1、胃癌的护理教学查房胃癌的护理教学查房胃癌的概述胃癌的概述v胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。在在我国各种恶性肿瘤中居首位，胃癌发病有明我国各种恶性肿瘤中居首位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在年龄在50岁以上，男女发病率之比为岁以上，男女发病率之比为2：1。病因病因 v 1.地域环境及饮食生活因素地域环境及饮食生活因素v 2.幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染v 3.癌前病变癌前病变v 4.遗传和基因遗传和基因 扩散转移的
2、途径扩散转移的途径 v1.直接浸润直接浸润v2.血行转移血行转移v3.腹膜种植转移腹膜种植转移v4.淋巴转移淋巴转移 辅助检查辅助检查v实验室检查：实验室检查：血红蛋白红细胞血红蛋白红细胞下降、下降、大便潜血（大便潜血（+）、）、水电解质水电解质紊乱紊乱等；等；vX线钡餐：气钡双重对比造影可见线钡餐：气钡双重对比造影可见龛影龛影；v纤维内窥镜检查：是诊断胃癌纤维内窥镜检查：是诊断胃癌最直接有效最直接有效的方法；的方法；案例分析案例分析v 39床漆床漆XX患者男，患者男，66岁岁v 主诉：主诉：“胃癌化疗四周期一月余胃癌化疗四周期一月余”入院（入院（2014.4.14）初步诊断初步诊断 中医诊断
3、：胃癌病中医诊断：胃癌病 脾胃虚寒证脾胃虚寒证 西医诊断：胃癌并食管、肝内多发转移西医诊断：胃癌并食管、肝内多发转移 出血性贫血出血性贫血 痛风痛风 高血压高血压3级级 冠心病冠心病 心功能心功能 前列腺增生前列腺增生 一级护理、清淡饮食、治疗给予止血、护肝、护胃等治一级护理、清淡饮食、治疗给予止血、护肝、护胃等治疗。疗。阳性体征：偶有黑便，关节疼痛。阳性体征：偶有黑便，关节疼痛。v 现病史：现病史：v 2013年年9月无明显诱因下出现血便、每天一次，为柏油样月无明显诱因下出现血便、每天一次，为柏油样便，伴头晕、心慌不适，食后腹胀、左侧腰腹部隐痛不适，便，伴头晕、心慌不适，食后腹胀、左侧腰腹部
4、隐痛不适，无恶心、呕吐、恶寒发热、胸痛不适。无恶心、呕吐、恶寒发热、胸痛不适。v 2013年年9月份入月份入XX中心医院就诊，病情无好转，后转入武中心医院就诊，病情无好转，后转入武汉同济医院继续治疗，确诊汉同济医院继续治疗，确诊“胃贲门腺癌胃贲门腺癌”。v 同年同年10月份转入我院治疗，给予四周期化疗（奥沙利铂月份转入我院治疗，给予四周期化疗（奥沙利铂+卡培他滨），化疗后复查病灶较前无明显扩散，于卡培他滨），化疗后复查病灶较前无明显扩散，于04-11出院，因出院后解黑便，故门诊以出院，因出院后解黑便，故门诊以“胃癌化疗后胃癌化疗后”收入院。收入院。v 既往史：既往史：既往高血压、痛风病史。既往
5、高血压、痛风病史。v 家族史：家族史：父母年迈已故，兄弟姐妹及子女均体健，否认家父母年迈已故，兄弟姐妹及子女均体健，否认家族传染性、遗传性疾病病史、恶性肿瘤病史及相类似病史。族传染性、遗传性疾病病史、恶性肿瘤病史及相类似病史。辅助检查辅助检查v 2013.09.27胃镜示胃底贲门累及食管下段，胃窦多发溃疡胃镜示胃底贲门累及食管下段，胃窦多发溃疡并出血，糜烂性出血性胃炎，取胃底及贲门粘膜并出血，糜烂性出血性胃炎，取胃底及贲门粘膜活检活检示镜示镜下低分化腺癌。下低分化腺癌。v 2013.10.10XX二医院血常规示二医院血常规示红细胞红细胞2.98x1012/L，血血红蛋白红蛋白示示85g/L。v
6、 2013.10.10XX五医院心脏彩超示升主动脉呈瘤样扩张，五医院心脏彩超示升主动脉呈瘤样扩张，左房扩大、左室稍增大，心功能尚正常。左房扩大、左室稍增大，心功能尚正常。v 2013.10.14武汉同济医院武汉同济医院PET示胃贲门腺癌侵犯食管下段，示胃贲门腺癌侵犯食管下段，伴邻近胃小弯旁淋巴结、肝内、左侧肾上腺转移，肝内多伴邻近胃小弯旁淋巴结、肝内、左侧肾上腺转移，肝内多发囊肿，胃贲门区胃壁异常软组织发囊肿，胃贲门区胃壁异常软组织增厚影，累及食管下段，增厚影，累及食管下段，代谢不均匀异常增高，邻近胃小弯旁淋巴结、肝内多发稍代谢不均匀异常增高，邻近胃小弯旁淋巴结、肝内多发稍低密度灶及左侧肾上腺
7、结节的，代谢异常增高。低密度灶及左侧肾上腺结节的，代谢异常增高。结合临床表现回顾教科知识结合临床表现回顾教科知识 临床表现临床表现早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐恶心、呕吐或类或类似似溃疡病溃疡病的上消化道症状。的上消化道症状。疼痛与体重减轻疼痛与体重减轻是进展期胃癌是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。食欲下降、乏力。根
8、据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有贲门胃底癌可有胸骨后疼痛胸骨后疼痛和和进行性吞咽困难进行性吞咽困难；幽门附近；幽门附近的胃癌有的胃癌有幽门梗阻幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。前凹扪及肿块等。晚期胃癌病人常可出现晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质甚至恶病质等表现。等表现。治疗原则治疗原则v
9、 1.手术治疗手术治疗（1）根治性手术）根治性手术 原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。结，重建消化道。（2）姑息性手术）姑息性手术 原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。造口、穿孔修补术等。v 2.化疗化疗 用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃
10、用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于于5厘米；多发癌灶；年龄低于厘米；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。v 常用的胃癌化疗给药途径有常用的胃癌化疗给药
11、途径有口服给药口服给药、静脉静脉、腹膜腔给腹膜腔给药药、动脉插管区动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟、优福定、氟铁龙等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、氟、优福定、氟铁龙等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉、依托泊苷、甲酰四氢叶酸钙等。丝裂霉素、顺铂、阿霉、依托泊苷、甲酰四氢叶酸钙等。近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌。疗药物用于胃癌。v 3.其他治疗其他治疗 包括包括放疗放疗、热疗热疗、免疫治疗免疫治疗、中医中药中医中药治疗等。胃癌的免治疗等。胃癌的免
12、疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖香菇多糖等；等；细胞因子如细胞因子如白介素白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等；、干扰素、肿瘤坏死因子等；护理诊断护理诊断v 1、营养失调：低于机体需要量：与恶心，进食量少有关营养失调：低于机体需要量：与恶心，进食量少有关.v 2、活动无耐力：与营养缺乏有关；、活动无耐力：与营养缺乏有关；v 3、疼痛：与关节疼痛有关；、疼痛：与关节疼痛有关；v 4、便秘：与活动量少、长期卧床、肠蠕动减少有关；、便秘：与活动量少、长期卧床、肠蠕动减少有关；v 5、睡眠状态紊乱：与翻身时疼痛有关；、睡眠状态紊乱：与翻身时疼痛有关；v
13、 6、焦虑：与知识缺乏有关；、焦虑：与知识缺乏有关；v 7、排尿异常：与前列腺增生有关；、排尿异常：与前列腺增生有关；护理措施护理措施v 1、提供良好的进食氛围：进食低盐低脂、低嘌呤饮食；提供良好的进食氛围：进食低盐低脂、低嘌呤饮食；禁食霉变、腌制、辛辣刺激食物；多吃水果蔬菜，少食多禁食霉变、腌制、辛辣刺激食物；多吃水果蔬菜，少食多餐。向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用，给予促消化餐。向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用，给予促消化药物。药物。v 2、适当的下床活动，定时测量血压、监测体重的变化。、适当的下床活动，定时测量血压、监测体重的变化。v 3、观察其疼痛的部位、性质及持续时间；分散其注意
14、力，、观察其疼痛的部位、性质及持续时间；分散其注意力，必要时给予药物治疗，鼓励其多与病友沟通，或听音乐看必要时给予药物治疗，鼓励其多与病友沟通，或听音乐看报等。报等。v 4、指导患者多摄入含粗纤维高的食物；每天饮用适量蜂、指导患者多摄入含粗纤维高的食物；每天饮用适量蜂蜜水；行腹部按摩，促进肠蠕动；提供安全清洁的排便环蜜水；行腹部按摩，促进肠蠕动；提供安全清洁的排便环境，形成定时排便的习惯。境，形成定时排便的习惯。v 5、睡前泡脚；保持病室空气的清新；减少陪护，按时关灯，睡前泡脚；保持病室空气的清新；减少陪护，按时关灯，避免情绪激动，可听轻音乐放松心情；睡前不饮可乐、浓避免情绪激动，可听轻音乐放
15、松心情；睡前不饮可乐、浓茶、咖啡，避免神经过度兴奋；晚间进食量不宜过多，减茶、咖啡，避免神经过度兴奋；晚间进食量不宜过多，减少饮水，避免频繁排尿；必要时给予安定片口服，以助于少饮水，避免频繁排尿；必要时给予安定片口服，以助于睡眠。睡眠。v 6、多于患者沟通，鼓励同病室的患者之间的交流；耐心、多于患者沟通，鼓励同病室的患者之间的交流；耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要；向患者讲解疾病倾听患者心声，帮助解决生活上的需要；向患者讲解疾病的有关知识，帮助树立信心，已达到最佳的治疗效果。的有关知识，帮助树立信心，已达到最佳的治疗效果。v 7、鼓励白天饮水，增加排尿，减少尿路感染；增加静脉鼓励白天饮水
16、，增加排尿，减少尿路感染；增加静脉输液量，减轻化疗引起的肾毒性；观察患者尿量尿色。输液量，减轻化疗引起的肾毒性；观察患者尿量尿色。病情观察：病情观察：及时及时发现并发症发现并发症 潜在并发症：胃出血潜在并发症：胃出血v 食物避免带刺激过硬，勿进食产气类食物；食物避免带刺激过硬，勿进食产气类食物；v 勿暴饮暴食；勿暴饮暴食；v 观察呕吐物及排泄物颜色性质；观察呕吐物及排泄物颜色性质；v 监测血压；监测血压；管道护理管道护理v PICC导管的维护v维护的内容：冲洗导管、取血、更换敷料、更换肝素帽、更换连接器、导管的拔除维护记录、病人教育、并发症的处理、撤管v四禁三不四禁三不v禁止使用小于10的注射
17、器冲管给药v禁止直接将胶布贴于导管上v禁止将体外导管部分人为地移入体内v禁止连接器重复使用v不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂v不能用于含有血液和药物混合的盐水冲洗导管v不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内PICC导管的维护导管的维护v 留置过程中的观察v置管肢体有无红肿疼痛v置管口有无红肿液体渗出v置管肢体皮肤状况v体温有无变化v液体输入情况v导管有无滑入体内及脱出v敷料情况v定期测量上臂壁围PICC导管的维护导管的维护v 置管后的指导置管后的指导v 1、置管24h内穿刺侧手臂减少活动v 2、伤口停止出血前减少活动v 3、避免提重、举高、用力甩膀活动v 4、注意衣
18、服袖口不宜过紧。v 5、置管一侧避免测血压及静脉穿刺。6、日常生活不受影响。PICC导管组件导管组件须立即告知护士的情况须立即告知护士的情况v伤口、手伤口、手臂：臂：v 红、肿、热、痛、活动障碍v敷料：敷料：污染 潮湿 翘起 脱落v导管：导管：漏气、漏水脱出、折断v输液时：输液时：注射时疼痛、输液停滴、缓慢治疗间歇期治疗间歇期v 治疗间歇期如为肝素帽每3天进行冲管，正压接头每5天进行冲管，局部更换贴膜、肝素帽，注意不要遗忘。导管拔除导管拔除操作步骤及要点：1、病人取仰卧位或垂头仰卧位，当病人脱水时避免拔管，导管拔出时嘱病人屏住呼吸。1、揭除旧敷料及固定器 揭敷料时应注意顺着穿刺方向，以免将导管
19、带出。2、消毒穿刺点 先用乙醇棉球三遍脱脂，擦拭时应避开穿刺点；再用碘消毒剂消毒穿刺点三遍，消毒导管两遍。消毒皮肤应由内向外呈螺旋式，顺时针逆时针交替，消毒范围直径20厘米以上，大于敷料的尺寸。3、拔除导管 拔出导管时一手拔管，每次2左右；另一手用纱布或棉球封闭穿刺点。动作轻柔，不可用蛮力。为防止拔管过程中发生导管断裂，应事先准备好止血带一条，一旦发生导管断裂，用止血带及时结扎病人上臂后，通知医生做进一步处置。4、覆盖纱布块并粘贴 嘱病人拔管后24小时内勿去除纱布，以后可随时更换，但更换时动作要快，12周后可取下纱布。健康教育（1）病室宜阳光充足，注意保暖。（2）胃部隐痛着，可在胃部置一热水袋
20、以减轻疼痛，并注意避免烫伤。（3）饮食以温补为主，忌食生冷寒凉伤胃之品（4）呕吐频繁者亦可遵医嘱用维生素B6于内关穴进行穴位注射，或进行耳穴埋豆：胃、神门、交感、贲门。（5）中药汤剂宜浓煎，少量多次温热服。服药后休息片刻，并可服稀粥或牛奶或胃部热敷保暖，以助药力。v 指导病人注意饮食卫生，多食含有维生素C的新鲜蔬菜、水果。v 食物加工要得当，粮食和食物贮存适 当，少食腌制品及熏制食物、油煎及 含盐高的食物，不食霉变食物。避免 刺激性食物，防止暴饮暴食。v 告知病人及家属与发生胃癌有关的因 素。v 嘱病人定期随访进行胃镜及X线检查，以及时发现癌变。效果评价效果评价v 体重无明显变化，进食量增加。v 体力较前增强，能下床活动。v 疼痛减轻。v 能够两天排便一次。v 每日睡眠约六小时。v 患者焦虑明显减轻。v 每日排正常尿液1500ml左右。v 无并发症出现。
