1、广州市补充医疗保险培训教材广州市补充医疗保险培训教材广州市劳动和社会保障局广州市劳动和社会保障局二二OOOO六年十二月六年十二月一、医疗保障制度一、医疗保障制度改革的必要性和艰巨性改革的必要性和艰巨性 （一）必要性：现行公费、劳保医疗保障制度存在以下主要问题，亟需用一种新型的保障制度加以替代：1.制度体系和管理措施已不适应社会发展的要求；2.不合理医疗消费和浪费较多，导致医疗费用增长过快；3.保障办法不科学：小病保障过度，大病保障不足，大病患者个人负担重。（二）医疗保障是世界性难题1.人类最宝贵的财富是生命，因此，人们对医疗保障的需求永无止境。2.疾病的风险普遍存在，具有太多“不确定性”。3.
2、对医疗费用的控制难度极高。4.多方责、权、利关系很难协调。5.国企改革遗留的负面问题，导致了医疗保障制度改革步履维艰。6.人们的医疗消费观念不合时宜。二、当代医疗保障二、当代医疗保障 的主要模式的主要模式 1.社会医疗保险模式。如德国、日本、韩国、法国等。2.国家卫生服务保障模式。如英国、瑞典、加拿大等。3.个人储蓄医疗保障模式。如新加坡。4.社会医疗救助模式：由政府建立筹资机制或直接出资，对弱势群体提供医疗保障。5.市场医疗保险模式：即商业医疗保险。三、医疗保险的概念三、医疗保险的概念（一）基本医疗保险 是国家在既定的社会政策下，通过立法手段，建立医疗保险基金，当社会劳动者患病需要诊断、检查
3、和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗费用和服务帮助的一种社会保险制度。（二）补充医疗保险 是在基本医疗保险基础上建立的、对参保人自付医疗费用给予再次补偿的一种保险制度。四、社会医疗保险与商业四、社会医疗保险与商业 医疗保险的主要区别医疗保险的主要区别经济立法经济立法劳动立法劳动立法立法范畴立法范畴由自主经营的人民保险公司自行经由自主经营的人民保险公司自行经营，围绕合同管理，不涉及社会服营，围绕合同管理，不涉及社会服务。发生亏损时，财政不予弥补。务。发生亏损时，财政不予弥补。以各级政府主管社保的职能部门以各级政府主管社保的职能部门及所属的社保事业机构为主体。及所属的社保事业机构为主体。发生亏
4、损时，财政承担弥补责。发生亏损时，财政承担弥补责。管理体制管理体制着眼于一次性经济补偿。着眼于一次性经济补偿。着眼于长期基本生活的保障着眼于长期基本生活的保障待遇水平待遇水平建立在商业契约关系上，本着建立在商业契约关系上，本着“多投多投多保，少投少保，不投不保多保，少投少保，不投不保”的原则的原则确定待遇水平，待遇给予付一般是一确定待遇水平，待遇给予付一般是一次性的。次性的。建立在劳动关系上，只要劳动者建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会贡献劳动的义务，履行了为社会贡献劳动的义务，并缴纳了一定的费用，就能享受并缴纳了一定的费用，就能享受保险待遇。保险待遇。权利与义权利与义务的关系务的关系给
5、予经济补偿，减轻一时的损失。给予经济补偿，减轻一时的损失。保障其基本生活，有利于维护社保障其基本生活，有利于维护社会公平，保持社会稳定。会公平，保持社会稳定。保险的保险的作用作用自然人自然人劳动者及其供养的直系亲属。劳动者及其供养的直系亲属。保险对象保险对象是人民保险公司运用经济补偿手段经是人民保险公司运用经济补偿手段经营的一种保险，是国家经济活动的一营的一种保险，是国家经济活动的一个方面，以自愿参保为原则，具有盈个方面，以自愿参保为原则，具有盈利性质。利性质。是国家的一种社会政策和劳动政是国家的一种社会政策和劳动政策，是通过国家或地方立法强制策，是通过国家或地方立法强制执行的，它是社会福利事
6、业，具执行的，它是社会福利事业，具有非盈利性质。有非盈利性质。属性属性商业保险商业保险社会保险社会保险区别区别社会医疗保险与商业医疗保险的主要区别社会医疗保险与商业医疗保险的主要区别五、我国社会医疗五、我国社会医疗 保障体系的构成保障体系的构成（一）我国社会医疗保障体系的主要构成（一）我国社会医疗保障体系的主要构成基本医疗保险基本医疗保险重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助高高级级干干部部医医疗疗照照顾顾公公务务员员医医疗疗补补助助补补充充医医疗疗保保险险特殊人群医疗保险特殊人群医疗保险（灵活就业人员、未成年人、外来工等）（灵活就业人员、未成年人、外来工等）（二）多层次医疗保险制度体系之间的关系（
7、二）多层次医疗保险制度体系之间的关系基本基本医疗保险医疗保险个人医疗帐户个人医疗帐户住院及门诊特定住院及门诊特定项目医疗待遇项目医疗待遇个人自负医疗费用个人自负医疗费用普通门诊普通门诊医疗待遇医疗待遇重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助公务员公务员医疗补助医疗补助补充补充医疗保险医疗保险个人自付医疗费用个人自付医疗费用六、基本医疗保险六、基本医疗保险 制度简介制度简介（一）改革的基本原则（一）改革的基本原则 保基本 广覆盖 双方缴费 统帐结合 属地管理 （二）施行范围（二）施行范围 本市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（如中介机构、事务所等）及其在职职工和退休人员。离休
8、人员、二等乙级以上残废军人不参加医疗保险。基本医疗基本医疗保险基金保险基金统筹基金统筹基金个人帐户个人帐户普通门（急）普通门（急）诊医疗费诊医疗费门诊特定项目门诊特定项目及指定慢性病及指定慢性病门诊医疗费门诊医疗费住院医疗费住院医疗费（三）基本医疗保险基金分配及功能示意图（三）基本医疗保险基金分配及功能示意图 （四）医疗保险待遇（四）医疗保险待遇 基本医疗保险基金支付符合本市基本医疗保险规定的用药、诊疗、医疗服务范围和标准（三个目录）的医疗费用。（五）普通门（急）诊医疗待遇（五）普通门（急）诊医疗待遇 普通门（急）诊基本医疗费用，由个人帐户资金支付，个人帐户资金用完后，由个人以现金支付。（六）
9、住院医疗待遇（六）住院医疗待遇住院基本医疗费用住院基本医疗费用个人个人-10%-10%重大疾病重大疾病医疗补助医疗补助金支付金支付90-90-%个人自付比例：个人自付比例：在职人员在职人员10102020；退休人员；退休人员7 71414。起付标准费用起付标准费用共付费用共付费用自费费用自费费用大病费用大病费用基本医保基本医保基金封顶线基金封顶线重大疾病补助重大疾病补助金封顶线金封顶线统筹金起付线统筹金起付线个人个人自费自费一级医院：一级医院：500500元元二级医院：二级医院：10001000元元三级医院：三级医院：20002000元元退休人员按以上退休人员按以上比例的比例的70%70%计算
10、计算基本医疗保险统筹基金支付基本医疗保险统筹基金支付一级医院：一级医院：90；二级医院：；二级医院：85%；三级医院：；三级医院：80%。退休人员分别为：退休人员分别为：93%、89.5、86%。（七）门诊特定项目医疗待遇（七）门诊特定项目医疗待遇1、门诊特定项目包括患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗；患尿毒症进行门诊透析治疗；肾移植术后进行门诊抗排异治疗；在二、三级医院急诊留院观察进行的 治疗；在一级医院或基层医疗机构开设的家 庭病床进行的治疗；血友病等。2 2、门诊特定项目医疗费的支付办法、门诊特定项目医疗费的支付办法l起付标准（1）急诊留观：全年累计起付标准按三 级医院在职人员住院起付标准执行
11、 （2000元）。（2）家庭病床：按一级医院住院的起付 标准执行（在职人员500元，退休人 员350元）。（3）患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗，患尿毒 症进行门诊透析治疗，肾移植术后进行门 诊抗排异治疗，终身只计算一次起付标准 费用（1000元）。l 门特项目医疗费的共付比例：按住院医疗费标准执行，其费用纳入统筹基 金累计支付费用。（八）基本医疗保险的服务管理（八）基本医疗保险的服务管理 医疗管理的手段“321”三个目录二个定点一个结算办法七、补充医疗保险七、补充医疗保险 制度简介制度简介（一）建立补充医疗保险制度的目的、意义（一）建立补充医疗保险制度的目的、意义 1、建立适合不同人群经济承受能
12、力、满足多层次医疗需求的补充医疗保险制 度，是健全本市医疗保障制度体系的迫 切要 求；2、目前，基本医疗保险个人负担偏重问题 比较突出，建立补充医疗保险是最大限 度地减轻参保人个人医疗费用负担的有 效措施。医院等级医院等级在职人员在职人员退休人员退休人员自付比例自付比例自费比例自费比例总负担总负担自付比例自付比例自费比例自费比例总负担总负担一级医院一级医院10%10%5%5%15%15%7%7%5%5%12%12%二级医院二级医院16%16%11%11%27%27%11%11%11%11%22%22%三级医院三级医院21%21%18%18%39%39%15%15%18%18%33%33%3、基
13、本医疗保险个人总体负担情况、基本医疗保险个人总体负担情况 （二）补充医疗保险的原则（二）补充医疗保险的原则以自愿为原则参加补充医疗保险。补充医疗保险制度与基本医疗保险制度相衔接。缴费率低，保障效果好。（三）适用范围（三）适用范围 本市基本医疗保险统筹区内的下列单位和人员（不含享受公务员医疗补助的人员），可参加补充医疗保险：已参加城镇职工基本医疗的单位及其在职人员（含非本市城镇户籍的从业人员）；已参加住院保险的单位及其在职人员、个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员；领取失业保险金期间参加基本医疗保险的失业人员；符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员。（四）补充医疗保险的（四）补充医疗保险的
14、缴费标准缴费标准 每人每月以上年度本市单位职工月平均工资的0.5%为标准，按月缴交补充医疗保险费。2006-2007社保年度每人每月需缴费14.1元。（五）补充医疗保险费用来源（五）补充医疗保险费用来源1.在职人员：补充医疗保险费可以由参保单位全额负担，也可以经参保单位与本单位职工签订集体合同，约定单位和个人共同分担比例。2.灵活就业人员及失业人员的补充医疗保险费由个人缴交。3.退休人员：符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员所需补充医疗保险费用，从本市重大疾病医疗补助金中列支，单位和个人均不需缴费。（六）缴交补充医疗保险费的资金列支渠道（六）缴交补充医疗保险费的资金列支渠道 企业或自收自支事
15、业单位缴纳的补充医疗保险费和建立门诊医疗补助的费用，在本单位上年度工资总额4%以内的部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本。(七七)参保办法参保办法1 1、参保形式、参保形式 在参加基本医疗保险的基础上，在参加基本医疗保险的基础上，用人单位用人单位或或 个体经济组织个体经济组织（以下统称参保单位）可自愿（以下统称参保单位）可自愿参加补充医疗保险参加补充医疗保险（由用人单位决定是否参加补由用人单位决定是否参加补充医疗保险充医疗保险），），且应当以且应当以全体在职人员为整体全体在职人员为整体参保。参保。2 2、补充医疗保险关系的建立、补充医疗保险关系的建立 （1）新
16、参保单位：单位首次参加社会保险的，）新参保单位：单位首次参加社会保险的，办理参保登记时，可连同基本医疗保险及住院保办理参保登记时，可连同基本医疗保险及住院保险、补充医疗保险和其他险种一并向社保经办机险、补充医疗保险和其他险种一并向社保经办机构申请参加，并领取构申请参加，并领取社会保险登记证社会保险登记证。（2 2）原已参保单位：原已参加其他社会保险的）原已参保单位：原已参加其他社会保险的的单位，向所属社保经办机构递交的单位，向所属社保经办机构递交社会保险登记社会保险登记表表（加盖公章），申请增加补充医疗险。（加盖公章），申请增加补充医疗险。（3）符合享受基本医疗保险待遇的退休人员，）符合享受基
17、本医疗保险待遇的退休人员，不不须单位或个人办理参保、缴费手续，由社会保险经须单位或个人办理参保、缴费手续，由社会保险经办机构为其自动建立补充医疗保险关系。办机构为其自动建立补充医疗保险关系。参保登记所需的材料请详见相关宣传单张。参保登记所需的材料请详见相关宣传单张。3、办理在职人员的变更手续 （1）单位新增或者减少人员，需填写社会保险增减人员申报表（加盖公章）一式两份，到所属的社保经办机构办理变更手续。（2）参保单位如申请停止参加补充医疗保险，须提供单位申请报告（阐述停缴的原因以及请求），到所属的社保经办机构办理。（3）参保单位在办理上述业务时，除了携带上述办理业务材料外，还须出示社会保险登记
18、证原件。4、受理部门中央驻穗、省属、部队及市属参保单位，到市社会保险基金管理中心办理参保登记及变动手续。区属参保单位，到所属区社保经办机构办理参保登记及变动手续。5、注意事项：凡已参加补充医疗保险的单位，以下情况视为 继续保留补充医疗保险关系：在新的社保年度未办理停保手续的；参保期间发生欠费后，未办理退保手续的；其它各种原因停止补充医疗保险待遇而未办理停保手续的。（八）补充医疗保险待遇（八）补充医疗保险待遇1、享受补充医疗保险待遇的起止时间 （1）参保在职人员从按时缴交补充医疗保险费的次月开始享受补充医疗保险待遇。（2）在职人员停止缴纳补充医疗保险费的，从停止缴费的次月起停止享受补充医疗保险待
19、遇；补缴欠费后，按规定补付基本医疗保险统筹待遇的，可同时补付相应的补充医疗保险待遇。（3）从2007年2月1日起，符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员，同时享受补充医疗保险待遇。因各种原因停止基本医疗保险待遇条件的退休人员，同时停止其补充医疗保险待遇。按规定补付基本医疗保险统筹待遇的，可同时补付相应的补充医疗保险待遇。2、补充医疗待遇及标准 参保人员因病住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中（不含医保“三个目录”规定应由个人先自付部分费用），属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，在一个社会保险年度内，累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。（九）
20、补充医疗保险待遇示意图（九）补充医疗保险待遇示意图住院及门诊特定项目住院及门诊特定项目基本医疗保险费用基本医疗保险费用个人自付费用个人自付费用年度年度累计累计2000元元补充补充医疗医疗保险保险补助补助70%享受补充医疗保险待遇后，个人负担总体减轻约享受补充医疗保险待遇后，个人负担总体减轻约50%以上。以上。医保统筹基金支付费用医保统筹基金支付费用个个人人支支付付30%（十）补充医疗保险待遇及减负效果举例（十）补充医疗保险待遇及减负效果举例某退休人员某退休人员住院医疗费住院医疗费（单次或年度累计）（单次或年度累计）16万元万元个人自付个人自付医疗费医疗费2.5万元万元基本医疗保险基本医疗保险统
21、筹基金支付统筹基金支付13.5万元万元补充医疗保险支付补充医疗保险支付1.61万元万元补充后个人支付补充后个人支付0.90万元万元个人负担个人负担减轻减轻64.4%64.4%补充后个补充后个人自付比人自付比例为例为5.6%5.6%某在职人员某在职人员住院医疗费住院医疗费（单次或年度累计）（单次或年度累计）16万元万元基本医疗保险基本医疗保险统筹基金支付统筹基金支付12.4万元万元个人自付个人自付医疗费医疗费3.6万元万元补充医疗保险支付补充医疗保险支付2.4万元万元补充后个人支付补充后个人支付1.3万元万元个人负担个人负担减轻减轻66.1%66.1%补充后个补充后个人自付比人自付比例为例为8.
22、1%8.1%退休人员退休人员在职人员在职人员个人自付比个人自付比例为例为15.7%15.7%个人自付比个人自付比例为例为22.5%22.5%补充医疗保险减负总体效果测算补充医疗保险减负总体效果测算（按年度内（按年度内2次住院累计）次住院累计）医疗医疗费用段费用段在职人员在职人员退休人员退休人员个人个人自付自付个人个人支付支付比例比例补充补充保险保险支付支付补充后补充后个人个人自付自付补充补充比例比例补充后补充后个人自个人自付比例付比例个人个人自付自付个人个人支付支付比例比例补充补充保险保险支付支付补充后补充后个人个人自付自付补充补充比例比例补充后补充后个人自个人自付比例付比例100001000
23、05200520052.0%52.0%224022402960296043%43%29.6%29.6%3808 3808 38.1%38.1%126512652542254233%33%25.4%25.4%20000200007200720036.0%36.0%364036403560356051%51%17.8%17.8%5208 5208 26.0%26.0%224522452962296243%43%14.8%14.8%30000300009200920030.7%30.7%504050404160416055%55%13.9%13.9%6608 6608 22.0%22.0%32253
24、2253382338249%49%11.3%11.3%4000040000112001120028.0%28.0%644064404760476058%58%11.9%11.9%8008 8008 20.0%20.0%420542053802380253%53%9.5%9.5%5000050000132001320026.4%26.4%784078405360536059%59%10.7%10.7%9408 9408 18.8%18.8%518551854222422255%55%8.4%8.4%6000060000152001520025.3%25.3%924092405960596061%
25、61%9.9%9.9%10808 10808 18.0%18.0%616561654642464257%57%7.7%7.7%8000080000192001920024.0%24.0%12040120407160716063%63%9.0%9.0%13608 13608 17.0%17.0%812581255482548260%60%6.9%6.9%100000100000232002320023.2%23.2%14840148408360836064%64%8.4%8.4%16408 16408 16.4%16.4%10086100866322632261%61%6.3%6.3%12000
26、0120000272002720022.7%22.7%17640176409560956065%65%8.0%8.0%19208 19208 16.0%16.0%12046120467162716263%63%6.0%6.0%140000140000312003120022.3%22.3%2044020440107601076066%66%7.7%7.7%22008 22008 15.7%15.7%14006140068002800264%64%5.7%5.7%160000160000352003520022.0%22.0%2324023240119601196066%66%7.5%7.5%2
27、4808 24808 15.5%15.5%15966159668842884264%64%5.5%5.5%（十一）补充医疗保险费用结算（十一）补充医疗保险费用结算 参保人在本市统筹区内定点医疗机构住院或进行门诊特定项目治疗时，需出示有效的医保卡或社保IC卡及身份证明，即可通过医保信息系统进行费用结算。属于个人自付的医疗费用，由参保人直接向定点医疗机构支付。属于补充医疗保险支付的费用，由定点医院记帐，每月向医疗保险经办机构申请结算。八、参加补充医疗八、参加补充医疗 保险的意义保险的意义（一）由政府举办的补充医疗保险，以保障 为最终目标，可确保制度的长远性和 稳定性。（二）由于补充医疗保险是非营利的，因而 具有“缴费少、保障效率高”的特点，对 于减轻参保人的个人负担将发挥良好的 作用。（三）补充医疗保险明确了缴费列支渠道，有利于减轻参保单位的税务及成本负 担。（四）通常，低层次人才满足于当期保障，而高层次人才则注重风险防范。为职工 提供更高待遇的医疗保障，有利于参保 单位在激烈的市场竞争中发挥人才战略 的作用。谢谢大家！谢谢大家！
