1、肠外营养与临床案例分析营养不良 定义（ESPEN）：营养不良是因为营养摄取或吸收障碍导致身体成分发生改变（去脂组织和体细胞减少），引起身体和精神功能减退，导致疾病临床结果受影响。营养不良的原因 食欲下降 消化、吸收功能受损 分解代谢 创伤、手术、感染等 合成代谢 蛋白质合成 病情危重时分解代谢合成代谢（细胞因子、激素）营养不良对生理功能的影响 认知的影响 肌肉功能影响 心脏功能的影响 肾脏功能的影响 呼吸功能的影响 胃肠道功能的影响 体温调节的影响 免疫系统影响 创伤愈合影响营养不良的流行病学 住院期间营养不良的发生率欧洲30%拉丁美洲50%我国20-30%营养不良的流行病学住院病房住院病房机
2、构机构胃肠道手术60%养老院44%老年护理58%宿舍37%肿瘤护理48%社区医院36%骨科创伤47%胃肠道门诊30%老年医学44%社区护理28%神经疾病34%全科诊所24%产科/妇科32%综合门诊（65岁）21%内科28%综合门诊（65岁）15%外科19%避难所14%骨科择期手术18%心胸16%营养状态评估 临床指标身高与体重机体脂肪储存机体肌肉储存 实验室指标内脏蛋白质状况免疫功能测定氮平衡测定营养状态评估营养风险筛查（NRS2002）营养风险筛查（NRS2002）其它营养风险筛查量表 Malnutrition Universal Screening Tool(MUST)for adults
3、 Initial Screening in Mini Nutritional Assessment(MNA)for the elderly Malnutrition Screening Tool（MST）Short Nutritional Assessment Screening Tool（SNAQ）营养不良的诊断 蛋白质营养不良 能量营养不良 混合营养不良肠外营养定义肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的
4、功能。历史 1940，结晶氨基酸注射液 1945，腔静脉输液 1959年美国Francis Moore首先提出，营养支持中热量与氮的合适比值为150:1 1967年美国Wilmore等从动物研究及临床应用研究证实肠外营养有效性 1972年瑞典Arvid Wretlind报告了包括静脉脂肪乳的肠外营养并发症 置管并发症 感染并发症 代谢并发症 脏器并发症 其他：Refeeding Syndrome适应症 术前重度营养不良且经口或肠内营养不能摄入充足营养 术后经肠内不耐受或无法实施者 术后出现胃肠道并发症，经口或肠内营养预计无法摄入或吸收足够营养超过7天者 对具有营养支持指征，而肠内营养途径不能满
5、足60%以上需要时（如 高流量肠瘘、消化道重度损伤）慢性胃肠道功能衰竭的病人，肠外营养可维持生命禁忌症 生命体征不稳定 严重水电解质、酸碱失衡 胃肠道有功能 器官功能不全营养需求评估肠外营养的关键 低估：营养不足（underfeeding）免疫功能损害组织修复障碍降低呼吸肌力增加术后并发症延长住院时间营养需求评估肠外营养的关键 高估：营养过度（overfeeding）延长机械通气 高血糖 肝功能损害 高渗状态 氮质血症 免疫障碍能量需求评估 体重法评估 中华医学会肠外肠内营养指南建议（2008）急性应激期20-25kcal/kg代谢稳定期25-30kcal/kg 中华医学会重症学会危重病人营养
6、指导意见(2006)急性应激期20-25kcal/kg代谢稳定期30-35kcal/kg 体重获得 测量？/估计？/患方提供？/计算？不同结果准确性？能量需求影响因素 患者/疾病因素诊断：外伤、感染等合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等其他：代谢状态、器官功能、体温、意识、营养状态状况、营养摄入、呼吸频率能量需求影响因素 治疗因素药物：镇静剂、麻醉剂、止痛药、肌松剂检查与操作：持续血液净化机械通气模式、手术方式、环境温度或湿度活动形式（主动/被动）原发疾病控制，及早清除坏死组织、引流脓肿、早期诊断积极治疗感染能量需求评估 公式法 Harris-Benedict公式 男性：BEE66.7+（
7、13.75体重）+（5身长）-（6.76年龄）女性：BEE65.5+（9.6体重）+（1.7身长）-（4.7年龄）式中BEE的单位为kcal/d，身长的单位为cm，体重的单位为kg 所需能量=BEE活动因子压力因子 活动因子 压力因子卧床卧床轻度活动轻度活动中度活动中度活动1.21.31.4正常正常怀孕怀孕生长期生长期哺乳哺乳败血症败血症1.01.11.41.41.4-1.8发烧烧伤住院患者使用呼吸机手术1.131.7-2.21.21.2-1.51.3能量需求评估 H-B公式缺陷年轻健康志愿者性别、年龄、身高、体重（不准确）主观性（校正因子）不考虑患者疾病反应差异不考虑器官功能状态(肝肾)不考
8、虑某些治疗因素药物(镇静、止痛)有创/无创操作支持手段（机械通气、CRRT）能量需求评估 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B）大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D）在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C）允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A）无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A）重症疾
9、病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可依据FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D）能量需求评估 间接能量消耗测定原理：能耗与氧耗(VO2)、二氧化碳产生(VCO2)相关VO2 VCO2：吸呼气O2与CO2浓度差能耗通过测量气体交换参数获得能量需求评估 间接能量消耗测定操作测定前60分钟卧位静息无刺激测定35分钟 稳定状态（15分钟）读数平均值营养物质 三大营养物质碳水化合物脂肪蛋白质（氨基酸）能量 其他水电解质维生素微量元素葡萄糖 静脉营养的主要底物，作为主要的能量来源 剂型：5%，10%，25%，50%葡萄
10、糖 优点可被绝大多数细胞利用，节省蛋白质燃料特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织每天至少提供100-150g，才能抑制糖异生和防止酮症（肌肉脂肪丢失）价格低廉葡萄糖 缺点 不宜作为单能源 超过4-5mg/kg/min的葡萄糖利用不良 血糖浓度升高 在肝脏合成为脂肪 不能提供必需脂肪酸 肺部疾病减量-产生的CO2较多，导致通气压力增加 与免疫抑制和增加感染并发症发生率有关 静脉刺激性葡萄糖注意事项热量：4kcal/g提供占非蛋白热卡的50-70%需求：需求量及输注速度胰岛素使用：正常人体无需应激状态：6-10g葡萄糖：1单位胰岛素 糖尿病：4g葡萄糖：1单位胰岛素 给予方式监测血糖脂肪乳
11、静脉营养的重要底物，并提供必需脂肪酸 剂型：长链脂肪乳，中长链脂肪乳，结构脂肪乳脂肪乳 优点提供高效能量和必需脂肪酸-亚油酸，亚麻酸肝功能呼吸负荷免疫系统渗透压脂肪乳 缺点发热，脂肪超载综合征血脂异常胰腺炎酸中毒（酮症）、缺氧肝内胆汁淤积脂肪乳 注意事项高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20-30的非蛋白热量，应激状态可达50脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d需求：1-2g/kg/d输注速率慢：LCT0.1g/kg/h，MCT/LCT4-5mmol/L 停用，TG 2-3.5mmol/L 减量脂肪廓清能力破乳现象鱼油（-3）脂肪乳脂肪乳脂肪乳MCTLCT长度C8-12C14-24不饱和双键无
12、有必需脂肪酸EFA不含含（亚油酸，a-亚麻酸）穿过血脑屏障易（麻醉样）不易血液中运输需与白蛋白结合无需代谢利用（节氮，血糖）易不易（肉毒碱）血脂降低TG浓度，减少对血管内皮损伤易沉积于血管内壁半衰期17分钟33分钟总结更适合肝病病人，酸中毒和酮中毒慎用高脂血症、低蛋白血症、肝功异常慎用脂肪乳 结构脂肪乳脂肪乳 脂肪乳与炎症反应脂肪乳-3-6来源鱼油动物植物作用调节免疫功能供能去向生成EPA-抗炎因子生成花生四烯酸促炎因子过多仅用于某些免疫性疾病加重全身炎症反应脂肪乳脂肪乳 鱼油脂肪乳 补充EPA与DHA 1-2ml/kg/d，与其他脂肪乳同时使用（10-20%）监测：凝血时间 禁忌：过敏，孕妇
13、 鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。氨基酸 非主要供能物质提供蛋白质合成底物 剂型：3AA，9AA，15AA，18AA，20AA，7%，8.5%，11.3%总氮量满足机体需要 必需氨基酸 监测：肝功能不全（高血氨）肾功能不全（高氯性代谢性酸中毒）-精氨酸、赖氨酸，氮质血症氨基酸正常正常-轻度应激轻度应激中度应激中度应激重度应激重度应激术前术后无并发症昏迷，意识丧失有并发症术前术后营养不良多发性创伤败血症氮需求量g/kg/d0.1-0.160.16-0.240.24-0.38蛋白质g/kg/d0.6-11-1.51.
14、5-2.5热氮比150:1120:190-120:1氨基酸 人体所需氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸（甲硫氨酸）、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸、组氨酸、甘氨酸、丙氨酸、丝氨酸、天冬氨酸、天冬酰胺、谷氨酸、谷氨酰胺、脯氨酸、精氨酸、酪氨酸、半胱氨酸 必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸 条件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸、酪氨酸氨基酸 复方氨基酸（18AA）如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液禁忌：严重肝肾损害 复方氨基酸（9AA）急、慢性肾功能不全，肾衰竭8种必需氨基酸+组氨酸禁忌：氨基酸代
15、谢紊乱氨基酸 复方氨基酸（3AA）肝病用氨基酸缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸 丙氨酰谷氨酰胺电解质维生素微量元素肠外营养合理总量 建议热量15-25kcal/kg/d 每天能量摄入量通常不超过2000kcal 热氮比（90-150）:1 允许性低摄入应激期相对低热卡（1520kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间 侵害性过度营养造成并发症：高血糖、高甘油三酯血症、脂肪肝、高碳酸血症不平衡供给的营养缺陷 单独输注葡萄糖血糖、利尿、脂肪肝、呼吸负荷、免疫功能 单独输注脂肪乳血脂、物理并发症、酮症、特殊组织（脑）单独输注氨基酸功能不足，蛋白合成不足，肝肾负担全合一 各种营养底物搭
16、配更合理,能在同一时间均匀地将各种营养物质输入体内 降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性 降低了细菌污染与空气栓塞的发生率 操作方便，护理工作下降输注途径 患者以往静脉置管病史 静脉解剖 出凝血功能 PN浓度 预计PN持续时间 护理环境 潜在疾病等输注途径PVC周围静脉导管周围静脉导管CV中心静脉导管中心静脉导管PICC经外周穿刺置入中心静脉导管时间14天14天14天渗透压500mosm/L500mosm/L500mosm/LpH5-95,5,9葡萄糖浓度10%25%25%氨基酸浓度5%5%5%位置上肢远端部位首选锁骨下静脉肘窝区特点操作简单，风险小，静脉炎发生几率高风险高，机械性并发症、感染几
17、率高穿刺次数少，置管难度高案例分析1 李，72岁，身高156cm，体重58Kg，急性胆管炎，近一周进食量为平时1/3，体重减低2kg，体温39.5，脉搏130次/分，血压80/50mmHg。是否需要给予PN及营养配方？案例分析1 适应症：NRS表表1是是否否BMI20.5过去3个月体重减轻吗？过去一周进食减少吗？病人重吗？案例分析1营养状态减低评分营养状态减低评分无（0分）正常营养状态轻度（1）3月内体重丢失5%；食物：50-75%中度（2）2月内体重丢失5%；BMI20.5；一般情况差；食物：25-50%重度（3）1月内体重丢失5%；3月内体重丢失15%；BMI18.5；一般情况差；食物：0
18、-25%疾病严重评分疾病严重评分无（0分）正常营养需求轻度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并发症，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般恶性肿瘤中度（2）腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度（3）颅脑损伤、骨髓移植，APACHE10年龄评分年龄评分0分701分70案例分析1 NRS：3分 禁忌症：有案例分析2 赵，男，25岁，身高175cm，体重75Kg，急性阑尾炎术后，近3日未进食，术后第一天，恢复良好，已排气，是否需要给予PN及营养配方？案例分析2 适应症：NRS表表1是是否否BMI20.5过去3个月体重减轻吗？过去一周进食减少吗？病人重吗？案例分析2营养状态减低评分营养状态减低评分无
19、（0分）正常营养状态轻度（1）3月内体重丢失5%；食物：50-75%中度（2）2月内体重丢失5%；BMI20.5；一般情况差；食物：25-50%重度（3）1月内体重丢失5%；3月内体重丢失15%；BMI18.5；一般情况差；食物：0-25%疾病严重评分疾病严重评分无（0分）正常营养需求轻度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并发症，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般恶性肿瘤中度（2）腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度（3）颅脑损伤、骨髓移植，APACHE10年龄评分年龄评分0分701分70案例分析2 NRS：3分 禁忌症：案例分析3张，男，60岁，身高170cm，体重70Kg，为重症急性
20、胰腺炎，腹腔室隔综合征，发病第7天，近来体重无明显变化，因腹压高一直无法进食，体温38.5，心率120次/分，血压110/60mmHg，腹压30mmHg，是否需要给予PN及营养配方？案例分析3 适应症：NRS表表1是是否否BMI20.5过去3个月体重减轻吗？过去一周进食减少吗？病人重吗？案例分析3营养状态减低评分营养状态减低评分无（0分）正常营养状态轻度（1）3月内体重丢失5%；食物：50-75%中度（2）2月内体重丢失5%；BMI20.5；一般情况差；食物：25-50%重度（3）1月内体重丢失5%；3月内体重丢失15%；BMI18.5；一般情况差；食物：0-25%疾病严重评分疾病严重评分无（
21、0分）正常营养需求轻度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并发症，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般恶性肿瘤中度（2）腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度（3）颅脑损伤、骨髓移植，APACHE10年龄评分年龄评分0分701分70案例分析3 NRS：3分 禁忌症：无案例分析3 能量170-105=65Kg 6520=1300Kcal脂肪30-50%：20%中长链脂肪乳250ml=450Kcal（35%）糖（50-70%）：1300-450=850Kcal（65%）50%糖250ml:500Kcal10%糖1000ml：400Kcal 氮热氮比：100:1=13g11.3%乐凡命750ml=1
22、3.5g 维生素、微量元素、电解质案例分析4 上述病例，发病30天，患者腹痛、腹胀缓解，体温36，心率75次/分，血压120/80mmHg，因十二指肠高流量漏仍无法进食，发病期间体重减轻约15Kg，是否需要给予PN及营养配方？案例分析4 适应症：NRS表表1是是否否BMI20.5过去3个月体重减轻吗？过去一周进食减少吗？病人重吗？案例分析4营养状态减低评分营养状态减低评分无（0分）正常营养状态轻度（1）3月内体重丢失5%；食物：50-75%中度（2）2月内体重丢失5%；BMI20.5；一般情况差；食物：25-50%重度（3）1月内体重丢失5%；3月内体重丢失15%；BMI18.5；一般情况差；
23、食物：0-25%疾病严重评分疾病严重评分无（0分）正常营养需求轻度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并发症，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般恶性肿瘤中度（2）腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度（3）颅脑损伤、骨髓移植，APACHE10年龄评分年龄评分0分701分70案例分析4 NRS：3分 禁忌症：无案例分析4 能量170-105=65Kg 6530=1950Kcal脂肪30-50%：20%中长链脂肪乳500ml=900Kcal（46%）糖（50-70%）：1950-900=1050Kcal（54%）50%糖1000ml:1000Kcal 氮热氮比：120:1=16.25g11.3%乐凡命750ml=13.5g8.5%乐凡命250ml=3.4g 维生素、微量元素、电解质谢谢谢谢！
