1、椎管内麻醉脊髓和脊神经损伤蔡嘉厅病例1男，7岁，21kg，拟单次硬膜外麻醉下行阑尾切除术。以7号注射针T12-L1缓慢进针至2.0cm时有落空感，但无负压。继续进针至2.5cm时患儿尖叫，双下肢有触电感，拔出穿刺针发现针口被软组织堵塞，改静脉复合麻醉完成手术。患儿清醒后检查发现双下肢软瘫、麻木、左下肢肌力2级、右下肢肌力3级，左侧膝腱反射消失，右侧存在，双侧巴宾斯基征阳性，排尿困难。治疗5周时神经系统略好转，下肢肌力左5级，右4级，麻木感消失本例单次硬膜外麻醉不应该采用尖锐的普通针头，穿刺针尖抵达硬膜外腔时有落空感，由于穿刺针被堵塞观察不到负压，继续进针误伤脊髓经验教训病例2 男，68岁，L5
2、-S1椎间盘突出并椎管狭窄，硬膜外麻醉下行椎管探查术，既往无神经系统疾病。18号穿刺针L1-2正中穿刺进入约3.5cm时患者尖叫，诉背部剧痛，双下肢触电感和麻木。用注射器测硬膜外腔指征不明显，麻醉者误以为针未至硬膜外腔继续刺入直到骨质阻挡感，从穿刺针滴出约1-2ml淡红色液体。后又再行穿刺2次未成功，改全麻完成手术。患者清醒后发现双下肢软瘫，痛觉过敏，排尿障碍，下肢肌力0级，腱反射消失。术后5天在局麻下行脊髓探查术，硬膜外腔未见明显血块，穿刺部位见脊髓恒惯性损伤，治疗1年无任何恢复经验教训 本例老年病人合并椎管狭窄导致麻醉穿刺较困难，出现误伤脊髓的征象后未立即退针反复穿刺，最终导致脊髓损伤病例
3、3 女，26岁，剖宫产术。L2-3穿刺进针6cm出现落空感，同时患者突感左下肢触电感，负压良好，回吸无脑脊液。置管进入0.5cm时患者再次出现左下肢触电感，遂退针改L1-2间隙穿刺置管顺利，麻醉效果满意。术后45min患者诉做大腿外侧疼痛伴痉挛性抽搐，给地西泮10mg，口服B族维生素、肌苷，24小时后抽搐有所缓解，经针灸理疗1周后左下肢疼痛及抽搐消失经验教训 本例为典型的神经根损伤。当有明显触电感时应立即停止穿刺或改间隙，置管进一步损伤脊神经后根的临床表现。感觉异常限于1根脊神经支配的皮区，损伤后3天内最重要，以后逐渐减轻，2周内缓解或消失，对症处理预后良好病例4 男，34岁，阑尾切除术。T1
4、0-11间隙穿刺时有阻力感，用力穿刺时病人出现双下肢强烈的触电感，全身肌肉猛烈抽搐一次，约1min后感右膝部剧烈疼痛，改局麻行阑尾切除。术后恢复顺利，但一直存在右膝内侧疼痛，L2-3神经根支配区感觉过敏。半月后CT检查发现T11右侧椎板骨折，骨片直径约1cm压迫脊髓。局麻下行T11右侧椎板切除、椎管减压术，术后3个月脊髓压迫症状消失经验教训 本例硬膜外穿刺受阻，提示针尖已经偏离到一侧，应及时退针调整方向，暴力穿过致椎板骨折压迫脊髓病例5 女，32岁，阑尾切除术,T11-12间隙穿刺置管，注入2%利多卡因与0.75%布比卡因混合液，麻醉平面T9-L5，手术顺利。术后30min病人意识清楚，诉不能
5、自控小便，尿失禁，无其他不适。术后5h感觉及运动功能基本恢复，但仍遗尿，24h后排尿完全自控经验教训 本例没有尿失禁病史，也没有脊髓损伤表现，麻醉后膀胱神经功能恢复延迟，考虑为局麻药毒性作用所致总结：（一）原因和机制 脊髓或脊神经损伤的原因为直接机械性损伤或局麻药神经毒性损害，二者可能相互影响，机械损伤可加重药物的毒性损害1.穿刺置管损伤 穿刺或置管过程中针尖或导管直接刺伤脊髓或神经根。多为经验不足暴力穿刺，针尖偏于一侧，针头突然进入过深或置管困难用力插入而刺伤脊髓或脊神经。少见的意外是取出针芯穿刺进针过程中组织嵌入针孔造成堵塞致测试错误，盲目深入而刺伤脊髓或脊神经2.麻醉药的毒性损害 局麻药
6、的神经阻滞作用其实都可看做是药物对神经的“毒性”作用，只是在正常情况下这种作用是短暂且可逆的。研究认为局麻药的神经毒性以利多卡因最强，丁卡因次之，布比中等，普鲁卡因最小。病人原有的神经损害或病人对某类局麻药特别敏感或操作中针尖、导管损伤脊髓或脊神经，注入的药物浓度过高或由于蛛网膜粘连而浓聚在一个娇小范围，这些因素综合作用可能导致神经原凋亡。神经纤维髓鞘改变、神经缺血、神经屏障的破坏和细胞内钙超载等，表现神经阻滞作用延长，甚至永久性损害难以恢复。局麻药引起的脊神经损害部位和程度与局麻药浓度和剂量相关。最早发生在注射部位的脊神经后根，病变部位伴有巨噬细胞聚集的轴索和髓鞘变性。电镜发现注射部位的脊髓
7、后角损害最严重，后索外缘有轻微变化，病变中心可见细胞体内大量吞噬细胞的髓磷脂样物质，轴索和髓鞘严重变性，边缘部位轴索和髓鞘变性逐渐减轻，轴索内的神经纤维消失和线粒体变性等。3.少见原因 硬膜外穿刺意外刺破硬脊膜导致低颅压综合征，可能出现颅神经麻痹而出现视觉异常等。硬膜外注入空气或液体牵拉硬脊膜和脊神经也导致神经刺激症状。特殊部位手术、使用牵开器等也可导致意外的神经损伤，此时如果行椎管内麻醉则很难分辨原因（二）临床表现 1.短暂性神经综合征（TNS）多见于腰麻，麻醉后短期内出现腰背痛向臀部和小腿放射、中等度或剧烈感觉异常或疼痛，查体无明显运动和反射异常，持续3-5天，1周内可恢复，无后遗运动感觉
8、损害。脊髓与神经根影像学和电生理检查无异常变化 2.马尾综合征（CES）硬膜外或脊麻后出现马尾神经损伤，可能与TNS是同一机制。主要表现为排尿、排便功能受损和会阴部感觉障碍及下肢运动障碍 3.延迟性骶神经障碍 机制类似与CES，主要表现为会阴部感觉异常，病程可能迁延或不能恢复 4.直接损伤 椎管内穿刺或置管时病人突然出现疼痛、麻木等，麻醉后感觉运动功能异常难以恢复。可表现为一根脊神经或脊髓本身的损害（三）处理要点 1、预防 由于局麻药毒性的机制尚未完全清楚，因此也无理想的预防措施。椎管内麻醉应注意六点：（1）在保证满足手术要求的前提下，尽量应用最低浓度的局麻药；（2）为增强局麻药作用强度和延迟
9、时间可联合应用芬太尼，或脊麻与硬膜外联合，不用缩血管药。（3）腰麻或截石位手术应尽量不用利多卡因，尤其是高浓度；（4）硬膜外麻醉或脊麻后失败应改其他麻醉方法；（5）椎间盘脱出、长期腰腿疼痛麻木等术前已有神经功能受损的病人不用椎管内麻醉；（6）特殊体位或部位的手术，如截石位、盆腔手术使用牵开器等，应注意体位摆放并提醒手术者注意防止神经损伤。有条件者尽可能不用椎管内麻醉，以免与手术损伤混淆。2、穿刺和置管中发现神经损伤 应立即停止操作，退针、拔除导管，改用其他麻醉方法以防止加重脊神经损害。在拔管前可硬膜外腔注入激素、维生素B及局麻药以消除水肿、促进神经的功能恢复。术后可用激素、神经营养药、神经节苷酯等治疗。3、麻醉操作过程顺利 麻醉后出现神经刺激症状、感觉或运动异常，如怀疑局麻药神经毒性其处理措施包括：（1）康复训练；（2）理疗：包括电刺激疗法或穴位刺激、激光、被动运动等；（3）神经阻滞疗法：每周一次硬膜外或骶管注射神经营养药和激素，4次一疗程；（4）药物治疗：维生素B类和神经营养药、激素、消炎镇痛药、阿米替林等有助于减轻症状，加快神经功能恢复。谢谢！
