1、镇痛镇静在儿科重症镇痛镇静在儿科重症的应用现状的应用现状镇痛镇静的必要性镇痛镇静的必要性 镇痛镇静是镇痛镇静是PICUPICU综合治疗的重要组成部分综合治疗的重要组成部分 镇痛镇静已从舒适化治疗上升到器官保护治疗镇痛镇静已从舒适化治疗上升到器官保护治疗 并非可有可无并非可有可无 中西方对焦虑和疼痛认识的差异中西方对焦虑和疼痛认识的差异 中国传统观念中国传统观念 新生儿和小婴儿神经系统发育不健全，不能感觉新生儿和小婴儿神经系统发育不健全，不能感觉和记忆疼痛和记忆疼痛 不懂得合作，烦躁、哭闹不可避免不懂得合作，烦躁、哭闹不可避免 不必使用镇痛镇静治疗不必使用镇痛镇静治疗 过度担心药物副作用过度担心
2、药物副作用小儿对疼痛的感知小儿对疼痛的感知 胎儿在出生前胎儿在出生前6个月内对个月内对伤害性刺激的感受系统已伤害性刺激的感受系统已逐步形成逐步形成 新生儿包括早产儿一出生新生儿包括早产儿一出生就能感知伤害性刺激就能感知伤害性刺激焦虑和疼痛对患儿的危害焦虑和疼痛对患儿的危害中华儿科杂志2012年9月第50卷第9期近期不良影响近期不良影响 代谢增加、心血管机能不稳代谢增加、心血管机能不稳定、灌注减少定、灌注减少 呼吸、免疫功能改变、耗氧呼吸、免疫功能改变、耗氧增加、病情恢复慢、死亡率增加、病情恢复慢、死亡率增加增加远期不良影响远期不良影响 发育迟缓发育迟缓 中枢神经系统的永久损害中枢神经系统的永久
3、损害 情感紊乱情感紊乱 中西方对焦虑和疼痛认识的差异中西方对焦虑和疼痛认识的差异 西方观念西方观念非常重视临床舒适性医疗策略非常重视临床舒适性医疗策略包括药物治疗和非药物治疗包括药物治疗和非药物治疗 非药物治疗非药物治疗环境环境心理心理物理疗法物理疗法 心理、生理不良经历发生率高心理、生理不良经历发生率高一项一项3131家三甲医院家三甲医院,对对ICU234ICU234例患者的研究例患者的研究心理不适包含：心理不适包含：害怕，紧张，情绪不良害怕，紧张，情绪不良满足一项即可满足一项即可中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，20082008；2020（9 9）：）：553-7553-7生理不适包
4、含：生理不适包含：睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等口渴、疼痛等7 7项指标项指标心理不适心理不适生理不适生理不适焦虑和躁动可引发意外拔管发生率增加焦虑和躁动可引发意外拔管发生率增加Carrion,CCM 2000Carrion,CCM 2000；2828：6363不良经历增加机械通气时间不良经历增加机械通气时间和和ICU留置时间留置时间中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，20082008；2020（9 9）：）：553-7553-7镇静镇痛是镇静镇痛是ICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有使危重
5、病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保使用镇静药保持患者安全和舒适是持患者安全和舒适是ICUICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南适当镇静给患儿带来的益处适当镇静给患儿带来的益处中华儿科杂志2012年9月第50卷第9期镇痛镇静共识普及推广会议镇痛镇静共识普及推广会议-2014年年 北中国镇痛、镇静的评估镇痛、镇静的评估 是镇痛、镇静治疗中的首要工作是镇痛、镇静治疗中的首要工作 决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗 而且是药物调整的依据而且是药物
6、调整的依据疼痛评估疼痛评估镇静评估镇静评估 疼痛评估疼痛评估 疼痛是一种主观感受，对疼痛尚疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公认的缺乏公认的客观评分客观评分 目前常用目前常用自述、行为观察和生理测量自述、行为观察和生理测量三类评三类评估方法估方法 但都处于逐步完善的阶段但都处于逐步完善的阶段数字疼痛分级法数字疼痛分级法 numeric rating scale，NRS 由0到10共11个数字组成，让患儿用这些数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重012345678910不痛不痛痛但可忍受痛但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍 行为观察评估行为观察评估 脸谱疼痛评分法（脸谱疼痛评分法（Faces pain
7、 scaleFaces pain scale，FPSFPS）不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍FLACC评分表评分表 0 01 12 2脸（Face）微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下颚腿（Leg）放松或保持平常的姿势不安，紧张，维持于不舒服的姿势踢腿或腿部拖动活动度（Activity）安静躺着，正常体位，或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张身体痉挛，成弓形，僵硬哭闹（Cry）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶尔诉痛一直哭闹，尖叫，经常诉痛可安慰性（Consolability）满足，放松偶尔抚摸拥抱和言语可安慰难于安慰用于2月-7岁儿童术后疼痛评
8、估，分值=0为无痛，分值=10为最痛 镇静评估镇静评估 至今尚无一个评分系统适合于所有病人 RamsayRamsay镇静深度评分镇静深度评分 Comfort BComfort B评分评分 镇静及躁动评分量表（镇静及躁动评分量表（SASSAS）均建立在有肌肉反应的基础上，使用肌松剂将影响评分结果Ramsay镇静深度评分镇静深度评分分值分值状态状态临床症状临床症状1清醒焦虑、躁动不安2清醒合作、定向力好3嗜睡只对指令有反应4睡眠轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃5睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝6深睡或麻醉轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应镇静及躁动评分量表（镇静及躁动评分量表（SAS）分值分值状
9、态状态临床症状临床症状1不能唤醒对有害刺激没有反应，不能进行交流，不能按指令行动2非常镇静经躯体刺激可以唤醒，但不能进行交流及按指令行动，有自主动作3镇静呼喊或轻轻摇动可以唤醒，但又渐渐入睡，能对简单指令行动应答4安静合作安静，容易唤醒，按指令行动5躁动焦虑或中度躁动，试图坐起，语言提醒可以安静下来6非常躁动尽管反复提醒仍然不能保持安静，咬气管插管，需要身体限制等7危险性躁动拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等儿科常用镇静评估方法儿科常用镇静评估方法评估方式评估方式内容内容优势优势适用人群适用人群应用现状应用现状RamseyRamsey评分评分1-61-6级，根据级，根据患者临床表
10、述患者临床表述评分评分可床边操作、易反复评估，可床边操作、易反复评估，与其他临床评估相关性好与其他临床评估相关性好大儿童大儿童国内广泛应用国内广泛应用Comfort B Comfort B 评分评分8 8项，每个项，每个1-51-5分，共分，共4040分分经儿科验证，有较高的可靠经儿科验证，有较高的可靠性，能反映患者对性，能反映患者对ICUICU的耐的耐受性，且适用于受性，且适用于ICUICU机械通机械通气、无法用语言表达患者气、无法用语言表达患者各年龄段儿各年龄段儿童童美国应用最广美国应用最广Comfort Comfort 评分是目前美国评分是目前美国PICU PICU 应用最广泛的评分方法
11、应用最广泛的评分方法 客观评估指标：脑电双频指数客观评估指标：脑电双频指数(bispectralbispectral index,BIS)index,BIS)A Amigoni I.Minerva Anesthesiologica.2012镇静镇静/镇痛目标设定的评分镇痛目标设定的评分 镇静目标镇静目标:RamseyRamsey评分：评分：3-43-4级级(高呼吸机支持条件高呼吸机支持条件3-53-5级）级）Comfort BComfort B评分：评分：8-168-16分分 深度镇静（机械通气）深度镇静（机械通气）17-2617-26分分 轻度镇静轻度镇静 2626分分 镇静镇静不足不足 镇
12、痛目标镇痛目标:FLACCFLACC 7-10 7-10分分 强镇痛强镇痛 4-64-6分分 中度镇痛中度镇痛 1-31-3分分 轻度镇痛轻度镇痛镇痛镇痛麻醉药麻醉药阿片阿片类类 吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼应用最多应用最多 与中枢和外周神经系统与中枢和外周神经系统阿片受体阿片受体结合起镇痛作用结合起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导痛神经冲动的传导镇静镇静麻醉药麻醉药阿片阿片类类 个别患儿用药后躁动
13、不安，恶心、呕吐个别患儿用药后躁动不安，恶心、呕吐 随剂量增加呼吸频率和潮气量减少，新生儿更易随剂量增加呼吸频率和潮气量减少，新生儿更易发生呼吸抑制发生呼吸抑制 容量不足或心功能较差的患者，易发生低血压容量不足或心功能较差的患者，易发生低血压 大剂量可致心动过缓大剂量可致心动过缓 胃肠平滑肌蠕动减弱，长时间用药便秘胃肠平滑肌蠕动减弱，长时间用药便秘吗啡吗啡 脂溶性小脂溶性小 起效相对较慢，持续时间较长，起效相对较慢，持续时间较长，IVIV后，后，5-105-10分钟分钟起效，起效，15-3015-30分钟药效达高峰，持续分钟药效达高峰，持续2-4h2-4h 半衰期半衰期2-4h,2-4h,新生
14、儿可延长至新生儿可延长至6-7h6-7h 持续镇痛常用，尤其术后患者持续镇痛常用，尤其术后患者吗啡吗啡 单次用药：单次用药：0.1-0.2mg/kg0.1-0.2mg/kg，维持，维持3-4h3-4h 维持用药：维持用药：10-40ug/kg/h10-40ug/kg/h吗啡吗啡+咪唑咪唑 PICUPICU常用，机械通气患者应用多常用，机械通气患者应用多 增加镇静效果增加镇静效果 增大呼吸、循环抑制的副作用增大呼吸、循环抑制的副作用 肝肾功能不全时注意调整剂量肝肾功能不全时注意调整剂量芬太尼芬太尼 脂溶性强脂溶性强 IV,2-3IV,2-3分钟起效，持续分钟起效，持续30-6030-60分钟分钟
15、 镇痛效价为吗啡的镇痛效价为吗啡的100100180180倍倍 半衰期约半衰期约2-72-7小时，稍长于吗啡小时，稍长于吗啡对循环系统影响小，对循环系统影响小，尤其适用于循环不稳定尤其适用于循环不稳定瑞芬太尼瑞芬太尼 其镇痛作用明显强于芬太尼其镇痛作用明显强于芬太尼 具有镇静、催眠作用具有镇静、催眠作用 使用安全范围也大于吗啡和芬太尼，适宜术后镇使用安全范围也大于吗啡和芬太尼，适宜术后镇痛痛 缺乏儿科应用剂量缺乏儿科应用剂量氯胺酮氯胺酮 19621962年合成，年合成，19641964年用于临床年用于临床 IVIV起效快，持续时间短，起效快，持续时间短，30-6030-60秒起效，秒起效，1-
16、21-2分种达高峰，分种达高峰，10-1510-15分钟作用消失分钟作用消失 其清除半衰期约其清除半衰期约2-3h2-3h 作用与剂量有关，作用与剂量有关，0.1mg/kg0.1mg/kg，IVIV，以，以抗焦虑抗焦虑为主；为主；0.5-0.5-1mg/kg1mg/kg，镇静、遗忘和抗焦虑；，镇静、遗忘和抗焦虑；1-2 mg/kg1-2 mg/kg时具时具全麻全麻作用作用氯胺酮氯胺酮 阿托品阿托品0.01mg/kg0.01mg/kg减少唾液分泌，减低喉痉挛减少唾液分泌，减低喉痉挛 氯氨酮负荷量后静脉注射速度为氯氨酮负荷量后静脉注射速度为0.5-2mg/0.5-2mg/（kghrkghr），与）
17、，与咪唑安定咪唑安定联合应用，对小儿可起良好镇痛镇静效果联合应用，对小儿可起良好镇痛镇静效果 用于疼痛性操作、哮喘持续状态机械通气患儿及感染性休用于疼痛性操作、哮喘持续状态机械通气患儿及感染性休克液体复苏需行气管插管时的镇痛镇静克液体复苏需行气管插管时的镇痛镇静 氯胺酮氯胺酮 有呼吸、心血管抑制作用有呼吸、心血管抑制作用 可使肺血管阻力增加，尤其是肺动脉高压患者可使肺血管阻力增加，尤其是肺动脉高压患者 可使颅高压患者颅内压增高可使颅高压患者颅内压增高 噩梦、幻觉和谵语等副作用噩梦、幻觉和谵语等副作用 但有新的报道其可降低脑外伤患者但有新的报道其可降低脑外伤患者ICPICP NeurosurgN
18、eurosurg 4:000000 4:000000,2009,2009 J J NeurosurgNeurosurg Pediatrics 4:4046,2009 Pediatrics 4:4046,2009苯二氮卓类苯二氮卓类 安定和咪唑安定安定和咪唑安定 大剂量时可致大剂量时可致呼吸抑制呼吸抑制 对健康人极少引起明显的心血管副作用对健康人极少引起明显的心血管副作用 但使用咪唑安定负荷量后，有时会使但使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重患者血流动力学不稳定时，应用须慎重 安定安定 高脂溶性，负荷量后即刻起效高脂溶性，负荷量后即刻起效 单次给
19、药作用持续单次给药作用持续20203030分钟分钟 不持续输注，因安定的代谢产物不持续输注，因安定的代谢产物去甲羟基去甲羟基安定安定在体内蓄积，可引起血栓性静脉炎在体内蓄积，可引起血栓性静脉炎 咪唑安定咪唑安定 有有咪唑环咪唑环,制剂在制剂在pH 3.5pH 3.5时可为时可为水溶性水溶性 注射部位刺激性小注射部位刺激性小 1 12 2分钟分钟起效，持续起效，持续20203030分钟分钟，是持续静脉注，是持续静脉注射的理想药物射的理想药物 危重病人半衰期延长，新生儿达危重病人半衰期延长，新生儿达10101212小时小时 药物代谢的个体差异较大药物代谢的个体差异较大咪唑安定咪唑安定 术前用药术前
20、用药 ICUICU长程和清醒性镇静长程和清醒性镇静 麻醉诱导麻醉诱导给药方式给药方式 静脉静脉 肌肉肌肉 直肠用药直肠用药咪唑安定特点咪唑安定特点 起效快起效快 代谢快代谢快 作用时间短作用时间短 毒性低毒性低 短暂的顺应性遗忘短暂的顺应性遗忘咪唑安定用法咪唑安定用法 负荷量：负荷量：0.03-0.3mg/kg,0.03-0.3mg/kg,总量不超过总量不超过15mg15mg 维持量：维持量：0.03-0.2mg/kg.h0.03-0.2mg/kg.h 低血容量或低温时负荷量应减少或不用低血容量或低温时负荷量应减少或不用 应定期评估患者的镇静程度应定期评估患者的镇静程度病例病例 男，男，111
21、1个月个月 因后鼻道狭窄术后不能撤呼吸机住因后鼻道狭窄术后不能撤呼吸机住ICUICU 给咪给咪 在镇痛基础上再考虑使用镇静剂在镇痛基础上再考虑使用镇静剂其它其它药物药物水合水合氯醛氯醛 比较安全有效比较安全有效不干扰睡眠状态和睡眠周期不干扰睡眠状态和睡眠周期最常用于诊断性检查前镇静最常用于诊断性检查前镇静大剂量可能导致呼吸抑制。大剂量可能导致呼吸抑制。患毛细或阻塞性窒息患毛细或阻塞性窒息的小儿更易发生的小儿更易发生用量过大或长时间使用可能发生心律失常用量过大或长时间使用可能发生心律失常不主张每日数次常规给药不主张每日数次常规给药 其它其它药物药物巴比妥巴比妥 镇静催眠作用较强镇静催眠作用较强
22、对呼吸循环抑制作用明显对呼吸循环抑制作用明显 作为单纯的镇静催眠药已少用作为单纯的镇静催眠药已少用 但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅高压癫痫持续状态和颅高压其它其它药物药物异异丙芬丙芬 同时需要同时需要镇静和麻醉镇静和麻醉时可选用时可选用 作用与剂量有关作用与剂量有关 蓄积少，清除率高，代谢产物无活性蓄积少，清除率高，代谢产物无活性 用药后用药后3030秒起效，持续秒起效，持续5-105-10分钟分钟 需要深度镇静，快速清醒时，可选用需要深度镇静，快速清醒时，可选用其它其它药物药物异异丙芬丙芬 准许准许3 3岁以上儿童全麻，但
23、禁止岁以上儿童全麻，但禁止1616岁以下持续注射岁以下持续注射 PICUPICU的急危患儿应用后有的急危患儿应用后有神经系统并发症神经系统并发症，包括锥体，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，大剂量长时间应用外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，大剂量长时间应用可能致死，丙泊酚综合症可能致死，丙泊酚综合症 异丙芬还有异丙芬还有呼吸、循环抑制作用呼吸、循环抑制作用其它其它药物药物右右美托咪啶美托咪啶 新一代高选择新一代高选择a2a2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 镇静、镇痛、抗交感作用镇静、镇痛、抗交感作用 说明书尚无儿科推荐（说明书尚无儿科推荐（1818岁以下）岁以下）右美托咪定临床应用指
24、导意见（右美托咪定临床应用指导意见（20132013）：右美托咪定：右美托咪定应用于小儿仍属说明书外应用，但根据国内外文献和国内应用于小儿仍属说明书外应用，但根据国内外文献和国内临床经验，给出了小儿的建议用法用量临床经验，给出了小儿的建议用法用量 耐药性和药物依赖耐药性和药物依赖 是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的两个是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的两个主要问题主要问题耐药性耐药性 随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量 与与受体受体发生细胞水平的变化有关发生细胞水平的变化有关 大剂量给药或持续给药时，产生更快大剂量给药或持续给药时，产生更快间断给药
25、可减缓耐药性产生间断给药可减缓耐药性产生换药换药药物依赖药物依赖 苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如乏力、震颤、呼吸急促、心动过速、高热、呕吐、腹乏力、震颤、呼吸急促、心动过速、高热、呕吐、腹泻，新生儿和婴儿还有高声尖叫等泻，新生儿和婴儿还有高声尖叫等 为明确药物依赖性，首先需识别撤药症状，并与具有为明确药物依赖性，首先需识别撤药症状，并与具有相似临床表现的疾病相似临床表现的疾病进行鉴别，如中枢神经系统感染、进行鉴别，如中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、缺氧、心动过速等精神疾病、代谢异常、缺氧、心动过速等依赖性发生的防治依赖性发生的
26、防治 缓慢减药缓慢减药是预防的关键是预防的关键 治疗时间短于治疗时间短于5 5天，可迅速减停，用药时间较长，天，可迅速减停，用药时间较长，每每6-86-8小时减小时减10%-15%10%-15%戒断综合症的特殊治疗戒断综合症的特殊治疗 阿片类药物阿片类药物-美沙酮美沙酮，口服或静脉用量口服或静脉用量0.050.050.1mg/kg0.1mg/kg，6-86-8小时一次，小时一次，24-4824-48小时后，同样剂量改为小时后，同样剂量改为1212小时一次，小时一次，效果良好。效果良好。也可每日药量减少也可每日药量减少10%10%，或每周减量，或每周减量30%-50%30%-50%。治疗苯二氮卓
27、类药物依赖治疗苯二氮卓类药物依赖-劳拉西泮劳拉西泮监测监测 监测是安全有效应用镇静镇痛剂的保证监测是安全有效应用镇静镇痛剂的保证 监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深 重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，可避合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，可避免危险发生，一旦发生可给予恰当治疗免危险发生，一旦发生可给予恰当治疗小结小结 尚无任何魔法可使尚无任何魔法可使ICUICU患者达到完全舒适无痛苦患者达到完全舒适无痛苦 ICUICU的工作人员应尽量关注、不断评估患儿的不适程的工作人员应尽量关注、不断评估患儿的不适程度、熟悉各种镇静镇痛药的药理和药代动力学特点，度、熟悉各种镇静镇痛药的药理和药代动力学特点，及时提供最有效的处理措施及时提供最有效的处理措施
