1、附件4血透室医疗质量检查表项目检查要素检查标准检查方法分值扣分方法得分科室管理质量管理与岗位职责1 由科主任、护士长等相关人员组成科室质量与安全管理小组，科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，担任组长，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。质控小组定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施；2 有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程,并按流程规范操作；3 对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 1. 查看质控小组组成、
2、工作计划及工作记录；2. 现场检查规章制度、岗位职责、流程并抽查医护各两人了解知晓度； 现场查对重点环节及高危因素的监测分析反馈及控制措施资料。81.查未建立科室质量与安全管理小组扣2分；2.无工作计划、工作制度、工作职责，各扣1分/项；3.无血液透析治疗流程扣2分；4.未进行控制措施扣1分/项。人员资质员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师证和上岗证,工程师有上岗证。 人力资源部查阅证件5一人不符合要求扣0.5分学习培训科室业务学习每月至少一次，季度有“三基三严”培训，应有学习记录、课件、人员签到表、图片或影像资料和培训考核等资料；科室相关人员经过急救培训，有培训记录
3、，具备紧急处理的能力；科务会每周1次；及时落实传达上级各类文件和会议精神。1.现场查阅档案、文件及资料；2.现场急救演练。81. 查业务学习记录，并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习扣2分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分；2. 无急救培训和记录扣1分；3. 现场紧急处置不到位扣1分；4. 抽查科务会记录本，未按要求召开科务会扣1分/次；5. 为及时传达落实文件和会议精神扣1分。制度落实血液透析患者登记及病历管理制度1 有血液透析患者接诊、登记相关制度； 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等. 3.各种检查单、治疗单符合江苏省病历书写规范要求；4.定期
4、（每季度）组织病历书写规范培训。1.查现场和相关资料； 2.查病历和相关资料； 3.查看表单4.查看培训台账。81.缺相关制度2分/项目；2.缺相关记录扣1分/项；3.表单书写不符合要求 扣0.2分/处；4.未定期进行病历书写规范培训扣2分，培训记录不全扣1分。患者身份识别制度1. 识别时应至少使用2种标识确认患者身份，如姓名、病案号、ID号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号；2. 所有血透的患者都要佩戴“腕带”；现场查看81. 患者身份识别时未至少使用2种标识进行识别的扣1分/次；2. 血透患者未佩戴“腕带”扣1分/例。紧急意外情况与并发症的紧急处理预案1有紧急意外情况（停电、停水、火
5、灾、地震等）的处理预案；2有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程； 3对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握4对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价； 5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施； 6.按规定实施不良事件报告1.现场查紧急意外情况处理预案和常见并发症的处理流程； 2.查培训相关资料； 3.检查对应急预案与处理流程的演练记录、讨论和评价； 4.查意外情况及并发证登记，总结分析及改进措施； 5.检查不良事件
6、报告情况。81. 缺紧急预案扣2分/项；2. 缺并发症紧急处置流程扣2分；3. 抽查医务人员培训情况，不合格扣1分/人；4. 预案无演练扣1分/项；5. 意外情况和并发症无登记扣1分/例，无总结分析及持续改进扣1分；6. 不良事件未按规定及时上报扣2分/例。查对制度1.开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件和进行治疗时，应进行患者身份识别，还须查对性别、年龄、床号以及相关信息资料，加以核实。2.抢救、手术/侵入性操作、无菌操作过程中，医师下达口头医嘱后，护士记录医嘱内容（write down)于口头医嘱登记本，并复述一遍（read back），得到医师确认后方可执行。1.现场查
7、看口头医嘱时执行情况；2.现场查看患者资料准备情况。81. 查对制度执行不到位每次扣1分，造成后果的每次扣2分；2. 医师下达口头医嘱后，护士未记录医嘱内容（write down)于口头医嘱登记本，并复述一遍（read back），扣1分/次。知情同意制度1. 尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。说明内容应有记录；2. 患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现；3. 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)、输血、使用血液制品、有创诊疗操作前和对病情危重、高额检查项目、高值
8、医用耗材、医保新农合患者自费耗材或高价药等必须履行书面知情同意手续。抽查病历81.未履行告知手续每次扣2分；抽查病历，以下情况，视为未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治疗、用药栏为空项；患者本人无签名或患者家属签字但未按要求进行授权委托的；无医师签名；2.知情同意手续不规范、不完整每处扣1分；3.伪造签名，扣5分；4.医保自费耗材或高价药等未履行书面知情同意手续而导致患者拒付，其拒付费用由责任医师100%承担。设备的操作规范与设备维护制度1有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。 2在用的透析机运转正常，超
9、滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。3有设备的操作规范，使用者经过培训。 4建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。1.检查设备档案及记录 2.查透析机的定期校验记录， 3.查规范和培训资料。 4.查设备档案、使用、维护记录。61. 设备无档案和维修记录扣1分/台；2. 透析机未定期进行检测扣1分/台；3. 操作不规范扣1分；4. 设备未进行日常维护和记录扣1分/台。工作质量质量控制1. 开展血液透析质量监测，质量管理数据完整；2. 定期对质量管理数据分析评价。查看台账资料61. 缺一项扣3分；2. 数据不完善 扣1分。
10、服务质量服务质量1.态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉；2.贯彻落实医疗机构投诉管理办法，实行“首诉负责制”，妥善处理医疗纠纷；自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。从客服中心等部门提取投诉登记81.每发生一次责任性投诉扣2分；2.未分析总结纠纷投诉者，每次扣0.5分；3.因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣0.5分；4.发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣1分。每季在质控通报中通报，再按医院相关规章制度处理；5.每发生一例患者隐私泄露事件扣1分。医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改，影像资料保存完整，无资料遗失。1、 查差错登记
11、本；2、 客服中心、医教部等有关部门记录。81.差错无登记造成严重后果的扣1分； 2.资料遗失一次扣1分满意指标患者满意度90%。查看客服中心记录；5患者满意度每低于标准1个百分点各扣0.5分管理工具应用医疗质量持续改进运用适宜管理工具开展质量医疗质量与安全持续改进工作。查看台账资料6科室每年运用适宜管理工具完成1-2个典型持续改进案例书写，缺典型持续改进案例，扣5分。总分存在的主要问题整改措施改进评价被检查科室科主任签名： 日期： 年 月 日注：1、该检查表一式两份，一份留存医教部，一份留存被检查科室。 2、总分100分，80分以下为不及格，80分（含）89分为及格，90分（含）以上为优秀。5
