1、缓慢性心律失常的器械治疗缓慢性心律失常的器械治疗浙江大学医学院附属第二医院单 江 缓慢性心律失常疾病简介缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏适应证起搏适应证 起搏疗法起搏疗法主要内容主要内容心肌细胞的自律性心肌细胞的自律性自动除极一般情况:窦房结 60-100 次/分 房室结 40-60 次/分 浦肯野氏纤维网 2040 次/分缓慢性心律失常的分类缓慢性心律失常的分类激动形成异常激动形成异常l 病态房结功能障碍病态房结功能障碍 （病窦综合征）（病窦综合征）窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏 慢慢/快综合征快综合征 窦房结变时性功能不
2、全窦房结变时性功能不全激动传导异常 窦房阻滞窦房阻滞 I房室传导阻滞房室传导阻滞 II房室传导阻滞房室传导阻滞 莫氏莫氏I型（文氏阻滞）型（文氏阻滞）莫氏莫氏II型型 III房室传导阻滞房室传导阻滞 双双/三束支阻滞三束支阻滞 窦房结产生激动非常缓慢窦性心动过缓窦性心动过缓窦性停搏窦性停搏 窦房结没有发放激动窦房结没有发放激动 无心房除极无心房除极 周期性心跳暂停周期性心跳暂停慢慢/快综合征快综合征 来自窦房结或心房的节律忽快忽慢 慢60BPM 快100BPM变时性功能不全变时性功能不全最大静止心率心率时间时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化正常变化不正常变化不正常变化定义：定义：患者在日常活
3、动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加诊断标准：诊断标准：运动时最快心率预测值(220年龄)的80%运动时最大心率120bpm(轻)110bpm(中)100bpm(重)24小时Holter 报告最高心率100bpm变时性功能不全的四种表现变时性功能不全的四种表现Lau,CP.,Rate Adaptive Cardiac Pacing,1993缓慢性心律失常的分类缓慢性心律失常的分类激动形成异常激动形成异常l 病态房结功能障碍病态房结功能障
4、碍 （病窦综合征）（病窦综合征）窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏 慢慢/快综合征快综合征 窦房结变时性功能不全窦房结变时性功能不全激动传导异常 窦房阻滞窦房阻滞 I房室传导阻滞房室传导阻滞 II房室传导阻滞房室传导阻滞 莫氏莫氏I型（文氏阻滞）型（文氏阻滞）莫氏莫氏II型型 III房室传导阻滞房室传导阻滞 双双/三束支阻滞三束支阻滞窦房阻滞窦房阻滞 来自窦房结的激动被短暂阻滞 通过P-P间期关系识别房室传导阻滞和束支阻滞房室传导阻滞和束支阻滞 I 房室传导阻滞 II 房室传导阻滞 莫氏I型（文氏现象）莫氏II型 III 房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞I房室传导阻滞房室传导阻滞 PR
5、间期间期200ms 通过房室结传导延迟（通过房室结传导延迟（上图显示上图显示PR间期间期320ms）III型房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞莫氏I型型 PR间期逐渐延长，直至一间期逐渐延长，直至一P波未能下传，一个室性搏动脱落波未能下传，一个室性搏动脱落IIII型房室传导阻滞型房室传导阻滞-莫氏莫氏II型型 有规律地脱落室性搏动有规律地脱落室性搏动 如：如：2:1阻滞（阻滞（2个个P波，波，1个个QRS波）波）心房率心房率75bpm 心室率心室率42bpmIII房室传导阻滞房室传导阻滞 没有激动从心房传到心室没有激动从心房传到心室 心室率心室率37bpm 心房率心房率130bpm PR间期变化不
6、等间期变化不等III房室传导阻滞心电图房室传导阻滞心电图 房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞 标志：宽标志：宽QRS波波双束支阻滞双束支阻滞三束支阻滞三束支阻滞 完全性右束支阻滞合并完全性或不完全性左束支阻滞完全性右束支阻滞合并完全性或不完全性左束支阻滞 需经电生理检查确诊需经电生理检查确诊 缓慢性心律失常疾病简介缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏适应证起搏适应证 起搏疗法起搏疗法主要内容主要内容心动过缓的常见症状心动过缓的常见症状 脑供血不足:头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥
7、、癫痫样抽头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱等搐、精神错乱等 周身供血不足:疲乏、气短、活动耐量降低、疲乏、气短、活动耐量降低、心悸、胸闷等心悸、胸闷等心动过缓的诊断心动过缓的诊断 病史 体格检查 发现心律失常：12导联导联ECG；24-48小时动态心电图监测小时动态心电图监测(Holter)植入式植入式 Holter 辅助检查：活动平板试验,电生理检查,神经学检查，食道调搏等单靠心电图检查够吗？单靠心电图检查够吗？很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：普通心电图只能抓住很少的病例 对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行2448小时Holter检查 反复晕厥且原因不明
8、的患者，建议安装植入式Holter 必要时进行电生理检查植入式植入式HolterMedtronic CareLink Programmer Patient Activator and Reveal Plus ILRPatient Activator and Reveal Plus ILR心动过缓心动过缓的治疗方法的治疗方法 药物治疗 起搏器治疗 其它疗法药物治疗及其局限性药物治疗及其局限性 药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命 药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗 心动过缓不能完全通过药物治疗起搏器植入后的疗效起搏器植入后的疗效无起搏治疗起搏治疗正常人生存
9、率%寿命线种类寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!4040505060607070808090901001000 01年2年 缓慢性心律失常疾病简介缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏适应证起搏适应证 起搏疗法起搏疗法主要内容主要内容ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 20082008年心脏节律异常年心脏节律异常器械治疗指南器械治疗指南窦房结功能不全的永久起搏建议窦房结功能不全的永久起搏建议类别适应证 I 记录到记录到症状性症状性心动过缓的窦房结功能障碍者，包括经常出现导致
10、症状的心动过缓的窦房结功能障碍者，包括经常出现导致症状的窦性停搏。窦性停搏。有症状的变时性不佳者。有症状的变时性不佳者。由于某些疾病必须使用某类药物，而这些由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓药物又可引起窦性心动过缓并并产生产生症状症状者。者。IIa 窦房结功能障碍导致心率窦房结功能障碍导致心率40bpm，症状与心动过缓之间存在明确的证据，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓。但无论是否记录到心动过缓。有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。IIb 清醒状态下心率长
11、期清醒状态下心率长期 40bpm，但症状轻微。，但症状轻微。成人获得性房室传导阻滞的治疗建议类别适应证I任何阻滞任何阻滞部位的部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB，并发，并发有症状有症状的的心动过缓心动过缓（包括（包括 心力衰竭）或有继发于心力衰竭）或有继发于AVBAVB的室性心律失常。的室性心律失常。长期长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致 度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者。（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者。清醒清醒状态下任何阻滞部位的状态下任何阻滞部
12、位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB且无症状的患者，被且无症状的患者，被 记录到有记录到有3 3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm40bpm，或逸搏心律，或逸搏心律起搏点在房室结以下者。起搏点在房室结以下者。清醒状态清醒状态下任何阻滞部位的下任何阻滞部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB，无症状的心房颤动。，无症状的心房颤动。和心动过缓者有一个或更多至少和心动过缓者有一个或更多至少5 5秒的长间歇秒的长间歇。导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的III度度AVB和高度和高度AVB。心脏外科手术后没有可
13、能恢复的任何阻滞部位的心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的III度度AVB和高度和高度AVB。伴有心动过缓的症状伴有心动过缓的症状II度度AVB，无论分型或阻滞部位。，无论分型或阻滞部位。任何阻滞部位的无症状任何阻滞部位的无症状III度房室阻滞平均心室率度房室阻滞平均心室率40次次/分分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。无心肌缺血下运动时的无心肌缺血下运动时的I度或度或III度度AVB。成人获得性房室传导阻滞的治疗建议类别适应证IIa 成人无症状的持续性成人无症状的持续性III度度AVB，逸搏心率低于，逸搏心率低于40bpm不
14、伴有心脏增大。不伴有心脏增大。电生理检查发现在电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性束内或以下水平的无症状性II度度AVB。度或度或度度AVBAVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现 无症状的无症状的度度型型AVBAVB，且为窄，且为窄QRSQRS波者。但当波者。但当度度型型AVBAVB伴有宽伴有宽QRSQRS波者，波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为包括右束支阻滞，则适应证升级为类（见类（见2.1.32.1.3节，节，“慢性双分支阻慢性双分支阻滞滞”）IIb神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎神经肌肉病，如肌强直性肌营养
15、不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度缩患者，导致的任何程度AVBAVB（包括（包括度度AVBAVB）有或没有相关症状，不能）有或没有相关症状，不能确定确定AVBAVB会进一步进展者会进一步进展者某种药物或药物中毒导致的某种药物或药物中毒导致的AVBAVB，但停药后可改善者，但停药后可改善者慢性双分支阻滞的起搏建议慢性双分支阻滞的起搏建议类别适应证I 伴有高度伴有高度AVB或一过性或一过性III度。度。伴有伴有II II 型型AVB。伴有伴有交替出现交替出现的束支传导阻滞的束支传导阻滞IIa 虽虽未证实晕厥是由未证实晕厥是由AVB AVB 引起引起,但可排除其它原因（尤其是室
16、性心动过速）但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起。所引起。无症状患者，恰好于无症状患者，恰好于电生理检查电生理检查中发现中发现HV间期显著延长。间期显著延长。（100ms）恰好于恰好于电生理检查电生理检查中发现有调搏诱发的非生理性希氏束下阻滞。中发现有调搏诱发的非生理性希氏束下阻滞。IIb 神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的双分支阻滞或任何分支阻滞，有或没有相关症状者，导致的双分支阻滞或任何分支阻滞，有或没有相关症状心肌梗死急性期后的起搏建议心肌梗死急性期后的起搏建议类别适应证I S
17、TST段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的IIII度房室阻滞伴交替性束度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端的支阻滞，或希浦系统内或其远端的IIIIII度房室阻滞。度房室阻滞。房室结以下的一过性高房室结以下的一过性高IIII度或度或IIIIII度房室阻滞，伴有束支阻度房室阻滞，伴有束支阻滞。若阻滞部滞。若阻滞部位不明确应行电生理检查位不明确应行电生理检查 持续存在和有症状的持续存在和有症状的II或或III房室阻滞。房室阻滞。IIa无无IIb即使没有症状的房室结水平的持续即使没有症状的房室结水平的持续IIII度或度或IIIIII度房室阻滞度房
18、室阻滞颈动脉窦过敏综合征和神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征和神经心源性晕厥患者的起搏建议患者的起搏建议类别适应证I 反复发作的反复发作的晕厥晕厥，是由不经意的颈动脉压迫导致，并且可通过颈动脉窦按摩诱，是由不经意的颈动脉压迫导致，并且可通过颈动脉窦按摩诱发，伴随发，伴随超过三秒的心室停搏超过三秒的心室停搏。IIa 反复发作的无法解释的晕厥，不能肯定由不经意的颈动脉压迫导致，但可通过反复发作的无法解释的晕厥，不能肯定由不经意的颈动脉压迫导致，但可通过颈动脉窦按摩诱发，伴随颈动脉窦按摩诱发，伴随超过三秒超过三秒的心室停搏。的心室停搏。IIb 有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现
19、明显的有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现明显的心动过缓心动过缓 缓慢性心律失常疾病简介缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏适应证起搏适应证 起搏疗法起搏疗法主要内容主要内容早在两个世纪前，人们就已经认识到心脏激动形成和传导异常早在两个世纪前，人们就已经认识到心脏激动形成和传导异常可以引起症状，并且有可能是心血管性死亡的原因之一可以引起症状，并且有可能是心血管性死亡的原因之一 G.B.Morgagni.De sedibus,et causis morborum per anatomen indagatis libri
20、quinque.Venetis,typ.Remondiniana.Reprinted in English translation in Willius&Keys,Cardiac Classics,1941,pp.177-182 1761;1:70 Osler W.Slow pulse and syncopal attacks.Lancet 1897;1:623 到目前为止，心脏起搏是治疗因窦房结功能障（到目前为止，心脏起搏是治疗因窦房结功能障（SND）或房）或房室传导阻滞（室传导阻滞（AVB）引起的症状性心动过缓的唯一有效的方法）引起的症状性心动过缓的唯一有效的方法起搏治疗的历史起搏治疗的历
21、史起搏治疗的历史起搏治疗的历史 Arne Larsson Arne Larsson，出生于1915年5月。1958年，40岁左右患了III度房室传导阻滞，有严重的阿斯发作，当时意味着等死。他的妻子一心要拯救他的丈夫。她听说卡罗林卡医院实验室正在进行心脏起搏的动物实验，她坚信这种机器可以拯救他的丈夫。于是凭借她出色的说服能力说服了胸外科医生和工程师于1958年10月8日，在瑞典为他丈夫植入了世界上第一台植入式人工心脏起搏器。第一台起搏器只工作了3小时，随后换上第二台同样的起搏器。他一生共更换了22台起搏器和5套电极系统，一直活到2001年86岁才因为与心脏无关的恶性肿瘤去世。Arne Larss
22、on的动人故事的动人故事1958 1958 年年全球第一例永久植入型心脏起搏全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成器植入手术在瑞典完成1967 1967 年年按须型起搏器问世按须型起搏器问世 VVI/VVTVVI/VVT1977 1977 年年双腔技术标志着进入生理性起搏双腔技术标志着进入生理性起搏时代时代1978 1978 年年开发并应用可程控技术开发并应用可程控技术 1982 1982 年年频率适应性技术应用于临床频率适应性技术应用于临床1997 1997 年年自动化技术应用于临床自动化技术应用于临床 1998 1998 年年三腔技术应用于临床三腔技术应用于临床2003 2003
23、 年年起搏器起搏器全数字化技术全数字化技术开发成功开发成功起搏治疗的历史起搏治疗的历史起搏器获得的荣誉起搏器获得的荣誉1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖起搏治疗在全球的使用起搏治疗在全球的使用 全球共有全球共有三百多万三百多万患者已经接受心脏起搏治疗患者已经接受心脏起搏治疗 全球每年约有全球每年约有四十多万四十多万患者新植入起搏器患者新植入起搏器 在中国已经累计有在中国已经累计有十多万十多万的患者植入了起搏器的患者植入了起搏器 中国每年新植入起搏器患者超过中国每年新植入起搏器患者超过两万两万名名起搏治疗的安全性和有效性得到全球医生和患者的认可起搏治疗的安全性和有效性得到全球医生和患者的认可!起搏器的种类起搏器的种类单腔起搏器单腔起搏器双腔起搏器双腔起搏器单腔单腔ICD双腔双腔ICDCRT-D 缓慢性心律失常疾病简介缓慢性心律失常疾病简介 心动过缓的症状、诊断及治疗方法心动过缓的症状、诊断及治疗方法 起搏适应证起搏适应证 起搏疗法起搏疗法主要内容主要内容
