1、解读三级公立医院绩效考核目录医院绩效管理上见行动文件解读政策依据1234指标体系政策依据1政策依据文件解读2指导思想实施层面 战略层面 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，实施健康中国战略。战术层面 建立健全基本医疗卫生制度，加强和完善公立医院管理，坚持公益性，调动积极性。引导三级公立医院进一步落实：功能定位，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设，为人民群众提供高质量的医疗服务。基本原则坚持公益性导向，提高医疗服务效率1.以满足人民群众健康需求为出发点，服务深化医药卫生体制改革全局。2.改革完善公立医院运行机制和医务人员激励机制，实现
2、社会效益和经济效益，当前业绩和长久运营，保持平稳和持续创新相结合。3.强化绩效考核导向，推动医院落实公益性，实现预算与绩效管理一体化，提高医疗服务能力和运行效率。坚持属地化管理，做好国家顶层设计1.国家制定统一标准、关键指标、体系结果和实现路径，以点带面，抓住重点，逐级考核，形成医院管理提升的动力机制。2.各省份按照属地化管理原则，结合经济社会发展水平，对不同类别医疗机构设置不同指标和权重，提升考核的针对性和精准度。1.通过加强信息系统建设，提高绩效考核数据信息的准确性，保证关键数据信息自动生成，不可更改，确保绩效考核真实客观2.根据医学规律和行业特点，发挥大数据优势，强化考核数据分析应用，提
3、升医院科学管理水平。坚持信息化支撑，确保结果真实客观工作目标 四个维度 三个转变发展方向上发展方向上由规模扩张型 质量效益型管理模式上管理模式上粗放行政化 全方位绩效管理投资方向上投资方向上投资医院发展建设 扩大分配提高收入 三个提高提高效率：提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量：提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇：提高待遇：通过改善医务人员待遇切实调动医务人员积极性。指标体系：指标体系：医疗质量、运营效率、持续发展、满意度。提高病案首页质量完善满意度调查平台 1.全国三级公立医院全部纳入国家卫生健康委满意度调查平台；2.各地要应用国家卫生健康委满意度
4、调查平台，将调查结果纳入三级公立医院绩效考核。统一编码和术语集1.国家卫生健康委推行全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集；2.各地组织三级公立医院完成电子病历的编码和术语转换工作。建立考核信息系统1.国家卫生健康委建立全国三级公立医院绩效考核信息系统。2.各省份建立省级绩效考核信息系统，与全国三级公立医院绩效考核信息系统互联互通，开展三级公立医院绩效考核工作。（以数据信息考核为主，必要现场复核为辅，利用“互联网+考核”的方式采集客观考核数据）1.加强以电子病历为核心的医院信息化建设；2.加强临床数据标准化、规范化管理；3.加强病案首页质量控制；4.加强上传病案首页数据质量管理。
5、支撑体系 考核程序指标体系3 4项一级指标，14项二级指标，55项三级指标，三级指标中有50个定量指标和5个定性指标。55项指标中标记“”的26个指标为国家监测指标，其中15个指标自动生成（病案首页），9个指标由财务年报表获取，2个指标由医院填报。三级公立医院绩效考核结构指标效率指标业务结构财务结构22.门诊患者平均预约诊疗率流程效率人力效率资源效率1.门诊人次数与出院人次数比2.下转患者人次数（门急诊、住院）3.日间手术占择期手术比例4.出院患者手术占比5.出院患者微创手术占比6.出院患者四级手术比例18.门诊患者基本药物处方占比19.住院患者基本药物使用率27.门诊收入占医疗收入比例28.
6、门诊收入中来自医保基金的比例29.住院收入占医疗收入比例30.住院收入中来自医保基金的比例31.医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例32.辅助用药收入占比33.人员支出占业务支出比重35.收支结余36.资产负债率23.门诊患者预约后平均等待时间25.每名执业医师日均住院工作负担34.万元收入能耗支出发展指标病人来源质量指标资源配置社会负担合规经营人才结构社会责任员工成长教学能力47.医院接受其他医院（尤其是对口支援医院、医联体内医院）进修并返回原医院独立工作人数占比48.医院住院医师首次参加医师资格考试通过率49.医院承担培养医学人才的工作成效社会满意员工满意7.特需医疗
7、服务占比8.手术患者并发症发生率9.I类切口手术部位感染率10.单病种质量控制11.大型医用设备检查阳性率12.大型医用设备维修保养及质量控制管理13.通过国家室间质量评价的临床检验项目数14.低风险组病例死亡率15.优质护理服务病房覆盖率16.点评处方占处方总数的比例17.抗菌药物使用强度（DDDs）20.基本药物采购品种数占比21.国家组织药品集中采购中标药品使用比例24.电子病历应用功能水平分级26.每百张病床药师人数37.医疗收入增幅38.门诊次均费用增幅39.门诊次均药品费用增幅40.住院次均费用增幅41.住院次均药品费用增幅42.全面预算管理43.规范设立总会计师44.卫生技术人员
8、职称结构45.麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比46.医护比50.每百名卫生技术人员科研项目经费科研能力51.每百名卫生技术人员科研成果转化金额52.公共信用综合评价等级53.门诊患者满意度54.住院患者满意度55.医务人员满意度绩效指标 三要素模型的分类方法Shang Hai Pallline DataTech医疗质量运营效率持续发展满意度评价指标体系一、医疗质量 功能定位 质量安全 合理用药 服务流程提供高质量的医疗服务是三级公立医院的核心任务（生命线）三个通过三个考核 医疗质量控制，合理用药，检查检验，同质化等指标单病种质量控制指标预约诊疗门急诊服务的患者等待时间医院医疗质量和医疗安全
9、医院重点病种关键技术的医疗质量和医疗安全情况医院改善医疗服务效果vsvsvsvs医疗质量一级指标二级指标三级指标指标性质一、医疗质量（一）功能定位1.门诊人次数与出院人次数比定量2.下转患者人次数（门急诊、住院）定量3.日间手术占择期手术比例定量4.出院患者手术占比定量5.出院患者微创手术占比定量6.出院患者四级手术比例定量7.特需医疗服务占比定量（二）质量安全8.手术患者并发症发生率定量9.I类切口手术部位感染率定量10.单病种质量控制定量11.大型医用设备检查阳性率定量12.大型医用设备维修保养及质量控制管理定性13.通过国家室间质量评价的临床检验项目数定量14.低风险组病例死亡率定量15
10、.优质护理服务病房覆盖率定量（三）合理用药16.点评处方占处方总数的比例定量17.抗菌药物使用强度（DDDs）定量18.门诊患者基本药物处方占比定量19.住院患者基本药物使用率定量20.基本药物采购品种数占比定量21.国家组织药品集中采购中标药品使用比例定量（四）服务流程22.门诊患者平均预约诊疗率定量23.门诊患者预约后平均等待时间定量24.电子病历应用功能水平分级定性二、运营效率资源效率经济管理收支结构费用控制运营效率体现医院的精细化管理水平，是实现医院科学管理的关键。四个通过四个考核人力资源配比和人员负荷指标经济管理指标收支结构指标间接反映政府落实办医责任情况和医院医疗收入结构合理性医疗
11、资源利用效率医院经济运行管理情况体现医务人员技术劳务价值的目标vsvsvsvs运营效率门诊和住院患者次均费用变化医院主动控制费用不合理增长情况vs一级指标二级指标三级指标指标性质二、运行效率（一）资源效率25.每名执业医师日均住院工作负担定量26.每百张病床药师人数定量（二）收支结构27.门诊收入占医疗收入比例定量28.门诊收入中来自医保基金的比例定量29.住院收入占医疗收入比例定量30.住院收入中来自医保基金的比例定量31.医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例定性（三）费用控制37.医疗收入增幅 定量38.门诊次均费用增幅 定量39.门诊次均药品费用增幅定量40.住院次
12、均费用增幅 定量41.住院次均药品费用增幅定量（四）经济管理42.全面预算管理定性43.规范设立总会计师定性 其中：费用控制共有5项指标，其中有4项指标为，且全部是从本院财务报表中提取（卫财报表）。费用控制的目的不是阻止发展，而是通过考核门诊和住院患者次均费用变化，衡量医院主动控制费用不合理增长情况。三、持续发展人员结构人才培养学科建设信用建设人才队伍建设与教学科研能力体现医院的持续发展能力，是反映三级公立医院创新发展和持续健康运行的重要指标。四个通过四个考核人才结构指标科研成果临床转化指标技术应用指标医务人员稳定性医院创新支撑能力医院引领发展和持续运行情况vsvsvsvs持续发展公共信用综合
13、评价等级指标医院信用建设vs一级指标二级指标三级指标指标性质三、持续发展（九）人员结构44.卫生技术人员职称结构定量45.麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比定量46.医护比定量（十）人才培养47.医院接受其他医院（尤其是对口支援医院、医联体内医院）进修并返回原医院独立工作人数占比定量48.医院住院医师首次参加医师资格考试通过率定量49.医院承担培养医学人才的工作成效定量（十一）学科建设50.每百名卫生技术人员科研项目经费定量51.每百名卫生技术人员科研成果转化金额定量（十二）信用建设52.公共信用综合评价等级定性 医院满意度由患者满意度和医务人员满意度两部分组成。患者满意度是三级公立医院社会
14、效益的重要体现，提高医务人员满意度是医院提供高质量医疗服务的重要保障（没有满意的员工就没有满意的患者）。通过门诊患者、住院患者和医务人员满意度评价，衡量患者获得感及医务人员积极性。四、满意度评价患者满意度医务人员满意度一级指标二级指标三级指标指标性质四、满意度评价（十三）患者满意度53.门诊患者满意度定量54.住院患者满意度定量（十四）医务人员满意度55.医务人员满意度定量满意度评价共有3项指标，均是，均来自国家卫健委的调查。上海申康医院发展中心概况 1.成立时间：2005年9月，全国第一个省部级（直辖市）层面卫生管办分开改革试点产物2.单位性质：事业法人、全额预算单位、部门预算主管单位3.职
15、责定位：市政府办医主体+市级医院出资人代表 治理架构是理事会领导下的主任负责制，按照所有权与经营权适度分离的原则，积极探索对公立医院实行非行政化、灵活高效的管理体制和运行机制，使之成为独立、非营利性的医疗市场主体。申康中心的绩效管理实践主要涵盖四个层面：机构绩效（院长绩效考核、病种难度与手术难度）、专科绩效（骨科临床能力绩效分析）、病种绩效（54个病种绩效指标公布）、人员绩效（医院内部绩效考核与分配制度改革）。其中前三项为外部绩效考核，最后一项为内部绩效考核。与此同时，绩效管理也是医院精细化、专业化管理的重要方式，将对医院发展理念、发展模式、运行机制改革、内部管理、医疗质量、临床路径、病种管理
16、、成本控制等产生深远影响。积极探索对市级医院实行绩效管理 第一，连续12年组织实施市级医院院长绩效考核；第二，连续5年开展诊疗难度考核（病种难度和手术难度）；第三，连续5年公布病种绩效信息，并每季度以简报形式向所有的市级医院公布该数据；第四，探索了临床专科（骨科等）绩效评价。第五，连续5年组织医院实施内部绩效考核与分配制度改革；院长绩效考核评价体系 从2006年开始，是全国最早也是持续时间最长的。考核分为定量考核和定性考核。其中定量考核包括5个维度（社会满意、职工认可、发展持续、资产运营、管理有效），23个指标（23个指标从未改变），百分制、结果分ABCD四等级；定性考核分为办院方向、平安建设
17、两个方面，实行一票否决、直接降等。近两年，还增加了两类附加分（诊疗难度、成本控制），并计入总分，影响等级。最终的考核结果运用于绩效奖惩、工资总额、任免提拔。总体来说，院长绩效考核产生了四大显著的正向引导作用，即坚持公益性、保持高效率、发展可持续、调动积极性，并通过指标选择、权重设计、积分办法设计来共同实现这四个方面。病种难度考核 引导三级医院提高疑难杂症和急危重症诊治能力。随着业务量规模的不断扩大，对内涵质量（结构/难度+疗效）的提升更加重视，主要通过三种方式实现：第一，病种难度考核，聚焦住院病人病种结构，引导医院逐步提升病种难度；第二，手术难度考核，聚焦住院手术结构，引导医院逐步提升手术难度
18、；第三，病种绩效公布，聚焦病种层面，引导医院合理控制费用，优化诊疗流程，提高住院效率，提高医疗质量。具体来说，病种难度考核方面，建立了申康版的疾病诊断分组，将上海医疗机构病例数，参照AR-DRGs进行疾病诊断分组，并根据本市疾病谱等调整优化，形成653个疾病诊断组（病种）；建立分组器，将每一病例自动对应归组：根据编码对应原则，将三级医院所有病例数，通过计算机自动实现将所有病例全部归入653个分组；计算每一分组（病种）的难度系数RW，比较各个医院RW2的病例数、增长率、构成比；计算每个医院的病种难度指数CMI，并加以比较。手术难度考核 鼓励医院开展三四级手术，并于每半年公布三四级手术量的数据。随
19、着三四级手术增长快，充分调动三级医院开展高难度手术的积极性，取得了很好的成效：手术难度持续提升，三四级手术权重继续增长，已经超过市级医院手术量的三成；三四级手术增幅始终高于一二级手术，四级手术增幅始终高于三级手术；手术结构持续优化，2013年以来，28家（80%）医院三四级手术例数持续增加，11家（31%）医院三四级手术比例持续上升；2017年，33家（94%）医院的三四级手术、26家（74%）医院的三四级手术比例高于2016年。病种绩效信息公布 病种绩效方面，通过病种绩效信息公布，促进医院相互借鉴与思考，引导医院加强管理、合理控费、规范流程、提高效率、提高质量。其中病种选择与调整原则为：符合
20、三级医院功能定位和业务水平；符合疾病谱变化趋势：如肿瘤、心血管疾病；覆盖面与代表性：一定的医院覆盖面、逐步覆盖主要临床科室与主要亚专科；统计数据可得性：临床诊断与ICD9、ICD10编码的匹配。同时，监测54个病种，并每季度以简报形式向所有三级医院公布绩效数据。内部绩效考核与分配制度改革 科学合理核定医院可分配总额工资总额与业务量、费用控制、医疗质量、成本控制、风险与难度、患者满意度等因素挂钩；医院建立六大类人员的绩效考核体系，考核指标必须包含八要素”医生、护士、医技、科教、管理、后勤；八要素:数量质量难度满意度费用成本医风科研产出与教学质量 破除以收支结余基数提成的分配模式，实行“两切断、一
21、转变”，根据内部绩效考核结果进行分配，将“八要素”纳入新的分配模式提高体现技术和疑难危重病例的分配额度，充分体现病种难易度和技术风险责任大小（神经外科的颅骨骨折复位术手术费966元，某院分配额1300元，高于手术费）；加大三四级手术与一二级手术奖励的梯度差（四级：一级=10：1）。绩效分配的六个导向第一，更加注重体现诊疗风险难度，向疑难急危重症诊治倾斜。诊疗难度纳入考核分配，80%医院考核病种难度，92%医院考核手术难度，76%医院高难度病种、手术分配权重较高。第二，更加注重社会公益导向，向儿科、急诊等科室倾斜。92%医院对儿科、急诊科设置更高的系数或点数；面上医院急诊科分配水平达到内科平均水
22、平的1.15倍，部分医院儿科分配水平高于内科平均、儿科奖金增幅高于全院平均增幅。第三，更加注重医院发展战略，向重点病种倾斜。各医院根据发展战略确定重点病种、重点手术目录；对重点病种、重点手术等设置不同的考核指标和分配权重，充分体现劳务价值，调动医务人员积极性。第四，更加注重诊疗模式创新，提高医院运行效率。鼓励开展日间医疗，70%医院对日间手术、日间介入实施绩效分配倾斜，2017年日间诊疗拉动平均住院日下降0.85天；鼓励开展专科专病门诊和多学科综合诊疗MDT，70%医院对专科专病门诊设置更高的分配权重，75%医院对MDT诊疗设置更高的分配权重。第五，更加注重提升社会满意，合理控制医疗费用。根据
23、不同科室的病种结构，制定差异化的费用考核指标。第六，更加注重精细化管理，以信息化手段提高绩效管理水平。院领导、科主任可通过手机APP等渠道，实时查询绩效运行情况和考核分配结果，强化考核激励导向。同济医院绩效管理体系(内部考核)医院绩效目标管理体系 科室绩效评价体系 核心人力资源绩效评价体系 科主任和医疗副主任绩效评价体系 护士长绩效评价体系 医生岗位绩效评价体系 护士岗位绩效评价体系 后勤员工岗位绩效评价体系 医院绩效结果应用与反馈体系同济医院平衡记分卡指标权重表患者层面 29%手术量 13%出院人次 7%门诊量 6%人均床日数 3%内部流程层面 23%医疗质量 8%平均住院日 7%床位利用率
24、 4%病床周转次数 4%财务层面 28%人均毛收入 12%病人费用控制率 8%人均收支结余 4%床位收支结余 4%学习与成长层面 20%论文完成率 7%教学课时及质量 7%科研项目等 3%进修生管理与人才培养 3%科室外科内科医技1手术增长率3_2手术台次完成率3_3床位手术台次完成率3_4人均手术台次4_5门诊量增长率4.556门诊量完成率5.567人均床日数1.528出院人数（工作量）完成率3.55259出院人数（工作量）增长率2.542410人均出院人数3411床位出院人次45.512床位使用率2.5413床位使用完成率1.53同济医院科室的指标权重表（仅供参考）科室外科内科医技14床位
25、周转次数2.5415床位周转次数完成率1.5316论文完成率44417科研33318教学77719人才培养33320医疗质量66621平均住院日完成率3.53.522人均毛收入121223人均收支结余882824床位收支结余88合计100100100核心人力资源绩效评价体系医疗差错0.1合理用药0.1医疗责任感0.1学术地位0.1创新能力0.1团队协作精神0.1定性指标体系职业素养0.4社会责任感0.3发展能力0.3医风医德0.2服务态度0.1考勤纪律0.1定量指标体系工作效率0.5发展能力0.2成本效益0.3门诊量0.09出院人数0.13手术量0.17医疗质量0.11科研课题0.04论文0.
26、06教学0.10药费比例0.06病人费用水平0.09收支结余0.15医院绩效管理上见行动4一、建立全面预算管理制度上有行动（一）规范建立总会计师制度 原国家卫生计生委、财政部、国家中医药管理局关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见表明三级公立医院建立总会计师制度是提高医院经济活动科学化、精细化管理水平的重要举措，有利于强化内部控制、提高运营效益。2019年，国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（国办发20194号）中也明确提出要规范建立总会计师制度。我院落实总会计师制度情况 2012年11月：1.初步建立总会计师制度，2.设立总会计师岗位 3.医院聘任总会计师 2018年
27、11月：4.完善总会计师制度 5.保障总会计师享有的待遇 6.根据财政厅、卫健委相关文件精神，重新聘任总会计师 医院运营管理决策经济管理监督作用1.开展内控管理与监督；2.运用审计手段，完善管理；3.监督采购流程；4.对三公经费进行监督财经法规推动作用1.夯实财务技术，优化工作流程。加强制度体系建设，重视财务人员团队建设，加强内部稽核力度。2.狠抓专项任务，提升管理治疗。全面开展预算工作，强化资产管理，科学核算成本，不断完善绩效管理。1.组织完善经济管理指标体系内容，由财务指标分、收入结构分析两大类项目，调整为预算执行分析、资产运营能力分析等八大类项目；2.分析数据评价管理；我院已经建立总会计
28、师制度，并且取得了一定的成效。1.落实制度保障方面 （1）不再设立分管财务的分管院长 2.总会计师能力建设方面 （1）强化总会计师综合能力，履职尽责，发挥作用 （2）做好总会计师综合考评评定工作 进一步落实总会计师制度需要做的工作（二）推进预算与绩效管理一体化 国办发20194号国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（以下简称意见）提出，改革完善公立医院运行机制和医务人员激励机制，实现社会效益和经济效益、当前业绩和长久运营、保持平稳和持续创新相结合。强化绩效考核导向，推动医院落实公益性，实现预算与绩效管理一体化，提高医疗服务能力和运行效率。2019年，医院按照财政部要求，实施“政府
29、会计制度”，这不仅要求体现财务管理，还要体现预算管理。完善预算制度 依据预算法，组织制定内蒙古妇幼保健院全面预算管理（暂行）办法，成立医院预算委员会，明确医院预算的三级组织架构。科学编制方法和方案 以围绕医院战略目标为中心，在编制过程中多人参与，充分考虑多种因素，保证预算的全面性。预算执行效果与绩效结合 有效落实预算的考核工作。要求财务按季度分析预算执行情况，适时调整，在年底，将全院各归口科室将预算编制成果与科室绩效考核结合。搭建预算一体化工作框架，全面开展预算工作我院预算工作开展情况1.设置绩效管理办公室，与核算办共同完成医院绩效管理2.每月进行质量管理评价与考核3.考核结果与绩效分配挂钩4
30、.年初与各科室签订绩效考核责任状，确定考核指标，年末进行考核5.根据年度考核结果予以绩效奖罚我院绩效工作开展情况 按照五个环节进行融合 一是，预算编制与绩效目标相融合；(二者目标合一)二是，预算执行与绩效监督相融合;(体现全过程)三是，预算调整与绩效控制相融合;(体现过程控制)四是，预算分析与绩效评价相融合;(体现管理结果)五是，预算结果评价与绩效应用相融合;(体现管理价值)绩效管理的目标是为了下一步的决策，把评价结果用起来，反馈到下一个管理过程的预算编制环节，从而形成一个完整的闭环。下一步绩效管理和预算管理一体化的工作思路 打好基础，起到支撑作用 一是，构建综合信息化平台基础 （我院目前信息
31、化程度不高，对实现预算和绩效管理一体化有影响）二是，实施政府会计制度，发挥政府会计信息功能 （我院已完成政府会计制度的对接工作）三是，及时掌握公立医院绩效考核标准及动态 （我院持续监测绩效考核指标的变动情况）四是，建立预算绩效融合的管理理念 （需要进一步将二者融合）五是，探索绩效考评办法 （探索适合我院的分配办法，必要时借助第三方）下一步绩效管理和预算管理一体化的工作思路二、发挥绩效考核引导作用上有行动32415 开展关于绩效考核的培训。开展医院基线调查，进行自我评价。根据评价结果完善绩效考核和薪酬分配方案，考核指标层层分解、层层落实。实施绩效考核效果评估评价。根据绩效考核结果兑现奖惩，将绩效
32、考核结果作为选拔任用干部的重要参考。考核落实发挥绩效引导作用有行动医疗质量运营效率持续发展满意度评价 国务院对三级公立医院绩效考核从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度测评四个维度进行考核（一）根据绩效考核指标对本院情况进行自我评价根据国家绩效考核指标对本院情况进行摸底调查，存在一些问题，如：三、四级手术占比15.75%19.58%19.64%2016年2017年2018年0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%2016-2018年三、四级手术占比（%）三四级手术占比尽管逐年提升，但幅度不大。三四级手术占比尽管逐
33、年提升，但幅度不大。现况与差距 我院2016-20182016-2018年出院患者手术占比（%）全院18.9519.720.74妇科30.630.932外科46.851.548.52016年2017年2018年0102030405060占比%我院的出院患者手术占比逐年提高，但增幅不多。我院的出院患者手术占比逐年提高，但增幅不多。2016-2018年出院患者手术占比及手术患者中微创占比情况微创占比14.717.1417.292016201720181313.51414.51515.51616.51717.5坐标轴标题 我院的出院患者微创手术占比逐年提高，但也增幅不多。我院的出院患者微创手术占比逐
34、年提高，但也增幅不多。21.621.421.1820.92121.121.221.321.421.521.621.72016年2017年2018年2016年2017年2018年2016年-2018年门诊人次数与出院人次数比（%）我院的门诊人次与住院人次比尽管逐年降低，当幅度降幅不大，个别科我院的门诊人次与住院人次比尽管逐年降低，当幅度降幅不大，个别科室还在上升（见下表）。室还在上升（见下表）。科室2016年2017年2018年分子分母结果分子分母结果分子分母结果全院4442242056621.64239221980921.44571482157921.18妇科76025312024.47452
35、4303824.571472337521.17产科140268983214.2121667885213.7142464962114.8儿内科76914482115.975935513514.766101530712.5新生儿科18888156212.118117152711.8620459171611.9内科1795858130.91667653631.12041355336.9外科784064312.1818670711.577889428.3 我院2016-2018年门诊人次数与出院人次数比统计 备注：我备注：我院院20182018年急诊量为年急诊量为5201152011，其中儿内科急诊量
36、为，其中儿内科急诊量为3756137561，产科，产科65976597，妇科，妇科20292029，外科，外科24222422，内科，内科18941894，新生儿科，新生儿科14971497。现况与差距呼市二级以上公立医院2017年2018年增减幅%总计304.25336.4610.58内蒙古妇幼保健院292.36318.919.08内蒙古人民医院250.6282.4412.71内蒙古医科大学附属医院361.33413.1314.33内蒙古国际蒙医医院241.76262.538.59医科大学第二附属医院391.76404.223.18%医科大学附属肿瘤医院447.23402.22-10.06内
37、蒙古中医医院298.11326.269.44内蒙古第四医院358.76405.7413.10内蒙古精神卫生中心307.05375.0422.14呼和浩特市第一医院462.66465.930.71呼市妇幼保健院289.18321.6911.24 2017-2018年驻呼公立医院门诊患者次均医药费用增幅门诊次均费用增幅要求2%现况与差距呼市二级以上公立医院2017年2018年增减幅%总 计11930.912053.21.03内蒙古妇幼保健院6282.546592.314.93内蒙古人民医院15255.1015142.90-0.74内蒙古医科大学附属医院13838.5913320.09-3.75内蒙
38、古国际蒙医医院7068.697498.768.59医科大学附属肿瘤医院11654.5312595.348.07内蒙古中医医院9378.279475.281.03内蒙古第四医院11196.6912245.489.37内蒙古精神卫生中心20708.5731229.7350.81呼和浩特市第一医院11285.6011245.40-0.36呼市妇幼保健院4112.174746.9215.44 2017-2018年驻呼公立医院住院患者次均医药费用增幅住院次均费用增幅要求4%现况与差距呼市二级以上公立医院2017年2018年 总 计25.9527.20内蒙古妇幼保健院47.3048.96内蒙古人民医院27
39、.3229.20内蒙古医科大学附属医院30.0029.80内蒙古国际蒙医医院23.5523.36医科大学第二附属医院11.3912.20医科大学附属肿瘤医院25.5426.82内蒙古中医医院10.8022.58内蒙古第四医院34.1639.27内蒙古精神卫生中心11.9217.96呼和浩特市第一医院22.7323.49呼市妇幼保健院44.4441.402017-2018年 驻呼公立医院检查化验占比收入占比（%）检查化验占比建议15%现况与差距 针对自评存在的问题，我院采取了以下措施：1.将所有指标纳入行政职能科室和相关临床科室的年度绩效考核指标体系中，推动指标的改善；2.每季度对指标的完成情况
40、进行分析，发现问题及时整改，并有效落实；3.薪酬分配要进一步体现相对公平，贡献相同、奖励一致，个人的付出与薪酬相对公平，才能进一步促进医院发展；4.薪酬分配模式要体现精细化管理，针对多学科合作，人才管理，学科建设要有专项奖励等。（二）根据自评结果，及时调整完善本医院内部绩效考核和薪酬分配方案三、支撑绩效考核上有行动（一）启动三级公立医院信息平台建设5.2020年1月15日前完成上传2019年全面病案首页数据。1.与国家信息采集平台接口对接。2.上传病历首页信息至质量监测系统（HQMS）3.2019年5月前完成2016-2018年三个年度病案首页数据上传。4.2019年9月后每月完成前1个月的病
41、案首页数据。启用信息平台完成上传我院目前配合国家三级公立医院绩效考核完成的信息上传工作 目前我院旧院信息化建设较落后，对医院实现精细化管理和科学合理的绩效管理造成一定影响。但在2018年10月，我院新院招标采购了医院信息系统，其中包含医院信息平台，目前正在新院安装调试，预计于6月底上线。（二）提高病案质量 国务院对三级公立医院进行绩效考核，其中55项指标中标记“”的26个指标为国家监测指标，国家监测指标中的15个指标提取自病案首页，自动生成。可见病案质量的好坏直接影响着绩效考核结果的优差。序号医疗机构名称质量得分优秀病案率合格病案率不合格病案率例均缺失及错误数1内蒙古妇幼保健院93.28096
42、.843.167.32内蒙古人民医院95.8993.5997.972.033.523内蒙古医科大学附属医院94.42010004.144内蒙古国际蒙医医院94.3255.4895.514.495.585内蒙古中医医院93.44098.011.998.596内蒙古医科大学第二附属医院96.6896.1899.750.255.027内蒙古医科大学附属人民医院94.7158.2888.3011.704.798内蒙古第四医院88.360010010.139呼和浩特市第一医院96.2963.3793.216.791.910呼市妇幼保健院82.960010012.232017年医疗机构病案首页数据质量评价
43、情况现况与差距原因分析：我院病案质量还不尽如人意的原因可能有以下几个方面：一是病案书写培训不到位；二是医护人员重视程度不够；三是职能部门监管不到位；四是绩效分配上体现不明显。下一步改进措施：针对以上原因，医院首先要加强医护人员病案书写培训，尤其是首页的培训；其次，加强对病历书写质量的质控，运行病历质控、终末病历质控，各有侧重；最后，要将病历书写合格率纳入各科室绩效考核指标体系，除月度考核进行扣分外，年度也要进行考核。3 规范病案首页提高病历首页填写质量开展提高住院病历 质量管理的培训21提高病案质量（三）推进医院满意度管理制度建设 医院满意度由患者满意度和医务人员满意度两部分组成。患者满意度是
44、三级公立医院社会效益的重要体现，提高医务人员满意度是医院提供高质量医疗服务的重要保障（没有满意的员工就没有满意的患者）。通过门诊患者、住院患者和医务人员满意度评价，衡量患者获得感及医务人员积极性。患者满意度医务人员满意度一级指标二级指标三级指标指标性质四、满意度评价（十三）患者满意度53.门诊患者满意度定量54.住院患者满意度定量（十四）医务人员满意度55.医务人员满意度定量满意度评价共有3项指标，均是，均来自国家卫健委的调查。我院目前所做工作 患者满意度调查：每月发放门诊满意度问卷及住院满意度问卷调查1000多份，拨打回访电话700多个。对于患者提出的整改建议，向相关科室下发整改通知书，并于
45、次月进行追踪落实。员工满意度调查：每年对员工进行满意度问卷调查，并形成调查报告反馈至院领导；召开职工代表大会，听取员工的心声，为员工解决困难 现况与差距地区及医院门诊满意度住院满意度员工满意度全 国90.4593.0176.83内蒙古自治区88.6592.0879.58内蒙古妇幼保健院79.6387.9877.61赤峰市宁城县中心医院（TOP）94.929794.5内蒙古人民医院87.4589.4683.35内蒙古医科大学附属医院72.6785.8879.11内蒙古第四医院不达标92.6763.21呼和浩特第一医院81.0192.271.59包钢第三职工医院（包头妇产医院）86.2889.33
46、72.81我院的门诊患者满意度、住院患者满意度和员工满意度均低于自治区平均值。三级医院要求门诊患者满意度、住院患者满意度、员工满意度均要求90%。20182018年度第三方满意度调查结果(%)(%)原因分析：患者满意度调查与员工满意度调查问卷的内容不够科学合理，不能充分反映出被调查对象对医院的期许；调查的涉及范围不够，不能代表广大的患者和职工心声；对调查出的问题还是追踪落实的不彻底。下一步改进措施：借助信息化手段丰富调查形式，方便患者及员工随时随地反映问题，并能够多维度分析；对大家反映的问题建立台账，以销账的方式督促问题有效落实。（四）推广应用DRGs绩效评价等医疗质量管理工具 DRGs是指运
47、用统计控制理论将住院病人归类的一种方法，具体来说就是根据住院病人出院病历，按ICD-10诊断码和操作码，参照出院时主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症、出院转归和住院时间等病情和诊治内容，采用聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一诊断相关组，并规定各组的编码、制定各组相应的偿还费用标准。DRGs 通过对病例组合及付费的标准化，促进疾病治疗的合理化，促进不同临床过程和不同医院之间费用的横向比较，同时可以促进医院增强成本意识、加强成本核算。医院医疗费用持续增长的背景下，DRGs可以引导医院改变粗放型发展方式，协调医保系统中各方利益，真正做到“以病人为中心”，提
48、高医院运行效率，增强医院之间的竞争。目前医院所做工作，存在的问题 进行DRGs指标评价首先要求病案首页书写规范，且医生作出的主要诊断与治疗方式必须准确无误，疾病诊断与手术操作名词术语要精准，并对疾病及手术操作编码要统一标准，以确保指标结果的真实性与评价的客观性。目前，我院正在进行病案首页书写的培训，由于医院没有DRGs分组器，无法实现DRGs分组。2.及时完成编码字典库的转换工作。1.全面启用统一编码：疾病分类代码国家临床版2.0和手术操作分类代码临床版2.0。统一编码完成转换下一步改进措施3.引进DRGs分组器 坚持党的领导、加强党的建设是重大政治原则。建立现代医院管理制度是公立医院改革的方向。推进健康中国建设，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，最核心的就是坚定不移地坚持党的领导，把加强党的领导和现代医院管理制度建设统一起来，建设中国特色的现代医院管理制度。推进绩效考核是手段。通过绩效考核，充分调动基层党组织和广大党员干部投身健康中国建设的主动性和创造性，强化敢于担当、攻坚克难的导向，凝聚起深化改革的强大力量。谢谢倾听做人要知足做事要知不足做学问要不知足
