1、The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.三级综合医院评审与优质医院建设The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the
2、important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.一、医院评审概述二、综合医院评审办法及其特点三、国家级优质医院创建工作四、综合医院评审标准标准解读The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three repres
3、ents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.n1913年马丁致函致美国外科学会n制定医院评审最低标准n1918年开始评审n80多家医院评审，50家医院通过最低标准，未公著于世n1951年美国成立医院联合评审委员会(Joint Commission Accredi-tation Of Hospital,JCAH)n美国外科学会、内科学会、医学会、医院学会以及加拿大医学会）n评审常态化 一、医院评审概述（一）
4、国外医院评审概况The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.n1988年更名为美国医疗机构联合评审委员会(Joint Commission Accredi-tation Of Health Organizat
5、ion，JCAHO)n每56年修订医院评审手册(Accreditation manual of Hospital,AMH)n自愿申请，已评审17000个医疗组织n医保选择定点医院、医学院校确定教学医院、Medicare和medicaid支付n美国年度最佳医院(Americas Best Hospitals）、美国百佳医院(Solucient 100 Top Hospitals)、国际医疗质量体系(International Quality Indicator Project，IQIP)一、医院评审概述（一）国外医院评审概况The guiding ideology should be guide
6、d by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.第一阶段:1989年之前第二阶段:1989-1998年第三阶段:1999-2008年第四阶段:2009以后一、医院评审概述（二）我国的医院评审评价The guiding ideology should be guided by Deng
7、 Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.第一阶段:1989年之前n2020世纪世纪7070年代末丹东医院年代末丹东医院“文明医院文明医院”活动活动n发起了全国发起了全国“文明医院文明医院“评比活动评比活动 n19871987年年1111月全国月全国“文明医院文明医院”建设研讨会建设研讨会n拉开
8、了我国医院评审工作的序幕拉开了我国医院评审工作的序幕一、医院评审概述The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.The guiding ideology should be guided by Deng Xi
9、aopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16t
10、h CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.第三阶段:1999-2008年n20022002年年9 9月美国月美国NCAPECNCAPEC和和JCAHOJCAHO共同组织了共同组织了“APECAPEC通过评审提高医疗质通过评审提高医疗质量会议量会议”n20032003年年9 9月组织翻译出版月组织翻译出版联合委员会国际部医院评审标准联合委员会国际部医院评审标准(第第2 2版版)n有些医院申请有些医院申请ISO9000ISO9000族认证，或族认证，或JCIJCI评
11、审，以提高其社会信誉评审，以提高其社会信誉n20042004年在北京的年在北京的4 4所部属医院和二、三级医院进行医院管理评审试点所部属医院和二、三级医院进行医院管理评审试点n20052005年年3 3月月1717日，卫生部印发日，卫生部印发医院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行）（即卫医（即卫医发发20051042005104号文件）号文件）一、医院评审概述The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the sp
12、irit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.医院管理评价指南（试行）2.12.1医院功能和任务医院功能和任务2.22.2科室设置科室设置2.32.3人员配备人员配备2.42.4医院管理医院管理2.52.5医疗管理与技术水平医疗管理与技术水平2.62.6教学、科研管理与水平教学、科研管理与水平2.72.7思想政治工作与医德医风建设思想政治工作与医德医风建设2.82.8统计指标统计指标一、医院评审概述The guiding ideolog
13、y should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.第四阶段:2009以后卫生部医疗服务监管司卫生部医疗服务监管司20082008年成立年成立组织新评审标准的制定、启动新一轮的评审评价工作组织新评审标准的制定、启动新一轮的评审评价工作n总结我国第一周期医
14、院评审和医院管理年活动等工作经验的基础总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础n借鉴美国借鉴美国JCIJCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验n紧密结合公立医院改革工作重点紧密结合公立医院改革工作重点n坚持坚持“以病人为中心以病人为中心”，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则n以持续改进医疗质量与安全为宗旨以持续改进医疗质量与安全为宗旨一、医院评审概述The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings t
15、heory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.三级综合医院评审标准（2011版）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）一、医院评审概述The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of thre
16、e represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.n原则“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”n方针“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”n主题“质量、安全、服务、管理、绩效”n核心“以病人为中心”n重点 医疗品质和医疗服务绩效n重要指标医改任务完成情况特点一医院自身保障医疗安全和持续改进医疗质量的主体意识、院内质量监测和改进机制、院内医疗质量保障体系二、综合医院评审办法及其特点The
17、guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.n强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换n由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价特点二二、综合医院评审办法及其特点The g
18、uiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.三级综合医院评审标准（2011版）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）二、综合医院评审办法及其特点n共设置7章73节378条标准与监测指标n第一章至第六章共67节34
19、2条636款标准n用于实地评审、医院自我评价与改进n“核心条款”共48 项（带“”）n第七章共6节36条监测指标n用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.n
20、促进医院实现“三个转变”n发展方式由规模扩张型转向质量效益型n管理模式从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理n投资方向医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平n同时实现“三个提高”n提高效率通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效n提高质量以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理n提高待遇通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性特点三二、综合医院评审办法及其特点The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and
21、 the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.n遵循PDCA循环原理n分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现n逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展特点四二、综合医院评审办法及其特点The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thou
22、ght of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无标准条款的性质结果二、综合医院评审办法及其特点The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of
23、three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.特点五评审方式出现重要变化 n医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的基本制度n形成科学合理、运行有效的医院评审制度体系n以医院自我评价为基础、以周期性评审和不定期重点检查为主要形式二、综合医院评审办法及其特点（一）医院评审制度化The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings
24、 theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.n四个评审维度书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价n开展日常评价工作：专科质控评价体系（专科技术水平、服务能力和医疗质量）的日常评价结果纳入医院评审总分n实现医院质量常态化监控：采集医院运行、医疗服务、医疗质量数据，建立医院质量数据库n采用DRGs方法：作为对医院
25、服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段评审方式出现重要变化 二、综合医院评审办法及其特点特点五（二）进行多维度系统评审The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.p 检查过程质量管理的方法学。
26、评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价，以发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题。p基本类型：追踪病人；追踪系统。评审方式出现重要变化 特点五二、综合医院评审办法及其特点（三）采用追踪方法学进行评价The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third
27、 Plenary session of the 16th CPC Central Committee.n“以病人为中心”的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量n通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性n评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境设施、病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等追踪病人二、综合医院评审办法及其特点The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents
28、 and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.（三）追踪系统n体现系统管理的思想，评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度n评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力二、综合医院评审办法及其特点The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents an
29、d the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.n评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。n-优秀n-良好n-合格n-不合格n-不适用（卫生行政部门未批准或同意不设置的项目）n判定原则n要达到“-良好”，必须先符合“-合格”档的要求n要达到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求特点六二、综合医院评审办法及其特点The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings
30、 theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.项目类别第一章至第六章基本标准其中，48 项核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%第一章至第六章评审结果 二、综合医院评审办法及其特点The guiding ideology shou
31、ld be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.京卫医字201283号北京市卫生局关于印发北京市卫生局关于印发北京市医院北京市医院评审办法实施细则（评审办法实施细则（20122012年版）年版）的通知的通知二、综合医院评审办法及其特点The guiding id
32、eology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.三、国家级优质医院创建工作2011年5月20日卫生部关于开展优质医院创建工作的通知（卫医管发201144号）n主题n以病人为中心，保障安全，提升质量，改善服务，提高效率。n至2012年12月n
33、100所“国家级优质医院”n300所“区域优质医院”n500所“优质县医院”The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.三、国家级优质医院创建工作（一）要与“创先争优”活动相融合（二）要紧密围绕公立医院改革中
34、心工作n医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）n医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排n2011年公立医院改革试点工作安排（三）要与医院评审评价工作相衔接The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central C
35、ommittee.n 教学、科研、医疗全面发展n 强化创新科研、医学教育、疑难重症医疗的功能n 作为医疗服务顶层、承担更多社会责任n 提升整体医疗资源效率n 任务指标、质量监测为评价方式 三、国家级优质医院创建工作The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16
36、th CPC Central Committee.（一）充分利用客观数据信息，开展日常监测评价n医院质量监测系统（HQMS）直报“三级医院医疗质量管理与控制指标”n应用病案首页进行DRGs分析n划定三级医院诊疗水平基线n进行监测与评价n国家优质医院任务指标信息系统n病案首页上报系统n医疗安全（不良）事件上报系统n单病种报告系统评审办法三、国家级优质医院创建工作The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit
37、 of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.三、国家级优质医院创建工作（二）结合专项检查，开展实地评审n“三好一满意”n 抗菌药物专项治理n 优质护理n 预约诊疗n 对口支援（三）聘请专业机构，审计医院经济运营状况评审办法The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the
38、 spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.n初评推荐n各省初评推荐200所建设单位（部属部管医院直接列为建设单位）n书面评审n国家优质医院任务指标、三级综合医院医疗质量管理与控制指标nDRGs评价、单病种质量评价、国家优质医院评价标准n实地评审n学科建设、科研教学、医院管理、医疗护理、公立医院改革n专业会及时事务所审计n会议评审n专家组评价-集体讨论-总成绩汇总-择优推荐n领导小组终审确定三、国家级优质医院创建工作评审程序Th
39、e guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.四、综合医院评审标准解读n共设置7章73节378条标准与监测指标n第一章至第六章共67节342条636款标准n用于实地评审、医院自我评价与改进n“核心条款”共48 项（
40、带“”）n第七章共6节36条监测指标n用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价三级综合医院评审标准（2011版）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.
41、章节条款核心条款（）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648四、综合医院评审标准解读The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the
42、third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.第一章 坚持医院公益性6节31条33款，4款核心条款一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求n医疗机构基本标准（试行）【卫医发（1994）第30号】二、医院内部管理机制科学规范n医院文化建设n临床住院医师培训n临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）、单病种质量指标、临床护理实践指南n医疗服务流程管理、平均住院日管理n药品使用管理n公立医院特需服务规模四、综合医院评审标准解读The guiding ideology should be
43、 guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（）四、应急管理（）五、临床医学教育六、科研及其成果四、综合医院评审标准解读The guiding ideology should be guide
44、d by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.第二章 医院服务8节33条38款，5款核心条款一、预约诊疗服务二、门诊流程管理n根据门诊患者流量调配医疗资源，做好协调配合n开展多学科综合门诊、晚间门诊和节假日门诊三、急诊绿色通道管理（）n急诊科建设与管理指南（试行）n住院和手术的“绿
45、色通道”，重点病种的急诊服务流程与规范n紧急抢救的危重患者可先抢救后付费四、综合医院评审标准解读The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.第二章 医院服务8节33条38款，5款核心条款四、住院、转诊、转科服
46、务流程管理n转诊、转科交接，连续医疗服务五、基本医疗保障服务管理n基本医疗保障管理制度和相应保障措施n强化参保患者知情同意六、患者的合法权益（）七、投诉管理（）n医院投诉管理办法（试行）八、就诊环境管理n保护患者的隐私设施和管理措施。四、综合医院评审标准解读The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Ple
47、nary session of the 16th CPC Central Committee.第三章 患者安全10节25条26款，4款核心条款一、确立查对制度，识别患者身份（）n唯一标识、“查对制度”n“腕带”作为识别患者身份的标识二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤n对口头临时医嘱双人核查、事后及时补记n“危急值”或其他重要检查（验）结果时、复述确认三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、综合医院评审标准解读The guiding ideology should be guided by Deng X
48、iaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committee.第三章 患者安全10节25条26款，4款核心条款五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度（）n临床“危急值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件（）n医疗安全（
49、不良）事件与隐患缺陷报告的激励措施、持续改进、重大事件分析十、患者参与医疗安全n主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等四、综合医院评审标准解读The guiding ideology should be guided by Deng Xiaopings theory,the important thought of three represents and the spirit of the 16th CPC National Congress and the third Plenary session of the 16th CPC Central Committ
50、ee.一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理n医疗技术临床应用管理办法n分级分类管理、风险预警、新开展医疗技术、知情同意n手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进n规范的同质化服务n疑难危重患者、恶性肿瘤多学科综合诊疗n高级职称医师负责评价与核准住院诊疗计划或方案n新生儿病室建设与管理指南（试行）第四章 医疗质量安全管理与持续改进27节163条379款，27款核心条款四、综合医院评审标准解读The guiding ideology should be guided by Deng Xia
