1、第1页，共20页。一、肾小球功能检查一、肾小球功能检查v肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）：）：单位时间内肾小球滤过的血浆量，单位时间内肾小球滤过的血浆量，约约120160ml。v某物质的清除率（某物质的清除率（C C）：）：单位时间内（单位时间内（min）肾脏能将）肾脏能将多少毫升血浆中的某物质完全清除。多少毫升血浆中的某物质完全清除。v某物质的条件：某物质的条件：1、不与血浆蛋白结合、不与血浆蛋白结合 2、完全由肾小球滤过、完全由肾小球滤过 3、不被肾小管吸收或分泌、不被肾小管吸收或分泌 4、在体内不被分解、在体内不被分解第2页，共20页。一、肾小球功能检查一、肾小球功能检查肾小球
2、滤过率肾小球滤过率A物质的浓度尿量物质的浓度尿量尿中尿中A物质的浓度物质的浓度 肾小球滤过率（肾小球滤过率（A物质清除率物质清除率）尿量尿量尿中尿中A物质的浓度物质的浓度 A物质的浓度物质的浓度 第3页，共20页。（一）内生肌酐清除率（一）内生肌酐清除率（Ccr）Ccr 尿肌酐浓度尿肌酐浓度尿量（尿量（mlmin）血肌酐浓度血肌酐浓度 参考值参考值 80120 mlmin第4页，共20页。（一）内生肌酐清除率（一）内生肌酐清除率（Ccr）临床意义临床意义v1、判断肾小球损害的敏感指标。、判断肾小球损害的敏感指标。v2、反映肾小球滤过功能损害的程度：、反映肾小球滤过功能损害的程度：v3、指导治疗
3、：、指导治疗：Ccr小于小于3040ml/min 限制蛋白摄入限制蛋白摄入Ccr小于小于30ml/min 噻嗪类利尿剂无效噻嗪类利尿剂无效Ccr小于小于10ml/min 透析治疗透析治疗肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期 Ccr 5180ml/min 肾衰竭失代偿期肾衰竭失代偿期 Ccr 5020ml/min 肾衰竭期肾衰竭期 Ccr 1910ml/min 尿毒症期尿毒症期 10ml/min第5页，共20页。（二）血清肌酐（二）血清肌酐（CrCr）*v原理原理肌酐：肌酐：1、受外源性影响、受外源性影响 2、肾有较大储备功能、肾有较大储备功能 参考值参考值 全血肌酐：全血肌酐：88.4176.8mol/L
4、 血清或血浆肌酐：男性血清或血浆肌酐：男性 53106mol/L 女性女性 4497mol/LGFR50 Cr才开始才开始第6页，共20页。（二）血清肌酐（二）血清肌酐（CrCr）*v临床意义临床意义1、肾小球滤过功能严重损害，、肾小球滤过功能严重损害，Cr持续持续。2、鉴别肾前性与肾实质性少尿：、鉴别肾前性与肾实质性少尿：肾前性少尿，肾前性少尿，Cr常超过常超过200mol/L 肾实质性少尿，肾实质性少尿，Cr多不超过多不超过200mol/L第7页，共20页。（三）血清尿素氮（三）血清尿素氮（BUNBUN）*v原理原理 尿素氮：尿素氮：1、不与血浆蛋白结合、不与血浆蛋白结合 2、经肾小球滤过
5、，但、经肾小球滤过，但4060被肾被肾小管重吸收小管重吸收 3、食用高蛋白食物或有蛋白分解情况、食用高蛋白食物或有蛋白分解情况时，时，BUNv参考值参考值 成人成人 3.27.1mmol/L第8页，共20页。（三）血清尿素氮（三）血清尿素氮（BUNBUN）*v临床意义临床意义1、肾小球滤过功能严重损害，、肾小球滤过功能严重损害，BUN持续持续。2、肾前性少尿，、肾前性少尿，BUN。3、蛋白分解（消化道大出血、恶液质等）时，、蛋白分解（消化道大出血、恶液质等）时，BUN第9页，共20页。二、肾小管功能试验二、肾小管功能试验（一）浓缩和稀释功能试验（一）浓缩和稀释功能试验v参考值参考值 正常人正常
6、人24小时尿量为小时尿量为10002000ml 昼尿量与夜尿量之比昼尿量与夜尿量之比34：1 12小时夜尿量不超过小时夜尿量不超过750ml 尿液最高比重在尿液最高比重在1.020以上以上 最高比重与最低比重之差不少于最高比重与最低比重之差不少于0.009第10页，共20页。二、肾小管功能试验二、肾小管功能试验（一）浓缩和稀释功能试验（一）浓缩和稀释功能试验v临床意义临床意义 1、尿少、比重高：、尿少、比重高：肾前性少尿和肾性少尿（如急性肾小球肾前性少尿和肾性少尿（如急性肾小球肾炎）肾炎）2、尿多、比重低：、尿多、比重低：肾小管功能受损，如慢性肾小球肾炎、肾小管功能受损，如慢性肾小球肾炎、间质
7、性肾炎、高血压肾病间质性肾炎、高血压肾病 3、尿比重固定在、尿比重固定在1.0100.003，肾小管浓缩稀释功能丧失肾小管浓缩稀释功能丧失第11页，共20页。病例病例v李李X X，女性，女性，31岁岁 v主诉：主诉：周身浮肿周身浮肿2周周v现病史：现病史：近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，尿量减少，每日近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，尿量减少，每日 700ml左右，伴乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白（），左右，伴乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白（），隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可，隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可，大便正常。大便正
8、常。v既往史、家族史既往史、家族史无特殊。无特殊。第12页，共20页。病例病例v体格检查：体格检查：体温体温 36 C，脉搏，脉搏72次分，呼吸次分，呼吸 16次次分，血压分，血压 150100mmHg。皮肤无皮疹、出血点。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面浮肿，无明显贫血及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面浮肿，无明显贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒张。心肺貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒张。心肺无异常，腹软，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肾无异常，腹软，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。区无叩痛，下肢轻度水肿。第13页，共20页。病例病例辅助检
9、查：辅助检查：v尿常规：尿常规：蛋白（），红细胞蛋白（），红细胞 5 8个个/HP，畸形红细胞占畸形红细胞占80以上以上。尿蛋白定量。尿蛋白定量 2.3g/24h。v血常规：血常规：Hb 120g/L，PLT 168 10 9/L。血血IgA 1.06gL，IgM 0.97gL，补体，补体C3 0.46gL，BUN 9.1 mmolL，Cr 197 molL。vB超：左肾超：左肾10.65.63.4cm，右肾，右肾10.55.43.1cm，双肾弥漫，双肾弥漫性损害。性损害。第14页，共20页。问题问题1：如何考虑患者的初步诊断？：如何考虑患者的初步诊断？v（1）急性肾小球肾炎（）急性肾小球肾炎
10、（AGN），），依据：依据：发病仅一周，既往发病仅一周，既往无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史；无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史；有肾炎综合征的有肾炎综合征的临床表现；临床表现；血补体血补体C3下降，无贫血；下降，无贫血；双肾大小正常。双肾大小正常。v（2）慢性肾小球肾炎（）慢性肾小球肾炎（CGN），），依据：依据：无前驱感染史；无前驱感染史；有肾炎综合征的临床表现；有肾炎综合征的临床表现；有高血压及肾功能损害；有高血压及肾功能损害；B超超示欢肾弥漫性损害。示欢肾弥漫性损害。第15页，共20页。问题问题2：如何进一步明确诊断？：如何进一步明确诊断？v寻找有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿
11、、疖、痈等。如发寻找有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿、疖、痈等。如发现感染灶，则应抗感染治疗两周。随着感染灶的控制，如患者的现感染灶，则应抗感染治疗两周。随着感染灶的控制，如患者的病情逐渐好转，血压及肾功能恢复正常，尿检阴性，则考虑为急病情逐渐好转，血压及肾功能恢复正常，尿检阴性，则考虑为急性肾小球肾炎；性肾小球肾炎；v检测检测ASO、CIC和补体和补体 C3。如。如 ASO滴度增高，滴度增高，CIC阳性，则有助于阳性，则有助于急性肾小球肾炎的诊断；如补体急性肾小球肾炎的诊断；如补体C3降低并在降低并在68周内逐渐恢复正常，应周内逐渐恢复正常，应诊为急性肾小球肾炎；诊为急性肾小球肾炎；v肾活
12、检不仅有助于明确诊断，而且能指导治疗和估计预后。肾活检不仅有助于明确诊断，而且能指导治疗和估计预后。第16页，共20页。v病情转归及检查结果：病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治疗一患者经降压、利尿等对症治疗一个月，病情有所好转，尿量增加每日个月，病情有所好转，尿量增加每日1200 ml左右，浮肿减左右，浮肿减轻。血压轻。血压150100mmHg。周身未发现确切感染灶。尿蛋。周身未发现确切感染灶。尿蛋白（），红细胞白（），红细胞3 5个个/HP，比重比重1.015。ASO、CIC均均正常，正常，补体补体C3 0.43gL，BUN 6.3 mmolL，Cr 114 molL。患者不同意肾
13、活检。患者不同意肾活检。第17页，共20页。问题问题3：此时如何考虑患者的临床诊断？：此时如何考虑患者的临床诊断？v该患者应高度怀疑为该患者应高度怀疑为CGN，因为患者的，因为患者的血压、补体血压、补体C3及及尿液检查均尿液检查均未能随病情的好转而恢复正常，且尿比重低未能随病情的好转而恢复正常，且尿比重低。另外，虽。另外，虽BUN、Cr恢复恢复正常，但并不能代表肾小球功能完全正常。我们知道，只有当内生正常，但并不能代表肾小球功能完全正常。我们知道，只有当内生肌酐清除率（肌酐清除率（Ccr）下降至）下降至50mlmin以下时，血以下时，血BUN、Cr才升高。才升高。所以，血所以，血BUN，Cr的水平不能反应肾小球功能的早期损害。的水平不能反应肾小球功能的早期损害。为进一为进一步明确诊断，应检测患者的步明确诊断，应检测患者的 CcrCcr。第18页，共20页。问题问题4：已知患者的体重为：已知患者的体重为56Kg，如何计算其，如何计算其Ccr？Ccr(ml/min)=(140年龄年龄)体重体重(Kg)85血血Cr(mg/dl)(14031)56 8511488.856(ml/min)Ccr 计算结果提示本患者肾小球功能已受损害，应诊断为计算结果提示本患者肾小球功能已受损害，应诊断为-慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 第19页，共20页。第20页，共20页。
