尾状核、壳核）病变,见于舞蹈病、手足徐动症、扭转痉挛。2.肌张力增高肌张力增高-运动减少综合征运动减少综合征:苍白球黑质病变,见于帕金森病 四、间脑四、间脑（diencephalon）间间 脑：脑：位于中脑 和大脑
10、 半球之间，包括 丘脑丘脑下部丘脑上部丘脑底部解剖及生理功能(一)丘脑 丘脑是感觉的皮质中枢丘脑是感觉的皮质中枢 和和 中继站中继站n1.前核群:与内脏活动有关n2.内侧核群:为躯体和内脏感觉的整合中 枢,并与记忆、情感有关n3.外侧核群:接受内侧丘系和和脊髓丘脑 束及三叉丘系和味觉纤维丘脑损害表现及定位n1.对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍:a深感觉重于浅感觉 b肢体躯干重于面部n2.对侧偏身自发性疼痛即丘脑痛对侧偏身自发性疼痛即丘脑痛:部位不定、性质不定、难以描述，常伴自主 神经障碍，止痛剂无效、抗癫痫药有效。n3.对侧面部表情运动障碍对侧面部表情运动障碍n4.对侧偏身不自主运动、意向震颤
11、或共济失调对侧偏身不自主运动、意向震颤或共济失调n5.5.情感障碍情感障碍(二)丘脑下部n视前区:n视上区n结节区n乳头体区n丘脑下部是高级的神经内分泌及自主神经系统丘脑下部是高级的神经内分泌及自主神经系统的整合中枢，是维持机体内环境稳定和控制内的整合中枢，是维持机体内环境稳定和控制内分泌功能活动的重要结构。分泌功能活动的重要结构。对摄食、水盐平衡、情绪变化、睡眠、生殖、垂体腺、内脏活动等广泛调节(二)丘脑下部损害表现及定位丘脑下部损害表现及定位n中枢性尿崩症中枢性尿崩症:视上核、室旁核或视上垂体束n体温调节障碍体温调节障碍:散热中枢、产热中枢n摄食异常摄食异常:饱食中枢、摄食中枢n睡眠觉醒障
12、碍睡眠觉醒障碍:视前区、后区n生殖与性功能障碍生殖与性功能障碍:腹内侧核、结节部n自主神经功能障碍自主神经功能障碍:后区、前区 n(三)丘脑上部：丘脑上部：a松果体 b缰连合 c后连合n(四)丘脑底部丘脑底部:丘脑底核 五、脑干五、脑干（brain stem）解剖及生理功能 n1.脑干的神经核脑干的神经核:n2.脑干的传导束：脑干的传导束：感觉传导束、锥体束、锥体外通路及内侧纵束。中脑：第3、4对脑神经核脑桥：第5、6、7、8脑神经核延髓：第9、10、11、12对脑神经核n脑干的网状结构脑干的网状结构：分布在脑干中轴，由胞体和纤维交错排列成网。与所有的中枢神经均有密切而与所有的中枢神经均有密切
13、而广泛的联系，几乎参与所有的神经活动。广泛的联系，几乎参与所有的神经活动。有血管运动、血压反射、呼吸、呕吐中枢，有血管运动、血压反射、呼吸、呕吐中枢，又称又称“生命中枢生命中枢”。对维持人的意识清醒、生命体征、控制感觉运动功能、调节睡眠及内脏活动都起着重要的作用。4.脑干的生理功能n嗅觉和视觉以外的各种感觉向上传至中枢嗅觉和视觉以外的各种感觉向上传至中枢n脑的运动指令向下传至相应区脑的运动指令向下传至相应区n延髓接受内脏感觉并参与调节内脏运动，生命中枢n脑桥接受头面感觉、听觉、前庭觉支配口、面、眼外肌运动n中脑支配眼球运动、瞳孔反射和锥体外系运动损害表现及定位 交叉性瘫痪交叉性瘫痪:即病灶侧脑
14、神经周围性瘫痪及对侧肢体中枢性瘫痪及偏侧感觉障碍 1.1.延髓延髓 (1)(1)延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征（Wallenberg syndromeWallenberg syndrome）由小脑后下动脉闭塞所致，表现为：n眩晕、恶心、呕吐及眼震（前庭神经核损害）n真性球麻痹，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭麻痹及咽反射消失（舌咽、迷走神经及疑核损害）n病灶侧共济失调（绳状体及部分小脑损害）。nHorner综合征（交感神经下行纤维受损）。n交叉性感觉障碍:同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊束核损伤）,对侧半身痛温觉减退或消失（脊髓丘脑侧束受损）。(2)延髓旁正中综合征(Dejerine综合征)
15、:出现舌下神经交叉瘫，表现为:a病灶侧舌肌瘫痪及萎缩(舌下神经损害)b对侧肢体中枢瘫(锥体束损害)c对侧肢体深感觉障碍(内侧丘系损害)(1)脑桥腹外侧综合征脑桥腹外侧综合征（Millard-Guble）病变位于脑桥腹外侧，展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系受损。表现为：a病变侧外展神经麻痹及周围性面神经麻痹；b对侧中枢性偏瘫；c亦可出现对侧偏身感觉障碍。2 2脑桥脑桥(2)脑桥被盖下部脑桥被盖下部综合征综合征：累及外展神经核和面神经核、内侧纵束、小脑中脚、脊髓丘脑侧束和内侧丘系，产生症状有：n(1)病灶同侧外展神经麻痹和周围性面神经瘫痪。n(2)眼球震颤、双眼向病灶对侧共同偏视(内侧
16、纵束)。n(3)病灶同侧共济失调(桥臂损伤)。n(4)病灶对侧深、浅感觉障碍(脊髓丘脑侧束和内侧丘系)。(2)闭锁综合征闭锁综合征系脑桥基底部病变所致。v网状系统无损害，意识清醒v动眼与滑车功能保留，眼球上下运动示意v外展神经核以下闭锁v脑电正常可与意识障碍区别(1)(1)大脑脚综合征（大脑脚综合征（WeberWeber综合征）综合征）损害大脑脚底，影响了动眼神经和锥体束，表现为：v病灶侧动眼神经麻痹；v对侧中枢性偏瘫。3.3.中脑中脑(2)(2)红核综合征红核综合征（BenediktBenedikt综合征）综合征）动眼神经、黑质、红核受损，表现为：n病变侧动眼神经麻痹；n对侧肢体不自主运动或
17、共济失调。六、小脑六、小脑（cerebellumcerebellum）解剖生理功能）解剖生理功能1.小脑的结构小脑的结构:中央为蚓部，两侧为小脑半球，两侧小脑半球白质内各有四个小脑核:顶核、球状核栓状核和齿状核 2.2.小脑的传出、传入径路：小脑的传出、传入径路：大脑皮质大脑皮质 脑干脑干 脊髓脊髓传传 入入 小脑上、中、下脚小脑上、中、下脚纤纤维维 小脑皮质、小脑蚓部小脑皮质、小脑蚓部传传 齿状核、齿状核、顶核顶核 丘脑丘脑出出纤纤 小脑上脚小脑上脚维维 大脑皮质大脑皮质 网状结构网状结构 红核红核 前庭核前庭核 脊髓脊髓 一n 3.3.小脑的功能：小脑的功能：维持躯体平衡，调节肌张力并维持
18、身维持躯体平衡，调节肌张力并维持身体的姿势、体的姿势、协调，随意运动。协调，随意运动。小脑损害表现及定位小脑损害表现及定位 蚓部：蚓部：出现躯干共济失调，表现为站立不稳、步出现躯干共济失调，表现为站立不稳、步 距加宽、左右摇摆、步态蹒跚、称醉酒步态。距加宽、左右摇摆、步态蹒跚、称醉酒步态。半球：半球：同侧肢体共济失调，即指鼻试验及跟膝胫同侧肢体共济失调，即指鼻试验及跟膝胫试验不稳准、辨距不良、轮替动作差等，同时试验不稳准、辨距不良、轮替动作差等，同时伴有肌张力减低、腱反射减弱或消失。常出现伴有肌张力减低、腱反射减弱或消失。常出现水平眼震及小脑性语言。水平眼震及小脑性语言。见于肿瘤、脑血管病、遗
19、传变形疾病等。见于肿瘤、脑血管病、遗传变形疾病等。复习思考题n1.简述额叶病变的主要临床表现。n2.简述感觉性失语的病变部位及临床表现。n3.简述体象障碍的临床表现及病变部位。n4.古茨曼综合征的表现。n5.三偏综合征包括哪些？其病变部位在何处？n6.简述丘脑损伤的主要临床表现。n7.简述大脑脚综合征的病变部位和临床表现。n8.简述腹外侧综合征的临床表现。n9.简述闭锁综合征的病变部位和临床表现n10.简述延髓背外侧综合征的临床表现病例分析1n张XX，男性，68岁n主诉：视物双影、右侧肢体无力10小时n现病史：该患缘于10小时前于活动时突然出现视物双影，右侧肢体无力，表现为双眼向右注视时重影，
20、右上肢可上抬，但持物不稳，右下肢可上抬，但行走拖曳，病情未见好转，为求明确诊治来我院。n既往史：2型糖尿病病史10年余，现应用门冬胰岛素（诺和锐30），早18u，晚16u；高血压病病史8年，血压最高时可达160/100mmHg，平素规律口服降压药替米沙坦，80mg/次，1/日；否认冠心病、胃溃疡、青光眼等病史。辅助检查：头部MR平扫+弥散如图所示心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部正位片示：双肺文理增强。空腹血糖示：7.2mmol/L，糖化血红蛋白：7.2%查体：血压140/90mmHg，心率72次/分，律齐。意识清楚，构音障碍，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，双侧直接、间接对光反射灵敏，左
21、眼内收受限，双侧额纹等深对称，示齿右侧鼻唇沟变浅病例分析2 周XX，男性，73岁 主诉：眩晕伴右侧面部、左侧肢体麻木 2 天n现病史：患者于入院 2 天前无明显诱因出现眩晕伴右侧面部、左侧肢体麻木，表现视物旋转，头重脚轻，吞咽困难，饮水呛咳，右侧颜面部及左侧肢体过电感，行走不稳，走路似踩棉花感，自觉恶心并呕吐数次，呕吐物为胃内容物，上述症状未见好转。为求明确诊治来我院。病程中患者无视物不清，无视物重影，无头痛，无耳鸣，无听力减退无意识障碍，无抽搐，饮食差，睡眠尚可，二便如常，近期体重未见明显减轻。n既往史：高血压病病史 10 余年，血压最高时可达 180/90 mmHg，平素规律口服降压药“硝
22、苯地平片”，2片/次，2次/天；否认糖尿病，冠心病，胃溃疡，青光眼等病史。n查体：血压 160/60 mmHg，心率 70次/分，律齐，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许啰音，律齐，未闻杂音，双下肢不肿。意识清楚，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧瞳孔直接、间接对光反射灵敏，双眼球向各方向活动自如，双侧未诱发眼震，双侧额纹等深对称，示齿双侧鼻唇沟等深对称，伸舌居中，口角不歪，软腭上抬力弱，咽反射消失，四肢肌张力正常，左侧肢体近、远端肌力4+级，右侧肢体肌力5级，共济查体左侧不能配合，右侧颜面部、左侧肢体痛觉减弱，双侧腱反射对称引出，双侧病理征（-），无项强。辅助检查：头颅 MRI 示延髓急性脑梗塞。头颅+颈部 MRA 示右侧椎动脉硬化，管腔狭窄。TCD：右侧椎动脉及基底动脉血流速节段性改变-远心段管腔狭窄可能，两侧小脑后下动脉血流速不对称-右侧明显高于正常。心电图：1）窦性心律，2）异常 Q 波，3）部分 ST 段轻度改变。胸部 CT：主动脉及冠状动脉硬化
