1、第1页，共57页。PE的栓子来源 1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于深静脉血栓（DVT）99%的栓子是血栓 90%的血栓来自DVT 75%90PE的栓子来源于下肢DVT 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉第2页，共57页。静脉血栓栓塞VTE:第3位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率实际上等于卒中的发生率 3 3单纯单纯DVTDVTPE PE 伴有或不伴伴有或不伴 DVTDVT年发生率年发生率高达高达 69/100,00069/100,0003 3高达高达 145/100,000145/100,0001,21,21.Gillum RF.Am H
2、eart.1987;114:1262-1264.2.Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.3.Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.第3页，共57页。静脉血栓栓塞VTE经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PEPE病例在死亡前得病例在死亡前得到诊断的不足一半到诊断的不足一半 1约约80%DVT80%DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,32,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826
3、.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性致死性PEPE第4页，共57页。DVT的干预策略 识别高危患者 预防性抗凝第5页，共57页。危险因素 血流淤滞 妊娠、长期卧床（心脑疾 病、术后、消耗性疾病）、充血性心力衰竭、肥胖 静脉壁异常 静脉炎、外伤、导管检查 凝血功能亢进 恶性肿瘤、口服避孕药、手术、外伤、脱水、红细胞增多症、抗抗凝血酶（凝血酶（AT-IIIAT-III）缺陷、蛋白）缺陷、蛋
4、白C C减少症、减少症、蛋白蛋白S S减少症减少症第6页，共57页。DVT的诊断当怀疑深静脉血栓形成时，加压超声成像检查是首选的诊断性检查。加压超声成像检查对近端深静脉血栓形成的敏感性和特异性大于95%23在超声探头压迫时近端深静脉不能变平，或静脉造影术时任何深静脉有持续腔内充盈缺损的表现，都可以确定诊断22。静脉造影术临床上常常不采用，原因在于该检查的有创性、技术要求、费用以及潜在危险，例如变态反应和肾功能障碍。第7页，共57页。第8页，共57页。内源性凝血系统外源性凝血系统内皮损伤组织损伤IIIXIXIaXIIaIXVIIXXa(1)(-)(2)(-)IIa IXa XaXIa XIIaI
5、Ia-VIIIPL-Ca 2+VII-IIICa 2+Xa-VPL-Ca 2+组织因子途径抑制物抗凝血酶凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原F1+2纤维蛋白单体FPA纤维蛋白多聚体血栓调节蛋白(+)(+)(-)(-)(-)XIIIXIIIa活化的蛋白C(3)VV VIII蛋白StPA uPAPAI交联的纤维蛋白多聚体纤溶酶纤溶酶原FDP(D-D)a2-抗纤溶酶第9页，共57页。药物 纤维蛋白溶解药 尿激酶 链激酶 rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂）抗凝血药 肝素、低分子肝素、华法令 第10页，共57页。凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子HeparinHeparinHep
6、arinHeparin第11页，共57页。这一段氨基戊糖残基，是肝素与这一段氨基戊糖残基，是肝素与ATAT结合的结合的唯一功能位点。人工合成的这一功能片段已唯一功能位点。人工合成的这一功能片段已经进入临床试验。经进入临床试验。第12页，共57页。肝素的副作用1 生物利用度差（1090）。2 半衰期短（30150min）。3 低剂量皮下注射无效；4 抗凝效果无法预测，需要APTT监测有效剂量维持APTT于正常的1.52.0倍。5 同时干扰血小板功能，可导致血小板减少。6 长期用药导致骨质疏松。7 停药后可因反跳缺血事件增加。第13页，共57页。肝素、LMWH、和AT-及凝血因子相互作用 肝素 L
7、MWH AT-a AT-aAT-a第14页，共57页。第15页，共57页。“虽然低分子肝素在许多方面相似，分子结构的差异导致与其相关的抗虽然低分子肝素在许多方面相似，分子结构的差异导致与其相关的抗Xa/IIa比比值以及药效学的不同。这些化合物应该被判断为不同的治疗药物值以及药效学的不同。这些化合物应该被判断为不同的治疗药物”“Although LMWHs are similar in many respects,the differences in molecular structure result in differences in relative anti-factor Xa and
8、anti-factor IIa and in pharmacokinetic properties.These compounds should therefore be considered to be distinct therapeutic agents 第16页，共57页。华法林的抗凝作用机制第17页，共57页。纤维蛋白溶解系统纤溶酶原aKa 溶栓药与纤维蛋白结纤溶酶合的纤溶酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白 纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物 降解产物第18页，共57页。美国胸科医师协会（ACCP）第7届抗栓和溶栓指南（ACCP-7）第19页，共57页。低危：年龄小于岁，小手术，无其他危险因素者
9、，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动。中危：非大型外科手术，患者年龄岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量（）或日。7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手术病人静脉血栓的预防 根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为个等级进行预防：第20页，共57页。7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手术病人静脉血栓的预防 高危：年龄大于岁，或年龄岁之间无其他危险因素者，推荐小剂量（，）或日。极高危：有多重危险因素或进行髋关节置换、
10、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物（小剂量，或 日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者，如大型癌症手术的患者建议出院后继续预防性抗凝治疗。第21页，共57页。7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手术病人静脉血栓的预防 建议接受大型妇科手术（证据级别）、或开放泌尿外科大手术的所有患者预防血栓治疗，使用小剂量 或（证据级别）。接受择期全髋或膝关节成形术的患者建议使用以下种抗凝药中的一种：、或需要调整剂量的（目标值：，范围：）。接受髋部骨折手术（）的患者建议常
11、规使用戊聚糖钠（证据级别）、（证据级别）、（目标，范围）（证据级别）或（证据级别）。接受髋或膝关节成形术、或的患者建议接受预防血栓治疗至少天（证据级别）。建议至少有一项危险因素的创伤患者均接受预防血栓治疗（证据级别）。第22页，共57页。内科低危病人，即能活动且住院时间短者无须预防用药，保持活动。中危病人卧床和病重者尽早开始应用低分子量肝素（）或直至出院 ，因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用（证据级别）或（证据级别）。重症监护病房的住院患者均应评估的风险，根据评估结果，大多数患者需要接受预防血栓治疗（证据级别）。7th
12、 ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy内科病人静脉血栓的预防第23页，共57页。7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy首次发布长途旅行血栓栓塞预防建议 飞行时间超过小时，无论有无的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。（证据级别）有危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂（证据级别）或戊聚糖钠。（证据级别）不建议应用阿司匹林作为旅行相关的预防。（证据级别）第24页，共57页。7th ACCP Consensus Confe
13、rence on Antithrombotic Therapy急性治疗 建议一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非类固醇类抗炎药物。静脉溶栓术只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体 腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者。第25页，共57页。7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性治疗 临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗（证据级别）；发生急性时，起始应用或治疗至少天（证据级别），在治疗第天起用和或，当且保持稳定时，停用肝素（证据级）。第26页，共57页。7th A
14、CCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性治疗时间和强度推荐 继发于短暂（可逆）性危险因素首次发作，建议短期治疗基础上长期用药个月（证据级别）；首次发作特发性，推荐治疗个月（证据级别）。治疗期间推荐剂量应使保持在范围（证据级别）；DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜预防血栓后综合征；踝部压力达到3040mmHg（证据级别：1A）。第27页，共57页。肺动脉栓塞肺动脉栓塞pulmonary embolism (PE)定义：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症。发生肺出血或坏死者称肺梗死。第28页，
15、共57页。急性肺栓塞 大面积肺栓塞大面积肺栓塞(massivePE)：临床上以休克和低血：临床上以休克和低血压为主要表现：收缩压为主要表现：收缩压90mmHg，或较基础值下降40mmHg15min以上，需除外新发生的心律失常、低血容量、感染中毒所致的血压下降 非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞(non-MPE)：不符合以上标准者：不符合以上标准者 次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞一部分右心功能不全或超声心动图表现有右心室运动减弱第29页，共57页。临床类型临床类型 猝死 急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸
16、膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此型较为常见慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压和右心功能不全第30页，共57页。症状症状 呼吸困难(90),尤以活动后明显；胸痛(88),有两种性质,多数为胸膜性疼 痛,少数为心绞痛发作；咯血(30)；惊恐(55)；咳嗽(50)；晕厥(13)等。临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足13。第31页，共57页。肺栓塞的检查手段v 肺动脉造影 v 肺通气灌注扫描 v 超声心动图检查 v Ddimer v 胸部CT v 心电图 v血气分
17、析第32页，共57页。什么是 是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。第33页，共57页。何种情况下会升高 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致升高。第34页，共57页。对急性肺栓塞的诊断价值有多大 对急性肺栓塞诊断的敏感性高达，而特异性仅为。所以，在临床应用过程中，对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于，可基本
18、排除急性肺栓塞。在任何情况下测定值大于 都不能作为急性肺栓塞的确诊依据。由于特异性较差，所以肿瘤、感染、心肌梗死等患者及岁以上人群升高对急性肺栓塞的诊断并无意义。第35页，共57页。心电图诊断 多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是：QRS电轴右偏,SI QIIITIII型（导S波变深1.5mm即有意义，III导出现Q波和T波倒置 右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置，V1-2 T波倒置即有意义 顺钟向转位至V5 完全性或不完全性右束支传导阻滞。第36页，共57页。肺栓塞的超声心动图表现：肺栓塞的直接征象为超声心动图观察到肺动脉内的血栓。常见于肺动脉主干极其左右分支
19、。目前仅有个案报道。第37页，共57页。肺栓塞的超声心动图间接征象超声心动图的意义在于间接诊断及鉴别诊断有血流动力学改变的肺栓塞超声心动图表现包括 右室壁节段性运动减弱（右室游离壁中断的收缩异常诊断急性肺栓塞的特异性征象）右室扩张，室间隔向左室侧移位，RVLV比值增大0.5室间隔矛盾运动 三尖瓣返流速度超过2.5米/秒肺动脉扩张第38页，共57页。胸部胸部X线检查线检查 可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透肺透亮度增加；亮度增加；栓塞部位肺血减少栓塞部位肺血减少(Wester mark征征)；未受累部呈现纹理相应增多未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布不即肺血
20、分布不匀匀)。肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状形状不一不一,常累及肋膈角常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸腔积患侧膈肌抬高及胸腔积液液(少量少量 中量中量)。X线胸片也可线胸片也可“完全正常完全正常”。第39页，共57页。肺动脉栓塞的CT诊断 能发现段以上的肺动脉内栓子，可作为确诊手段之一（敏感性5389，特异性78100）直接征象：充盈缺损间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失第40页，共57页。肺通气灌注显像 1 肺通气显象正常 2 肺灌注显像的典型所见是呈肺段性或亚肺段性分布的灌注缺损,不呈肺段性分 布者肺栓塞可能性小 3 下
21、肢深静脉核素造影不正常 1+2可靠性90%以上 1+2+3阳性率与特异性均在95%以上第41页，共57页。动脉血气检查 PE的筛选方法。肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症,发生率约76,PaO2也可完全正常；93有低碳酸血症；8695,有P（Aa)O2增大（15mmHg。后二者正常可能有助于排除较大的PE。注：肺泡-动脉血氧分压差150-(PaO2 PaCO21.25第42页，共57页。肺动脉造影肺动脉造影 目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。作为有创性检查，仅用于复杂病例的鉴别诊断及获取血流动力学资料 PE的肺动脉造影征象有：血管腔内充盈缺损 肺动脉截断现象 外周血管缺支
22、 肺灌注区呈楔形弥散缺损第43页，共57页。总结 近年肺栓塞病例增加 肺栓塞病人多有易患因素 肺栓塞临床表现多样，胸痛、咯血、呼吸困难仅占28%。胸片，心电图等常规检查不具特异性 D-二聚体异常增高，低碳酸血症及P（A-a）O2增大对急性肺栓塞敏感性均在90%以上，可能是诊断肺栓塞的反指征。想到肺栓塞，及时进行肺通气灌注扫描，CT、超声心动图检查，早期诊断第44页，共57页。全身和局部溶栓全身和局部溶栓大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）。对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗(证据级别：2B)。建议不要使用经导管局部溶栓治疗（证据级别：1C）。接受溶栓药物的PE患者，短期
23、使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2C）。急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy第45页，共57页。导管抽吸或粉碎术导管抽吸或粉碎术 大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。腔静脉阻断腔静脉阻断-腔静脉滤器
24、腔静脉滤器 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy第46页，共57页。急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗SC LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C）联合华法林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）诊断性检查同时抗凝治疗（1C）严重肾功能衰竭UFH优于LMWH（2C）LMWH优于UFH（2C）IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析
25、）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。肾功能正常证实为非大块肺栓塞证实为非大块肺栓塞高度怀疑7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy第47页，共57页。PE 长期治疗策略可逆性PE首发3-6个月个月首次特发性PE癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向PE复发抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高3个月个月3
26、个月个月 6个月个月 12个月个月 长期长期6-12个月个月12个月个月长期长期6-12个月个月长期长期*长期长期长期长期*可能需要长期治疗7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy第48页，共57页。溶栓的时间窗：溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。第49页，共57页。（四）溶栓方案:1美国食品药物管理局批准的溶栓方案：1)链激酶 负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注；2)尿激酶负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注；3)rt-PA 10
27、0mg/2h，持续静脉滴注。第50页，共57页。2国内常用的溶栓方案为：1）UK 2万IU/kg 2小时静脉滴注；2）rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注。第51页，共57页。四、抗凝治疗：抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。第52页，共57页。肝素的应用及剂量：欧洲心脏病学会推荐的剂量为：负荷量5,000-10,000U静脉注射，然后800-1250U/h或15-20U/kg.h持续静点。国内推荐的剂量为：首先是2000-5000IU/h,继之800-1000IU/h维持 第53页，共57页。华法林的用法 国外推荐从5mg/d开始，45d内I
28、NR可以达到2.0，6d后可以达到稳定抗凝水平 中国人华法林的初始剂量推荐为3mg；大于75岁的老年人和出血的高危患者，应从2mg开始，每天一次口服，目标INR依病情而定 不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症第54页，共57页。华法林的用法 用药前常规测定INR，第3天必须测定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5mg/d；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果 根据INR值确定下次服用的华法令剂量，第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标
29、范围），每45周查一次INR 剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.51mg/d。每次调整剂量之前，应仔细寻找INR发生变化的原因，并且应该参考先前一段时间测定的INR数值第55页，共57页。华法林的代谢 华法林几乎完全通过肝脏代谢清楚，代谢产物具有微弱的抗凝作用 主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华法林以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量 老年人对消旋异构体R的清除略低于年青人，而异构体S的清除不受年龄影响 大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应比PT/INR显示的要强，适当减量可产生一样的抗凝效果第56页，共57页。INR 计算公式INR=国际标准化比值 International Normalized Ratio ISI=国际敏感性指数 International Sensitivity IndexISI：WHO/ACCP推荐范围1.7第57页，共57页。
