1、经桡动脉冠脉介入诊疗经桡动脉冠脉介入诊疗固有并发症的防治固有并发症的防治福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所陈良龙2022-8-15LL CHEN2 国内发展情况国内发展情况19961996年年 中国中国 国内开展国内开展20022002年北京国际经桡动脉冠脉介入治疗演示会年北京国际经桡动脉冠脉介入治疗演示会“经桡动脉介入治疗经桡动脉介入治疗”俱乐部俱乐部经桡动脉心血管疾病介入治疗专家共识经桡动脉心血管疾病介入治疗专家共识2022-8-15LL CHEN3TRI-ChinaTRI-China：全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果2022-8-15
2、LL CHEN4TRI-ChinaTRI-China：全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果2022-8-15LL CHEN5TRI-ChinaTRI-China：全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果2022-8-15LL CHEN6优点l 出血的并发症减少l 不需长久加压时间l 减少住院天数l 下床活动，减少静脉血栓形成机会l 减少施行时间l 较为舒服或病患要求或患者隐私l 减少护理人員工作负担l 心衰不能长时间平卧患者2022-8-15LL CHEN7缺点l 血管内径小血管穿刺较需技巧及学习时间l 无法施行l 右心检查l
3、 心脏起搏器置放l 心脏电生理检查l 无法置放較大规格之支架或导管l 易产生血管痉挛l 桡动脉闭塞2022-8-15LL CHEN8TRI-ChinaTRI-China：全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果2022-8-15LL CHEN9TRI-ChinaTRI-China：全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果2022-8-15LL CHEN10 臂动脉的解剖特点 自腋动脉发出后，肱动脉沿着上臂内侧下行抵达髁间线（相当于肘窝皮肤皱折）下方2-3cm水平分出桡动脉和尺动脉，桡动脉和尺动脉继续下行供应手部血运，并形成掌弓循环
4、。肱动脉和尺动脉直径通常右大于左，男大于女。2022-8-15LL CHEN11桡动脉介入固有血管并发症桡动脉介入固有血管并发症 常见并发症：常见并发症：l 出血与血肿出血与血肿l 痉挛痉挛 少见并发症：少见并发症：l 桡动脉闭塞桡动脉闭塞l 动静脉瘘动静脉瘘l 假性动脉瘤假性动脉瘤l 前臂筋膜室综合症前臂筋膜室综合症l 张力性水泡张力性水泡l 脑血管栓塞脑血管栓塞l 纵隔血肿纵隔血肿l手功能障碍手功能障碍2022-8-15LL CHEN12血管穿刺并发症相关危险因素血管穿刺并发症相关危险因素l 女性女性l 高龄高龄l 肥胖肥胖l 低体重低体重l 高血压高血压l 过度抗凝过度抗凝l 溶栓制剂应
5、用溶栓制剂应用l 大动脉鞘管大动脉鞘管l 鞘管置入时间长鞘管置入时间长l 血小板计数减少血小板计数减少l 重复介入重复介入l 初学者初学者操作不规范操作不规范2022-8-15LL CHEN13如何避免血管穿刺并发症如何避免血管穿刺并发症术前详细了解病人临床状况术前详细了解病人临床状况:l 病史、既往史病史、既往史 l 周围血管的体征和症状周围血管的体征和症状l 既往穿刺存在的问题既往穿刺存在的问题术前认真体格检查术前认真体格检查:l ALLENALLEN试验试验l 动脉搏动状态动脉搏动状态l 血管杂音血管杂音l 周围血管超声周围血管超声:血管大小、弯曲、狭窄血管大小、弯曲、狭窄2022-8-
6、15LL CHEN14术中操作技术术中操作技术(穿刺穿刺/送器械送器械):):l 熟悉桡动脉穿刺解剖熟悉桡动脉穿刺解剖 l 血管前壁穿刺血管前壁穿刺l 减少盲目穿刺，最好一针见血减少盲目穿刺，最好一针见血l 引导导丝送入前搏动性的血流喷出引导导丝送入前搏动性的血流喷出l 引导导丝通过无阻力引导导丝通过无阻力l 透视状态下指导送器械透视状态下指导送器械术后可靠的止血措施术后可靠的止血措施l 压迫包扎压迫包扎l 固定制动及注意事项固定制动及注意事项如何避免血管穿刺并发症如何避免血管穿刺并发症2022-8-15LL CHEN15桡动脉介入固有血管并发症桡动脉介入固有血管并发症 常见并发症：常见并发症
7、：l 出血与血肿出血与血肿l 痉挛痉挛 少见并发症：少见并发症：l 桡动脉闭塞桡动脉闭塞l 动静脉瘘动静脉瘘l 假性动脉瘤假性动脉瘤l 前臂筋膜室综合症前臂筋膜室综合症l 张力性水泡张力性水泡l 脑血管栓塞脑血管栓塞l 纵隔血肿纵隔血肿2022-8-15LL CHEN16出血与血肿出血与血肿定义及发生率定义及发生率:l 局限于血管附近积血局限于血管附近积血,最后扩散至周围组织最后扩散至周围组织l 发生率相差很大发生率相差很大0.50.5-21-21易发因素易发因素:l 解剖因素解剖因素l 操作因素操作因素l 血液因素血液因素2022-8-15LL CHEN17解剖因素解剖因素l 迂曲钙化血管迂
8、曲钙化血管;解剖异常解剖异常(反关脉反关脉)l 肥胖肥胖 l 女性女性 2022-8-15LL CHEN18操作因素操作因素l 反复穿刺反复穿刺 l 血管后壁穿透血管后壁穿透l 血管鞘大血管鞘大l 手术时间长手术时间长 l 留置鞘管时间长留置鞘管时间长 l 导丝、导管推送不当导丝、导管推送不当l 压迫止血位置不当（掌弓循环）压迫止血位置不当（掌弓循环）2022-8-15LL CHEN19血液因素血液因素l 多种抗血小板制剂应用多种抗血小板制剂应用 l 抗凝剂抗凝剂l 溶栓剂溶栓剂 l 有基础血液疾患有基础血液疾患 l 血小板减少血小板减少l 贫血贫血 l 高血压高血压2022-8-15LL C
9、HEN20预防血肿发生的措施预防血肿发生的措施l 穿刺前密切询问有关病史穿刺前密切询问有关病史l 穿刺前认真了解穿刺部位穿刺前认真了解穿刺部位 l 熟悉易发因素熟悉易发因素 l 正确穿刺及导管技术正确穿刺及导管技术(部位、角度、鞘管选择部位、角度、鞘管选择)l 正确掌握压迫技术正确掌握压迫技术2022-8-15LL CHEN21出血血肿的处理出血血肿的处理l严密观察血肿大小、出血程度、血流动严密观察血肿大小、出血程度、血流动力学状态力学状态l局部处理直接用手或机械夹再次压迫局部处理直接用手或机械夹再次压迫l加压包扎，弹力绷带，血压计袖带加压包扎，弹力绷带，血压计袖带l血肿大者可用手挤压血肿中的
10、血液向周血肿大者可用手挤压血肿中的血液向周围组织扩散、促进吸收围组织扩散、促进吸收l手臂肿胀严重者必要时减压治疗手臂肿胀严重者必要时减压治疗2022-8-15LL CHEN22穿刺血管痉挛穿刺血管痉挛发生率及程度发生率及程度:发生率发生率5%-30%5%-30%程度程度:轻度痉挛轻度痉挛 狭窄小于狭窄小于25%25%中度痉挛中度痉挛 狭窄狭窄25%-75%25%-75%重度痉挛重度痉挛 狭窄大于狭窄大于75%75%局限痉挛局限痉挛 狭窄小于狭窄小于2CM2CM 弥漫痉挛弥漫痉挛 狭窄大于狭窄大于2CM 2CM 2022-8-15LL CHEN23穿刺血管痉挛穿刺血管痉挛痉挛引起的后果：痉挛引起
11、的后果：l 疼痛疼痛l 血管迷走神经反射血管迷走神经反射l 导管推送困难导管推送困难l 改变手术径路的主要原因改变手术径路的主要原因2022-8-15LL CHEN24痉挛发生相对危险因素痉挛发生相对危险因素l女性女性l吸烟者吸烟者l紧张恐惧紧张恐惧l血管较细、弯曲血管较细、弯曲l反复穿刺反复穿刺l局麻不充分局麻不充分l导丝、导管操作不熟练导丝、导管操作不熟练l手术时间长手术时间长2022-8-15LL CHEN25桡动脉痉挛的预防和处理桡动脉痉挛的预防和处理l缓解紧张情绪，必要时给于安定和吗啡缓解紧张情绪，必要时给于安定和吗啡l减少桡动脉刺激，导管室温度不要太低，穿刺一针见减少桡动脉刺激，导
12、管室温度不要太低，穿刺一针见血，鞘管内盐水冲洗不应太多、温度太低血，鞘管内盐水冲洗不应太多、温度太低l选用亲水涂层、导管、弯曲血管选用选用亲水涂层、导管、弯曲血管选用长鞘长鞘l导丝、导管推送轻柔，必要时透视下观察走行导丝、导管推送轻柔，必要时透视下观察走行l适当应用抗痉挛药物、硝酸甘油、钙拮抗剂适当应用抗痉挛药物、硝酸甘油、钙拮抗剂l严重痉挛导致导管或鞘管不易撤出时可暂留置，待痉严重痉挛导致导管或鞘管不易撤出时可暂留置，待痉挛消失后再试行撤出挛消失后再试行撤出2022-8-15LL CHEN26发生率及危害：发生率及危害：l 早期早期2-10%2-10%，近年来发生率下降，近年来发生率下降l
13、手功能障碍手功能障碍,但罕见但罕见.机制：机制：l 血管损伤，内膜增生血管损伤，内膜增生l 血栓形成血栓形成:压迫止血不当，肝素应用不足压迫止血不当，肝素应用不足 2022-8-15LL CHEN27桡动脉闭塞的预防和处理桡动脉闭塞的预防和处理l术前进行认真桡动脉筛选，糖尿病、女性、术前进行认真桡动脉筛选，糖尿病、女性、动脉搏动细弱动脉搏动细弱l操作规范，动作轻柔，减少刺激操作规范，动作轻柔，减少刺激l肝素应用应充分、适量肝素应用应充分、适量l选择合适动脉鞘管选择合适动脉鞘管l术后压迫止血适当适时，尽量采用最小压力术后压迫止血适当适时，尽量采用最小压力达到止血目的达到止血目的l术后两周内，指压
14、尺动脉促使经桡动脉血供术后两周内，指压尺动脉促使经桡动脉血供2022-8-15LL CHEN28假性动脉瘤假性动脉瘤 定义及发生率定义及发生率:l假性动脉瘤是一种血管穿刺、外伤、破裂假性动脉瘤是一种血管穿刺、外伤、破裂后周围组织间形成的血肿。瘤壁层是非血后周围组织间形成的血肿。瘤壁层是非血管组织管组织,易破裂。易破裂。l桡动脉穿刺发生非常罕见，偶有报道桡动脉穿刺发生非常罕见，偶有报道2022-8-15LL CHEN29易发因素易发因素:l女性女性7070岁，糖尿病、肥胖岁，糖尿病、肥胖l周围血管病变严重、如钙化、动脉瘤、血周围血管病变严重、如钙化、动脉瘤、血管迂曲管迂曲 l应用鞘管大、留置时间
15、长应用鞘管大、留置时间长 l抗凝时间长、过早活动抗凝时间长、过早活动l压迫止血方法不正确，未压住动脉穿刺部压迫止血方法不正确，未压住动脉穿刺部位，压迫时间短位，压迫时间短l伴有其它免疫功能疾病（白塞氏病）伴有其它免疫功能疾病（白塞氏病）假性动脉瘤假性动脉瘤2022-8-15LL CHEN30识别识别:l局部出现血肿样变化局部出现血肿样变化 l血肿较硬血肿较硬 触痛触痛 有搏动感有搏动感l收缩期杂音收缩期杂音l瘤体破裂后突然出现血肿加大剧痛瘤体破裂后突然出现血肿加大剧痛lUCGUCG可确诊可确诊假性动脉瘤假性动脉瘤2022-8-15LL CHEN31处理处理:根据瘤体的大小、扩展速度是否需抗根据
16、瘤体的大小、扩展速度是否需抗凝来决定凝来决定l 2cm2cm2cm的假性动脉瘤可以采取以下措施的假性动脉瘤可以采取以下措施人工或机械再次压迫人工或机械再次压迫凝血酶注射（凝血酶注射（7575患者在患者在15s15s内形成血栓）内形成血栓）外科手术外科手术假性动脉瘤假性动脉瘤2022-8-15LL CHEN32动静脉瘘动静脉瘘定义及发生率定义及发生率:l血管穿刺过程中动脉和静脉同时穿透，拔血管穿刺过程中动脉和静脉同时穿透，拔除鞘管后形成动静脉交通，造成动静脉瘘。除鞘管后形成动静脉交通，造成动静脉瘘。l股动脉穿刺发生率股动脉穿刺发生率0.10.1-1.5-1.5，桡动脉，桡动脉穿刺较少，并不罕见。
17、穿刺较少，并不罕见。2022-8-15LL CHEN33动静脉瘘动静脉瘘易发因素:l多次穿刺l穿刺位置不当l解剖变异（动脉、静脉上下重叠或紧贴）l凝血功能不好l压迫方法不当2022-8-15LL CHEN34动静脉瘘动静脉瘘 识别识别:l 穿刺部位出现连续性杂音穿刺部位出现连续性杂音l UCG UCG 可见血流分流可见血流分流l 严重者可出现肿胀、疼痛严重者可出现肿胀、疼痛 处理处理:l 重新试行压迫重新试行压迫l 随诊观察随诊观察(8484可自行愈合可自行愈合)l 手术修补手术修补2022-8-15LL CHEN35张力性水疱张力性水疱l外伤造成组织的挫伤，使肢体、皮肤过度肿胀，皮肤形成水疱
18、，称“张力性水疱”l重度肢体皮肤肿胀的表现l肢体肿胀程度的临床分级0级：无肿胀级：较正常皮肤肿胀，但有皮纹级：皮肤肿胀伴皮纹消失但无水疱级：皮肤肿胀出现张力性水疱2022-8-15LL CHEN36张力性水疱张力性水疱 形成机制l外伤造成组织的挫伤l血管损伤出血l局部炎症反应性渗出l血液、淋巴循环受阻局部肿胀持续高压力组织液体溢于皮内张力性水疱张力性水疱2022-8-15LL CHEN37张力性水疱张力性水疱 TRI前臂张力性水疱的预防l预防前臂水肿l一旦局部组织水肿，立即局部组织冷敷l脱水，抗渗出治疗l弹力绷带加压适中包扎血肿l避免使用普通纱布绷带包扎l切务使皮肤折叠被挤压l及时松懈止血带2
19、022-8-15LL CHEN38张力性水疱张力性水疱 TRI前臂张力性水疱的处理l小的不再发展的水疱，可不处理，让其自行吸收可保持皮肤的完整性减少感染的机会l较大、高张力的水疱严格消毒局部皮肤，从水疱最低位置的边缘，用皮肤注射针抽出液体抗生素预防感染暴露皮肤创面2022-8-15LL CHEN39前臂骨筋膜室综合症前臂骨筋膜室综合症l发生率:较少见，较严重血管并发症l原因:前臂血肿发展到引起骨筋膜室压力增高,导致组织压上升，使血管受压，血液循环障碍，肌肉、神经组织严重功能障碍，甚至引起肌肉和正中神经发生缺血和坏死。2022-8-15LL CHEN40前臂骨筋膜室综合症前臂骨筋膜室综合症表现与
20、体征表现与体征:l前臂肌肉组织张力增高，有压痛前臂肌肉组织张力增高，有压痛l伸拇指、食指无力，被动运动时疼痛明显伸拇指、食指无力，被动运动时疼痛明显l有时存在感觉麻木有时存在感觉麻木l5“P”5“P”症症:PAIN:PAIN（疼痛）（疼痛）PALLORPALLOR（苍白）（苍白）PARESTHESIAPARESTHESIA（感觉异常）（感觉异常）PULSELESSNESSPULSELESSNESS（无脉）（无脉）PARALYSISPARALYSIS（肌肉瘫痪）（肌肉瘫痪）l超声多普勒检查可出现肢体血循环受阻图像超声多普勒检查可出现肢体血循环受阻图像2022-8-15LL CHEN41前臂骨筋膜
21、室综合症前臂骨筋膜室综合症2022-8-15LL CHEN42前臂骨筋膜室综合症前臂骨筋膜室综合症 预防:l避免反复、多次、透壁穿刺l鞘管、导丝、导管操作规范l合理抗凝、抗血小板治疗2022-8-15LL CHEN43前臂骨筋膜室综合症前臂骨筋膜室综合症2022-8-15LL CHEN44脑血管栓塞脑血管栓塞l发生率：较少l原因：导丝或导管通过升主动脉或头臂干动脉时斑块脱落，导丝送入颈动脉或更远l预防：操作轻柔，透视下操作2022-8-15LL CHEN45纵隔、胸腔血肿纵隔、胸腔血肿l发生率：较少见，阜外医院两例l临床表现：胸骨后隐痛、气短、声音嘶哑、颈部发胀、肿胀感l确诊:CT、血管造影、UCGl原因：导丝穿孔、高血压、大血管撕裂、肝素l处理：密切观察，中和肝素、栓堵、外科手术（出血点不易找到）2022-8-15LL CHEN46穿刺处硬结穿刺处硬结l发生率：较多见l临床表现：穿刺部位难愈合,愈合后局部纤维样组织增殖、类似疤痕形成过度，痒感l原因：体质、鞘管涂层脱落异物反应l预防：皮肤切开应充分2022-8-15LL CHEN47桡动脉恼动脉恼动脉闹动脉闹动脉扰动脉扰动脉2022-8-15LL CHEN48感感 谢！谢！Fighting CVD
